中国痴呆与认知障碍的诊治指南.docx

1、中国痴呆与认知障碍的诊治指南中国痴呆与认知障碍的诊治指南 中国痴呆与认知功能障碍诊治指南（一）-痴呆诊断流程 1. 证据分级： 级：有力的前瞻性、随机、对照的临床研究，人群具有代表性，结果评价明确可靠；或者基于以上资料的系统性综述。满足一下条件： a随机、盲法 b.主要观察指标明确 c纳入标准和排除标准明确 d脱失率低，不会造成结果的偏倚 e明确描述人群基线期的特征，而且基线期的特征在治疗组和对照组匹配。 级：前瞻性的、匹配的队列研究，人群具有代表性，结果评价明确可靠，符合以上级证据中的a-e点；或者一个随机、对照研究，人群具有代表性，但不符合a-e中的某一条件。 III级：其他对照研究（包括

2、描述明确的自然病程对照研究或自身对 照研究）人群具有代表性。 IV级：非对照研究，病例分析，个例报道，专家意见。 2. 推荐强度： A级（结果确定）：至少1个有说服力的级证据，或者至少两个结论一致的、有说服力的级证据 B级（结果很可能）：至少1个有说服力的级证据，或大量的III级证据 C级（结果可能）：至少2个有说服力的III级证据。 专家共识：不符合上述推荐标准，但与临床治疗紧密相关的研究结论 3.诊断思路 a.明确痴呆，排除意识障碍，谵妄，排除假性痴呆（抑郁等所致）以及短暂的意识混乱和智能下降（药物、毒物等导致）等后方可确立诊断。 b.痴呆类型（病因诊断）： 皮质性特征还是皮质下特征 有无

3、多发性缺血发作特征 有无运动障碍 有无明显情感障碍 有无脑积水 c.根据临床表现，日常能力受损情况，认知评估等确定痴呆的严重程度。常用临床痴呆评定量表（CDR）或总体衰退量表（GBS）做出严重程度的诊断。 补充： 进行性核上性麻痹-临床表现 多发生于5160岁男性，隐袭起病，逐渐加重，于发病后23年内出现下列症状。 1.精神症状：逐渐出现性格改变，记忆力减退，智能衰退，很少至严重痴呆。 2.核上性眼球运动障碍：主要表现为对称性眼球垂直运动障碍。最早为向下注视障碍，继则发生上视运动困难，最后不能水平运动，眼球同定于正中位，瞳孔多缩小，对光反射存在。辐辏反射障碍，呈玩偶眼现象。 3.锥体外系症状：

4、颈部肌张力障碍为本病重要症状。出现颈部过伸、仰脸、下颏突出的特殊姿势。头颈部和躯干肌肉明显强硬，四肢较轻，面部表情刻板，皱纹加深,步态不稳，平衡障碍，转身时容易向后方倒倾，但指鼻试验、跟膝胫试验多正常，一般不出现震颤。 4.假性球麻痹：表现为构音障碍，吞咽困难，下颌反射增强，腱反射增强，可出现病理反射。可有各种非恒定的小脑和锥体束症状和体征。血液、脑脊液和脑电图等检查无异 常。气脑造影和CT可见脑室轻度扩大 中国痴呆与认知功能障碍诊治指南（二）-痴呆分型及诊断标准 原发神经系统疾病导致的痴呆: 神经变性性痴呆（AD）、血管性痴呆、 感染性痴呆、正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘 痴呆病因分类

5、 神经系统以外疾病所致痴呆：系统性疾病所致痴呆（甲状腺功能低下、 维生素缺乏）和中毒性痴呆（酒精中毒、药物慢性中毒） 同时累及神经系统及其他脏器疾病导致的痴呆：艾滋病、梅毒、肝豆 状核变性 皮质性痴呆：AD、额颞叶变性 按病变部位分类 皮质下痴呆：锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆 皮质及皮质下混合性痴呆：多发性梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒 和代谢性脑病 其他痴呆：脑外伤后、硬膜下血肿痴呆 根据治疗效果 可治性痴呆（可逆性）：正常颅压脑积水、甲状腺功能低下、维生 素缺乏、炎症、感染、肿瘤、外伤、中毒、 代谢异常 不可治性痴呆（不可逆性）：绝大部分的神经变性及大部分的血管 性 老年前期

6、痴呆 国际上习惯按照发病年龄是否超过65岁 按照起病的年龄分类 老年期痴呆 我国有学者建议根据国情将老年人的年龄分界定为 60岁 按照病情的轻重分类：轻度、中度、重度 按照疾病的病程分类：临床前期（无症状）、临床无痴呆期、临床痴呆期 散发性者 遗传性者：遗传性AD、遗传性帕金森病伴痴呆、遗传性额 颞叶痴呆、CADASIL、亨廷顿病（HD） 按照疾病的遗传分类： 苍白球黑质变性（HSD）、肝豆状核变性、 线粒体脑病、遗传性共济失调、脑白质营 养不良、遗传性朊蛋白 简便临床分类： 伴有其他疾病的痴呆：HIV感染、诊断标准 1. 痴呆诊断标准： ICD-10：世界卫生组织的国际疾病分类第10版，标准

7、具有较好的稳定性，不同的国家、 不同诊断者间一致性较好 DSM-:痴呆诊断标准应用广泛，但尚缺乏对其稳定性的验证，然而研究发现与DSM-标 准类似的DSM-IIIR标准有很好的信度 记忆力减退、其他认知能力减退、认知衰退足以影响认知功能、排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状。 2.AD的诊断标准： NINCDS-ADRDA（语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会工作组）要求痴呆的诊断必 须由神经心理学检查证实，而DSM-R没有这一要求。 DSM-R（美国 精神疾病诊断与统计手册 修订版第版标准）要求记忆或认知损害影响 日常生活，NINCDS-ADRDA只作为一个支持标准，而非必须条件。 NIN

8、CDS-ADRDA从不同程度上规定了AD的诊断标准，包括 很可能AD、可能AD、确诊 AD,还列出了支持的诊断和排除的诊断。 包括以下 DSM-标准要求有神经系统症状及体征和实验室提示的脑血管病变证据 ICD-10标准要求有神经系统体征及病史、体检或检查提示的脑血管证据（卒中史或脑梗死证据），不要求影像学证据，要求认知损害的特征是“斑片状”的。 ADDTC标准要求有2次或以上的脑梗死证据，如果只有一次梗死，梗死和痴呆之间要有明确的时间关系，影像学证据要求有小脑以外的至少一处梗死。 NINDS-AIREN标准要求有脑血管病导致的神经系统体征及一定严重程度的影像学证据，另外要求痴呆发生在梗死后3月

9、内或认知功能突然恶化或波动性、阶梯式进展。 4.额颞叶痴呆、路易体痴呆（DLB）、帕金森病痴呆(PDD) 帕金森起病1年内出现痴呆诊断为DLB，1年后出现痴呆考虑PDD. 推荐 1.痴呆诊断推荐使用 DSM-标准或ICD-10标准B级推荐 2.AD诊断推荐 NINCDS-ADRDAB级推荐，为早期诊断及提高诊断的特异性，在有条件的医院可使用2007年修订的NINCDS-ADRDA诊断标准 3.VaD诊断 临床推荐ADDTC可能的VaD标准，以提高敏感度 研究中推荐使用NINDS-AIREN，以保证特异性。B级推荐 4.FTD诊断（额颞叶痴呆） Neary等于1998年制定的诊断标准B级推荐 2

10、001年国际额颞叶痴呆和pick病工作组标准可在临床工作中使用，但尚缺乏对该标准的诊断敏感度和特异度的证据。专家共识 5.DLB（路易体痴呆） 2005年国际路易体痴呆工作组标准（B级推荐） 6.PDD（帕金森病痴呆） 推荐使用2007年国际运动障碍学会PDD诊断标准。专家共识。 中国痴呆与认知功能障碍诊治指南（三）-神经心理评估量表选择 认知障碍和痴呆的神经心理学表现：认知功能障碍、社会和日常能力减退、精神行为症状 一、认知功能评估 （一） 总体认知评估： 推荐MMSE用于痴呆的筛查A级推荐 推荐DRS 用于额叶-皮质下型痴呆的评定和随访B级推荐 推荐ADAS-cog用于AD和VaD药物的疗

11、效评价B级推荐 （二）记忆力评估的量表选择： 记忆分为 工作记忆：对信息进行暂时性加工储存 情景记忆：有关生活情景的实况记忆 语义记忆：对词语意义和一般知识的意义 内隐记忆：不需要有意识记而获得的技术、操作等。 情景记忆：记忆评估主要集中于情景记忆，要通过学习和延迟回忆，如Rey听觉词语学习测验、California词语学习测验、WHO-UCLA词语学习测验、韦氏记忆量表逻辑记忆分测验。检查内容包括瞬时记忆、短时延迟回忆、长时延迟回忆、长时延迟再认等，不同指标联合能够反映记忆的编码、存储和提取3个基本过程。 Rey听觉词语学习测验-痴呆与抑郁 Mattis痴呆评定量表的记忆因子联合淡漠量表-A

12、D和帕金森病痴呆 韦氏记忆量表逻辑记忆分测验-AD和VaD 韦氏记忆量表逻辑记忆分测验和图形拼凑分测验-AD和路易体痴呆 语义记忆：语义性痴呆患者在病程最初的数年内以语义记忆障碍为突出表现，所以还应当重视对语义记忆的评估（评估词、物、概念、图片、动作的意义）。AD患者存在语义记忆障碍，但晚于情景记忆。 推荐：记忆力评估是痴呆诊断和鉴别诊断的重要环节，尽可能对所有患者进行记忆力评估A级推荐 记忆力评估应包括情景记忆和语义记忆B级推荐 （三）执行功能评估的量表选择 执行功能指有效地启动并完成有目的的活动的能力，是一复杂的过程，涉及计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断，其核心成分包括抽象思维、工

13、作记忆、定势转移、反应抑制等。 侧重执行功能不同环节的测验： （1）抽象概括能力：韦氏成人智力量表相似性亚测验、图片完成亚测验； （2）精神灵活性：语音词语流畅性测验、语义词语流畅性测验、口语词语联想测验、Mattis痴呆量表的始动-保持分测验； （3）信息处理速度：连线测验A、数字符号测验、Stroop测验A部分、数字排序测验、字母或图形删除测验等； （4）判断力：韦氏成人智力量表领悟亚测验； （5）推理和转换能力：威斯康星卡片分类测验、连线测验B、加利福尼亚卡片分类 测验、数字-符号匹配； （6）对干扰的抑制能力：Stroop测验C部分； （7）解决问题的能力：Rey复杂图、伦敦塔测验和迷

14、宫测验等。 执行功能是鉴别皮质性痴呆和皮质下性痴呆的重要指标，尽可能对所有痴呆患者进行执行功能评估。（专家共识） 对皮质下性痴呆的认知评估应包括执行功能检查。（C级推荐） （四）语言评估的量表选择 AD患者以情景记忆障碍为突出表现，但也存在语言障碍。早期患者出现寻找合适词语困难、言语空洞无物、理解能力轻度受损，出现书写障碍。随病情进展，阅读和书写能力进一步减退。至重度，患者出现刻板语言，最后发展为缄默。 VaD患者由于梗死部位不同，可以导致各种类型的失语，影像学可见相应的病灶。 进行性非流利性失语主要累及额叶和上颞叶，临床类似Broca失语，患者语言表达障碍，流利性减退，主要以实词为主，缺乏语

15、法，；理解力相对保留。 语义性痴呆主要累及颞叶结构，尤其颞极，表现为语义记忆障碍，患者命名严重不能，语言空洞、缺乏实词，出现赘语。 失语常用检查方法包括波士顿命名测验、词语流畅性测验，更详细的测验包括Token测验、北京医科大学第一医院汉语成套测验（ABC）和北京医院汉语失语症检查法等。此外，MMSE、ADAS-cog、韦氏智力量表中均可选用相关分测验作为测查语言的工具。 其中ABC涵盖语言表达、理解、复述、命名、阅读、和书写等6项功能，可对失语进行系统的评价，根据表现可以确定失语类型，有助于医师进行定位和定性诊断。 推荐 语言障碍是痴呆认知症状的主要表现之一，尽可能对所有痴呆患者进行语言功能

16、评估。（专家共识） 对语义性痴呆和进行性非流利性失语的患者应进行语言评定。（C级推荐） （五）运用评估的量表选择 失用症，在无理解困难、无运动障碍的情况下，患者不能准确执行其所了解的有目的的动作。 观念性失用：常由双侧大脑半球受累引起的，对复杂精细动作失去正确概念，导致患者不能把一组复杂精细动作按逻辑次序分解组合，使得各个动作前后次序混乱，目的错误，无法正确完成整套动作。 观念运动性失用：多位于优势半球顶叶：在自然状态下，患者可以完成相关动作，可以口述相关过程，但不能按指令去完成这类动作。向患者发出指令命其张口，患者不能完成动作，但给他苹果则自然会去咬 肢体运动性失用：病变多位于双侧或对侧皮质

17、运动区，主要表现为肢体，通常为上肢远端，失去执行精细熟练动作的能力，自动发作、执行口令及模仿均受影响。如患者不能弹琴、书写和编织 结构性使失用：病变多位于非优势半球顶叶或顶枕联合区。对空间分析和对动作概念化的障碍。 穿衣失用：病变位于非优势侧顶叶，丧失了习惯而熟悉的穿衣操作能力。 运用功能的检查方法：让患者做一些动作或模仿一些动作，或者使用一些道具来完成某些操作和指令。如阿尔茨海默病评估量表认知部分中完场指令、结构性练习和意向性练习测验，韦氏智力量表的积木分测验，汉语失语成套测验中的听指令执行等分测验。 推荐 失用是痴呆的常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行运用功能的评估（专家共识）。 对皮质基

18、底节变性患者应进行运用功能的评定（C级推荐）。 （六）视空间和结构能力评估的量表选择 视空间结构技能的测验包括2大类：一为图形的临摹或自画，一种为三维图案的拼接。 视空间结构技能的常用测验：临摹交叉五边形或立方体、画钟测验、Rey-Osterreith复杂图形测验。韦氏成人智力量表（WAIS）积木测验和重叠图形测验等。 视空间结构功能是痴呆的常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行该功能的评估（C级推荐）。 额颞叶痴呆<AD<路易体，临摹交叉五边形可区别路易体痴呆和AD患者。 二、精神和行为症状评估的量表选择 精神行为症状指痴呆患者出现的紊乱的知觉、思维 对日常能力的评估应当使用标准的量

19、表，并定期复查（6个月），以了解病情的进展及 评价干预效果。（专家共识）。 中国痴呆与认知功能障碍诊治指南（四） 辅助检查及其选择 一、 体液检测 1.血液及尿液检查 全血细胞计数、红细胞沉降率-恶性贫血 血电解质、血钙-电解质紊乱 血糖-低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒 血肝肾功-肝性脑病、尿毒症 甲状腺素水平-甲状腺功能低下、桥本脑病 维生素B12-代谢性脑病 梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体-感染性脑病 血清学生化标志物一直是痴呆与认知障碍的研究热点，如AD的常见血清学生化标志物包括淀粉样蛋白（A蛋白，A自身抗体，血小板淀粉样前体蛋白亚型） 2.脑脊液检查 当怀疑痴呆的病因为中枢神经系统

20、炎症、血管炎或脱髓鞘疾病等所致时，推荐进行脑脊液常规检查，包括脑脊液压力、细胞计数、糖定量、蛋白定量和（或）蛋白电泳检查。 对拟诊AD患者推荐进行CSF T-tau（总tau蛋白）,P-tau（磷酸化tau蛋白）,和A42降低（淀粉样蛋白）检测B级推荐 对快速进展性痴呆推荐进行CSF14-3-3蛋白检测 二、.影像学检查 A 头CT: AD:脑萎缩，分为脑灰质及脑白质萎缩，前者表现为脑回变窄，脑沟增宽，后者表现侧脑室扩大，脑室角变钝。萎缩主要表现在颞叶、脑白质及脑灰质。 CT难以准确显示海马结构，诊断痴呆的特异性并不高，临床主要用于疑似痴呆的筛查 B 头MRI: AD患者早期特异性标志：海马萎

21、缩。 血管性痴呆：影像学改变包括脑血管病变及相关的脑萎缩。根据血管性痴呆的NINDS-AIREN诊断标准，通过影像学特点诊断Vad可靠性为40%-60%。 推荐 对疑似痴呆患者尽可能进行结构影像检查。应用MRI（T1、T2、FLAIR）检查能增加诊断及鉴别诊断的特异性，对痴呆疾病随访检查有助于诊断疾病预后及药物疗效（A级推荐） 功能性MRI,磁共振光谱学目前尚不推荐用于痴呆常规诊断检查，但对诊断及鉴别有参考价值B级推荐 C.PET和SPECT 正电子发射断层显像（PET）：可用于检测痴呆患者脑血流、葡萄糖代谢改变，及多巴胺转运蛋白、5-HT受体、乙酰胆碱酯酶、-淀粉样蛋白等在脑以突触前膜多巴胺

22、转运蛋白配体123I-FP-CIT为示踪剂的SPECT脑显像 （FP-CIT SPECT），可显示黑质纹状体系统多巴胺转运蛋白活性，FP-CIT SPECT对诊断DLB的敏感性是88%，特异性100%。 推荐 PET、SPECT检查均有助于痴呆的诊断和鉴别诊断B级推荐 对痴呆患者不常规进行PET、SPECT。专家共识 对经仔细的临床评估和结构影像学检查后，仍难以明确诊断的痴呆病例，此时进 行PET检查则可有助于诊断。B级推荐 D超声 鉴别AD和VaD不推荐用经颅多普勒超声检查。 三、电生理检查 1.脑电图（EEG）检查：对痴呆有一定的诊断价值 AD患者90%可出有脑电图异常，表现为a节律减慢、

23、不规则、消失或波幅下降。可出现广泛性波，期间混有波活动。 CJD周期性尖波复合波特征性改变，其诊断的敏感度和特异性66%和74%。 EEG作为常规认知功能损害个体的初筛评价方法的证据不足（级证据）。 定量脑电图（QEEG）诊断AD的敏感性及特异度高（72%-98%和81%-100%）。 定量脑电图和常规EEG的比较研究发现，定量EEG诊断痴呆的敏感度较高，尤其是在痴呆早期和轻度认知功能障碍阶段。 2.诱发电位（evoked potential,EP）和事件相关电位 在痴呆的诊断中的应用很不成熟，但是作为检测认知功能较为敏感的方法，设计 严谨的ERP研究可能通过鉴别认知功能的不同部分从而帮助不同

24、病因痴呆的鉴别诊断；另外，ERP还可用于痴呆治疗的药效评估。 AD患者P300潜伏期延长和波幅降低，但是P300异常还见于其他患者如精神分裂症、抑郁症等 ，P300的临床意义还有赖于更敏感的检测程序。 MCI患者也出现P300延长，而且对于演变AD有一定的预测作用，但尚需进一步研究证实。 AD患者可能出现N400潜伏期延长和波幅下降，P600缺失或降低。 推荐 EEG对于鉴别正常老化和痴呆有较好的辅助诊断价值，其中定量EEG对于鉴别不同种类的痴呆有一定帮助B级推荐 对于疑诊CJD患者，应进行EEG检查B级推荐 事件相关电位P300和N400等对有痴呆家族史的无症状人群不需要常规进行APOE和S

25、ORL1基因型检测B级推荐 ApoE4基因型检测可用于MCI/CIND患者的危险分层，预测其向AD转化的风险，并可应用于临床研究中的疗效分析。B级推荐 基因诊断应在专业的、有资质的检测机构进行，以确保检测的准确性。专家共识 五、其他检测 1.组织活检：肝活检对Wilson病，皮肤、肌肉活检对CADASIL,Lafora小体疾病和线粒体细胞病；CJD患者扁桃体活检检测朊蛋白。 Lafora病是一种比较少见的遗传性代谢疾病。患者体内多种组织细胞中含有多聚糖包涵体，即Lafora小体(Lafora body)，是本病的主要病理性标志。 1.病因：Lafora痫是一种常染色体隐性遗传病，在近亲结婚者的

26、后代中发病率较高。主要是糖原代谢异常，多聚糖在大脑皮质、肝实质、横纹肌和黏膜组织内沉积，称为Lafora小体。 2.临床表现：发病年龄在619岁。以全面性强直-阵挛发作起病，约50%的患者伴有发作性视觉异常，如幻视、暗点和其他视觉症状。随着病情进展，逐渐出现严重的肌阵挛发作，容易被闪光、喧闹、接触等情况诱发，并伴有严重的认知功能障碍。 3.诊断：疾病早期脑电图背景活动异常，有散在单个棘慢波综合和多棘慢波综合，闪光刺激常有阳性反应。病后数月脑电图迅速变化，背景活动变慢，棘慢波综合和多棘慢波综合增多，正常的睡眠周期消失。根据临床表现和脑电图变化可以考虑本病，但确诊需要在组织额颞叶萎缩及组织病理证实

27、有pick小体及Pick细胞。 3.嗅觉粘膜Tau病理与AD和轻度认知功能障碍患者具有高度相关性 推荐 1. 对于临床上罕见的痴呆类型，无法用非创伤性技术手段明确诊断时可以采用病 理活检专家共识 2. 出现痴呆或认知功能损害，可选择嗅觉黏膜作为活检部位专家共识 中国痴呆与认知障碍诊治指南（五） 痴呆治疗 （一）胆碱酯酶抑制剂 1. 阿尔茨海默症（AD）：胆碱酯酶抑制剂增加突触间隙乙酰胆碱含量，改善痴呆认知 功能最主要的作用机制，也是现今治疗轻、中度AD一线治疗药物。 多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏治疗轻-中度AD患者，改善认知功能、总体印象和日常生活能力疗效确切，早期精神行为异常治疗有效（级证据

28、） 多奈哌齐、卡巴拉汀对中-重度AD也有一定治疗效果（级证据） 卡巴拉汀在改善轻-中度AD精神症状效果较多奈哌齐，而多奈哌齐耐受性较卡巴拉汀好。另一项荟萃分析结果也证实多奈哌齐在副反应方面较卡巴拉汀少。 2. 血管性痴呆： 多奈哌齐可用于治疗轻-中度VaD患者。 多奈哌齐可改善CADASIL执行功能（级证据），可改善Binswanger型皮质下血管性痴呆患者的认知功能（级证据）。 3. 帕金森病痴呆和路易体痴呆 多奈哌齐、卡巴拉汀及加兰他敏可改善DLB、PDD的认知功能，且能减轻淡漠、焦虑、幻觉、妄想及行为紊乱伴发精神症状（级证据、级证据）。 4. 其他痴呆 胆碱酯酶抑制剂治疗额颞叶痴呆无效（

29、级证据），甚至有研究提示部分FTD患者服用胆碱酯酶抑制剂后可能加重原有的精神行为症状。 其他类型痴呆：CJD、梅毒晚期麻痹性痴呆、人类免疫缺陷性痴呆等，或因感染病毒、细菌后引发的痴呆以及亨廷顿性痴呆、正常颅压脑积水和其他因缺乏维生素B1、烟酸、维生素B12、叶酸的代谢性疾病并发痴呆（即特定疾病的痴呆）。这些痴呆中，尚无胆碱酯酶抑制剂治疗报道。 5. 用法及注意事项 多奈哌齐：选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂，起始量5mg,1次/天，服用4周后增至10mg，1次/天，睡前服用。如果患者有睡眠障碍，可改为早餐前服用。 卡巴拉汀：乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶双向抑制剂，起始量1.5mg，2次/天；如服用至少4

30、周后对此剂量耐受良好，可增至3mg,2次/天；如服用至少4周后对此剂量耐受良好，可增至4.5mg，2次/天 加兰他敏：乙酰胆碱酯酶抑制剂，并可使前烟碱受体发生变构，起始剂量5mg，2次/d,1周后可改为10mg，2次/天，餐后服用。 AD患者使用多奈哌齐治疗无效或不能耐受副作用停药的患者，换用卡巴拉汀继续治疗，约56.2%患者仍可获得较好的疗效。 胆碱酯酶抑制剂治疗痴呆较为安全，仅少数患者在服用过程中，可能出现恶心、食欲下降等胃肠道反应。需要指出的是，倘若治疗过程中出现副作用（恶心、呕吐、腹痛或食欲减退等）或体重下降应将每日剂量减至患者能耐受的剂量为止。 （二）兴奋性氨基酸受体拮抗剂 美金刚是

31、一个对轻、中、重度AD疗效确切的药物，可有效改善患者的认知能力、全面能力、日常生活能力（级证据） 美金刚可用于轻度到中度之间的VaD患者，对改善患者认知功能和精神行为效果较好，但对临床全面能力提高效果不明显。 美金刚也被应用于DLB患者，但目前文献报道较少。有文献报道约2/3的DLB患者能耐受美金刚的治疗，并可改善临床症状，但少数患者可能加重激惹、妄想和视幻觉等精神症状。 美金刚治疗PDD患者疗效、安全性较好，可选择性提高患者的记忆力、执行功能、日常生活能力、情绪障碍和运动功能以及全面功能。 用法及注意事项： 美金刚每日最大剂量20mg，为减少副作用发生，起始剂量5mg，1次/天，晨服；第2周

32、加至5mg，2次/天，第3周早10mg，下午服5mg；第4周开始服用推荐的维持剂量每次10mg，2次/天。可空腹服用，也可随食物服用。美金刚治疗痴呆安全，偶有幻觉、意识混沌、头痛、头晕和疲倦，以及焦虑、肌张力增高、呕吐、膀胱炎和性欲增加。 （三）中药干预 银杏叶提取物（EGb761）是否防治AD尚无定论。 鼠尾草提取物（sage）可改善轻、中度AD认知功能，并能一定程度上缓解患者激越症状级证据。此外，新近有研究提示一种含有何首乌磷脂前体、维生素B6、维生素C和叶酸等成分保健食品对改善轻度AD患者记忆，尤其是单词延迟回忆和全面功能有效。 （四）脑代谢赋活剂 奥拉西坦、茴拉西坦 （五）影响自由基代谢的药物 自由基对膜的脂质氧化作用以及对蛋白、DNA的氧化作用，可导致细胞衰老死亡 维生素E在数量上是大脑最主要的亲脂抗氧化剂，先前曾有研究中认维生素E可以有效地抑制脑脊液脂蛋白和大脑脂质的氧化，延迟AD患者的进程。AD和VaD患者血浆存在维生素E含量低。但随后研究则认为没有充足的证据来说明维生素E治疗AD有效。 有部分前瞻性研究显示雌激素加孕激素在绝经后的妇女，随访4年发现有增