医院评审情况记录.docx

1、医院评审情况记录“二甲”复审现场评审情况参考资料医疗一组：（共性） 1、各种会议记录本，讨论记录本，质控会记录本等均要如实记录，怎么做的就要怎么写，把所做之事、所开之会如实记录因为专家会针对记录本的细节质询科主任及医生。 2、对于外伤的病人，无论是门诊病历还是住院病历，不能只写“生命体征平稳”，这样概述，一定要把四大生命体征的具体数据写在病历本里。 3、每一个科室（无论临床科室还是医技科室）检查完成之后，专家对科主任的访谈是必做的！主任应对本科室的质控指标，运行数据，出入院病人数、主要病种，医院规定本科室的药占比，抗菌药物使用率，DDD值，要有所了解，如果超出医院指标，科主任一定要分析，要开质

2、控会行根因分析，整改措施。 4、专家下到临床科室会随时抽查科里病历，然后叫该份病历的主管医师，上级医师，责任护士，护士长到位，针对病历内容延伸扩展问题详细询问，询问内容大概如下： ( 1)请该病人主管医师背诵病历，病历包括介绍病史，治疗方案，治疗效果等等。 (2)科室内不同专业组的工作情况。 (3)诊断该疾病的诊断依据是什么？鉴别诊断如何进行？ (4)病人的外出情况，特殊情况，拒绝治疗情况，知情同意情况医生是否如实记录在病历中。 (5)患者外出情况，医护人员是否知晓，如何执行？ “请假条”无效，迫不得已情况下可以要求病人写“承诺书”，正常情况下患者是坚决不允许私自外出的。 (6)科里抗生素使用

3、情况，质控会情况，有没有对科室的质控指标及不合理情况做PDCA的整改，尤其是科室的抗生素使用情况和指标，超标的分析和整改 (7)查看会诊单及追问会诊制度。 (8)首次病程中，诊疗计划中的主要用药名称要列出来。 (9)转科记录中的转入记录最好单页填写(10)科室里的临床路径执行情况？请统计去年和今年的入径率，变异情况，对变异情况根因分析。 (11)科室多耐病人怎么管理？哪些科室帮我们处理？上半年有几例多耐？去年有几例多耐？ (12)一个病房住有不同专业组的病人（如病房里既有COPD又有心血管病）时，医护人员要注意哪些事情。 (13)科室内去年和今年发生了几起不良事件？原因分析？整改？效果？ (1

4、4)科主任要知晓科室内患者的构成比例？有去年和今年的构成比例数据：最好每个月都有？都要有数据支撑。 (15)科室的死亡率！死亡病例讨论情况？死因分析，改进措施！拿死亡讨论本检查。 (16)重点查长期使用抗生素的患者的抗生素使用依据，一定 要依据充分，专家会刨根问底，一定要重视。 (17)特殊级抗生素的使用程序？本院有哪些？、 (18)抗菌药物使用的送检率是多少？没达标的原因是什么？ (19)家属签字的知情同意书一定要有授权委托馥（授权委托书可在我院住院医生工作站里查找）。 (20)所有知情同意书一定要有“医生签名和医生签名时间”“患者签名和患者签名时间”而且医生签名时间要在患者签名时间之前（目

5、的是表示先告知，后同意） (21)请问科里死亡讨论都有哪些医师参加？死亡讨论要明确什么？讨论措施有没有实施？ (22)科室临床路径管理怎么样？临床路径的成效？入径和未入径的平均住院日有何变化？缩短了几天？为病人节省了多少费用？最好做一个数据统计予以分析。质控月报中一定要有出入径率及出径率，能够从信息系统中直接提取数据。临床路径应根据卫生部规定，由医院统一制定，科室执行。临床路径及单病种各科室均需要网报。怎样区分临床路径、单病种。 (23)排班表如何？上班制度如何？ (24)常见病、多发病的培训，考核资料。 (25)病人突发意外情况，如呼吸心跳停止，请问如何救治？ (26)护士长请问，你们科深静

6、脉血栓的预防是怎么做的？如何与医生沟通？如何配合医生？预防深静脉血栓医生需要做什么？ (2 7)请问实际治疗效果和家属期望效果有差距时，如何与其交流？ (28)年轻医生在院内轮训的情况，请年轻医生作答。 (29)科室奖金分配制度。 (30)科室床位使用率是多少。 5、科主任对科室管理的意识要加强，对科室各项质控指标的统计数据的理解和质量管理工具的分析很重要，发现问题及质控数据超标一定要分析，整改，开质控会，效果评价要有持续改进思维。6、就病历访该医生时，医生要用临床思维用本专业医学术语回答，最好用教科书或诊疗指南的原话回答。医疗组一组（各科室访谈及检查） 检验科 l、检验科分工？ 2、检验科授

7、权？授权依据？授权是否经过医疗质量管理委员会？授权会的会议记录拿出来。 3、授权的考核怎么做？PCR和微生物是否持证上岗。 4、传染病患者的标志与正常标志在检验时，送检是如何区分？需要注意什么？输血科1、储血量多少？根据什么储血？存配比的依据？年总用血量多少？2、血袋回收登记本？ 3、感染性疾病血袋如何处理？4、艾滋病血袋送过来和其他正常血袋有区分吗？ 5、输血的年计划、月计划、周计划制作依据？紧急用血、特殊用血、常规用血如何保障？每年有多少紧急输血？科室用血统计？科室用血分析？科室用血配额？超额的分析与整改 6、马上要过期的血有什么处理机制？过期血液的处理制度？血液报废是否报医务科及财务科审

8、核。 7、输血科下科室查输血病历的原始资料？输血质控。8、 去年的输血质量管理的总结，总结中的输血问题及产生的原因要做PDCA? 9、晚上输血科几个人当班？双鉴如何做？晚上及节假日怎样发血？ 1 0、大量供血，缺血怎么办？坚持什么原则？_（背诵） 11、对于两个病人，一个是危重患者，一个是无偿献血的人，而血库只有一个人的储血量？此时输血科以什么原则配血，制度有吗？ 1 2、输血科临床培训的资料？ 呼吸内科 1、缺铁性贫血，诊断依据是什么？鉴别诊断是什么？该缺铁贫患者如何与失血性贫血鉴别？ 2、该病人多次外出，医生的病历里为何没有记载？护理记录示病人多次外出，主管医生为何不知？你们医护之间如何沟

9、通的？病人写请假条外出，你认为有用吗？护士你有权利允许病人外出吗？医生你有杈利允许病人外出吗？患者外出，医生有做评估吗？经劝无效，病人外出怎么处理（写承诺书）3、COPD的诊断标准是什么？这个病人的诊断依据是什么？4、COPD诊疗指南科室有吗，科室有学习吗？请按指南背诵COPD诊断标准。5、这个病人是联合使用抗生素，请背诵联合使用抗生索的用药指征？（按抗菌药物使用原则背诵） 6、科室抗菌药物使用率多少？DDD多少？医院规定和科室实际都是多少？超标原因有没有分析过？科主任做了哪些监管？7、科室疾病谱是否做过分析？ 8、贵科联合使用抗菌药物占抗菌药物使用比例的多少？ 9、DDD值是如何计算的，科主

10、任是否每天计算科里的DDD 1 0、抗菌药物使用疗程原则上是多少天？ 1 1、医务科下科室督查的整改单拿出来。 神经内科与消化内科 1、神内病人的主要病种是什么？占多少比例？死亡率？ 2、神内与ICU病人是如何分类收治的。 3、病历示一个“腹水”病人，提问如下： (1)这个消化科病人使用抗生素的指征是什么？ ( 2)为何使用了十几天抗生素没有停？医生答：患者症状在减轻，腹水在减少 (3)你如何确定患者腹水减少，是你抗菌药物的效果？为何不是利尿剂的因素？为何不是因营养改善而减少？做为上级医师，科主任你如何看待十几天连用抗生素的情况？ (4)从依据上来看，你连用十几天抗生素，有何依据。 (5)使用

11、限制级抗生素的依据是什么？为何不用非限制级抗生素（基药）( 6)本院特殊级抗菌药物有哪些？(7)拒绝“腹穿”的拒绝治疗为何在病程里没有体现？内一科：1.对科室PDCA案例进行点评，临床针对单个问题解决。2.科室未对临床路径为什么未入径、平均天数、平均费用的分析。3.问医生诊疗指南及操作规范4.问医生核心制度有多少条？要回答60%以上；十大安全目标的内容。5.问医生危急值处理流程，肌酐的危急值是多少？有修订过吗？科室有无组织人员学习？脑出血及血气PH的危急值各是多少？6.问医生血培养结果的时限有无规定？检验科是否主动联系？7.问医生输血审核及汇报制度，输全血是否需要汇报？输血反应例数？8.诊疗指

12、南的来源、有无修改、医院是否下文？9.高风险授权的项目与三基操作相同10.不是本人签字的病历里无授权委托书内二科：1.抽查2份超过5天的在档病历，危急值电脑有无显示、报警？内分泌的危急值有哪些？检验科会电话通知吗？血糖、心电图的危急值有哪些？2.心梗的单病种平均住院1.8天，费用2800元，有无单病种的分析。3.深静脉血栓评估高危，但医嘱无预防措施。4.心内科做的心电图无报告，医院有无授权。5.查看科室合理用药情况，急性脑梗为何使用奥美拉唑？6.查科室质量控制资料，要重点针对运行情况、病人数、平均住院日、中心工作（临床路径、抗生素等）、核心制度、纠纷与不良事件等进行分析。7.输血反应的例数登记

13、情况，并核对病案首页的填写。急诊科1.科室组织体系架构，人员资质、排班表，根据排班表查固定人数，急诊医生培训证明。2.急诊预检分诊怎样排班？有多少预检分诊人员，人员有无培训？急诊预检分诊的交接班制度，查急诊预检分诊登记本，看分诊制度执行落实情况；查看收住院病人情况，查看入科及出科时间，查看急诊入院交接登记情况，查看急诊重点病种处理情况。3、发热病人登记本？4、现场查看医生接诊？现场访该患者？5、急诊病历书写是否及时。6、随机叫一个人操作呼吸机。7、病人多到看不完怎么办？8、现场查看白、晚班交班登记本，抢救记录本。9、急诊抢救室的设备是否完好？是否处于备用状态？抢救急救呼吸气囊的使用；除颤仪时间

14、与科室时间是否吻合；抽考医生对除颤仪的操作、呼吸机的操作；问医生急诊设备怎样维护，是否有排班；设备科对急诊设备怎样管理。急诊建设指南对急救设备有什么要求；抢救室与监护室要分开。10、抢救车药品有无标示？ 八大重点急诊病种登记本及质控情况；急诊危急值的处理。11、问医生应急救援预案；食物中毒的紧急预案是否进行演练，医院有无下文。产儿科在病房抢救与急诊的对接？ 医疗二组：（各科室访谈及检查）放射科1、防护服是否有标识。查看登记本（防护服档案）及监管记录。科室维护记录、标准。 2、查看放射诊疗许可证 3、 放射医师考核，放射防漏应急演练，谁组织，什么时候组织，有无总结，存在哪些问题。4、看材料，重点

15、病例与随访；5、看质控记录，阳性率分析，分析要在质控中讨论（记录）6、科室不良事件分类与分析7、看科室人员档案，健康档案8、看抢救药品与登记本，要求有监管记录。9、查有无过期药品，问效期管理，抢救药品使用及补充流程：10、考核呼吸气囊的安装与使用。11、放射科危急值，查登记与报告。 CT室 1、查资质、服务功能及2 4小时*7服务，患者身份识别。 2、现场应急演练，联系对接科室电话，2分钟急诊科医师到，问职称、资质，考核除颤仪使用与操作。查看除颤仪时间，看有无核查。现场电话调拨急救设备，1 0分钟后设备科推呼吸机到，核对呼吸机时间是否调整。 3、问多学科诊疗、危急值，抽问危急值项目，报告流程，

16、看危急值登记本、科室危急值分析。4、现场提问科主任：科室成员架构、人员资质，检查资格证（大型设备上岗证）及排班情况，在非正常上班时间危重急症病人如何保证报告。5、设备检查、运行情况（在CT检查间外有紧急按钮），仪器设备检查维护记录，放射安全维护记录。检查放射安全防护设备保存情况（是否有专门铅衣架，铅衣是否被折叠）。6、科室质量安全分析会，组织架构，医院对科室质控指标要求，科室质控数据来源等。是否就申请单、质量指标与临床科室沟通。7、科室业务学习情况。B超室1、查人员资质，有关大型设备上岗证，人员周转问题。2、问传染病人管理 3、问科室质量指标，查阳性率统计分析，问与临床科室沟通做法，问申请单质

17、控情况，监管部门是否做好督导。（一）、询问科主任科室成员架构、人员资质，检查资格证（大型设备上岗证）及排班情况，在非正常上班时间危重急症病人如何保证报告。4、抽问危急值项目，报告流程，登记情况。5、抢救设备是否处于待命状态，如氧气袋应充好氧气备用，设备检查及运行记录。抢救药品是否有目录，统一存放。6、是否与临床有联席会议。 手术室 1、问主任：全年手术量，急诊手术量，重大手术量；当日手术量，正在开展多少台。 2、 查看手术病历，看告知、患者授权委托书、术前小结、术前讨论、手术风险评估，查麻醉术前访视记录。 3、 问可能出现的并发症，问手术等级，核对手术医师分级授权情况， 核查手术通知单，查术前

18、检查报告单及签字情况，查问手术风险和手术方式替代预案，问术中医嘱开具（如输血）。 4、观摩手术安全核查唱读，查有无遗漏。查手术标示。查看术前交接记录，问术后交接流程，查术前用药执行情况，问四级手术是否上报，查术前诊断是否明确。看会诊记录及质量。看深静脉血栓风险评估。 5、问应急演练情况，消防栓（长度）、灭火器（多大空间或面积）的使用。 6、查看苏醒室管理 7、随机抽阅一周的手术通知单。现场提问各种麻醉并发症预防与处理，深静脉血栓评价，四级手术或重大手术麻醉科有无讨论。 8、问护士长问冰冻切片运送流程，质控。 9、查麻醉医师资质与授权管理，有无及时更新。 10、查手术医师分级及手术分级。 外科系

19、列 1、查看危急值登记与报告，查问危急值及报告时限，该科有哪些危急值数据，内镜检查危急值有哪些？病理有哪些危急值 2、问一类手术切口抗菌药物使用情况，抗菌药物使用合格率，看监管记录。一类切口抗菌药物使用率目标值 3、看病历，抗菌药物使用情况，三级查房情况，询问康复与健康教育情况，看抗菌药物管理资料。 4、问临床路径开展情况，变异情况，出入径管理与分析；看危急值病程处理记录。 5、患者访谈与满意度调查 6、查输血培训、制度与授权 ，问外科输血指征 7、手术病历质控、急诊手术质控与监管8、查看麻醉知情同意书9、查看诊疗计划是否突出专科诊疗计划10、科主任介绍科室情况。科室人员架构，分几个诊疗组，晚

20、上急诊手术如何安排，检查科室排班表。11、抽查两份术后病历（住院时间最长、手术级别最高）：上级医师是否审核诊疗方案（首次病程记录诊疗计划需主治或以上级别医师审核签名，择期手术术前病程记录上级医师是否提出诊疗意见及签名）；术前风险评估，体现在术前小结、术前讨论等文书上，是否有相关替代方案；手术记录与麻醉记录相关数据要一致。12、抗生素管理，医嘱上如何开具限制级药品，现场演示。13、非计划再次手术制度与流程，抽问科室医师。夜间或急诊再次手术流程，二线班到位时限。14、输血管理制度、流程，抽问医师、护士。15、询问科室医师手术权限，如何获取手术权限，相关制度、流程。16、询问科室医师深静脉血栓预防流

21、程，有几种方法。17、询问科室医师手术开台时间，何人上台进行核查（主刀、一助均需参与）。如麻醉医师术前访视时病人不在，是否有权拒绝安排手术。18、询问科主任医院对科室的相关质控指标。如平均住院日、药占比（因有人员变动，合理应统计到治疗组）等，科室是否达到医院指标，未达到是否有原因分析。检查质量安全分析例会：参加人员（是否手写签名），质量安全指标分析（专家询问类切口抗生素使用情况），上个月存在问题，本月是否有整改效果体现，要有数据支撑及总结性结论。询问管理工具的应用，是否有PDCA案例。19、科室超过30天病人如何管理，医院有何制度、要求。询问科室医师及科主任。20、现场检查三级医师查房：站位，

22、住院医师应不看病历汇报病人基本信息，病情摘要，提出问题；主治医师应先解答住院医师问题，提出自己问题；上级医师应先洗手，标准查体，解答问题（疑难点），展望新的知识，询问病人及相关护理情况。康复科：1、科主任介绍科室基本情况，人员、床位；2、检查人员资质，相关证件；3、科室开展项目，对照诊疗规范（要求符合科室目前现状）。专家提出诊疗指南先科室制定，由医院质量与安全管理委员会讨论通过后可全院推广。病理科（一）、现场提问科主任：1.科室组织体系架构：科室面积、人员组成、仪器设备。2.人员资质：是否有相关资格证，人员与设备是否匹配。（二）、资料检查：1.检查申请单，根据医院提供自评报告检查重点病种，病理

23、数目与自评报告结果不符（原因：病案首页填写不准确？）；病理申请单如何开具，是否统一，申请单不合格是否与临床交流沟通（检查有无相关记录）。2.病理科危急值目录，报告流程（只有电话报告不行），检查记录登记。（追踪科室登记记录）。（三）、现场观摩制作流程：接收标本、标本识别、取材、防护。检查危险品管理、储藏（危险品种类、数量是否合理）。1、取材室：冷藏柜的温度与湿度2、标本收集窗口3、“正常运行”标签管理与监管、依据4、脱水机是否符合要求 5、制片室：危险品使用登记与管理、监管、登记，要有摄像头。免疫组化未开展有协作协议。 6、甲醛浓度监测、废弃物处理7、病理报告及时性8、手术标本质量控制、标本量，

24、特殊标本固定要求9、不合格标本处理制度与流程10、迟发、更改报告制度与登记院感 一、院感办1、看院感通讯。2、看感染病历登记：看电子病历内院感病历记录和检验报告单，看是否是迟报和错报， 记录科室的院感发病情况。 3、看多重耐药记录情况。4、看职业暴露登记本：查看暴露后是否进行预付治疗和在登记本上是否有记录。5、途径门诊大楼看清洁工在收集医疗废物，询问医院的医疗废物收集是谁在收集，并看了门诊的医疗废物桶放在哪里？看到在卫生间内？询问是否正确？这里有没有废物登记本？收集废物是否要戴手套？手套放在哪里？如何洗手？6、外科系列1）看换药室，问消毒剂有效期有规定吗？要消毒剂的证照？2）到医师办公室，问主

25、任科室的院感发病的情况？主要是哪些部位的院感？3）问一名医师一类切口感染的原因、切口感染诊断标准、感染报告的责任人、报告的时间？围手术期用药的规定、品种的选择、药物的半衰期等？4）问一名护士和院感护士，今年科室院感培训的情况？院感职责？5）问医师尿路感染的诊断标准？尿培养是否要做定量实验？6）问院感医师的职责，多重耐药的防控措施？进行现场六部洗手演示。7）问护士针刺伤的处理报告方法和流程？8）看治疗室的物品与供应室的交接登记本。9）问医师院感暴发的定义，如何界定同种同源，如何报告？如何处理？10）问院感医师的职责？是谁组织手术部位的感染培训？什么情况下备皮？备皮刀是如何消毒？要不要备皮？手术保

26、温怎么做？引流管多长时间拔管？术前用药的规定？问科里的副高职称有几位，问抗菌药物分级使用情况？药敏实验如何选药？11）问多耐的防控措施？问手卫生知识？7、门急诊预检分诊处：1）查预检分诊登记本：看病人登记的去向是否登记，去住院？去发热门诊？去肠道门诊？怎么去？是自己去？还是由谁带去？2）急诊室：问湿化瓶的消毒方法，有效期的标准？给氧病人的湿化瓶是否一人一用一消毒，如何保障湿化瓶的供给？现场看医师六部洗手法，叫一名医师戴口罩，问其他医师戴口罩是否正确？查口罩的证照？8、肠道门诊：1）看肠道门诊的登记本，在登记本上要体现病人转归。看发热门诊的登记本上写的发热待查，去向是“回家”？提问病人的转诊情况

27、？看发热和肠道门诊的通道，治疗室和观察室的设置，问肠道病人去观察室怎么走（经过发热门诊）？2）看处置室是否有拖把和医疗废物桶，问医师分级防护知识？经空气和飞沫传染病的种类和防护要求，提问甲乙丙类传染病多少种？常见的传染病是哪类？3）看N95口罩证照？查紫外线登记本，看强度的监测？口罩如何处理？多长时间更换？9、病理科：看三区的划分、标识、紫外线登记本。标本的处理？化学制剂剩余如何处理？10、供应室听到的是回收登记、外来器械登记、消毒工人的上岗证。看到的是所有的储巢都有外套，每个科室都单独用一个包装袋装置。11、检验科：1）问微生物室的医师临床送检情况？科室送检率？阳性菌和阴性菌结果是那些？多耐

28、菌有哪些？是人工做还是机器做？参加医院感染暴发演练吗？问科里是否进行针刺伤和眼睛喷溅的处理演练？2）查检验科的制度、措施、医疗废物登记、医疗废水的登记、高压灭菌锅的证照、登记？3、抽问检验科人员知识（没有听见）12、中医科：针灸针的证照？火罐的消毒方法和消毒剂的配制？13、医务科： 查传染病资料，传染病的培训？发热病人就诊流程图？突发公共卫生事件定义及流程图、管理制度、应急预案？突发事件是指多少人？医院如何界定为突发公共事件、看传染病奖惩制度。从门诊日志上查到的传染病，再上网查漏报。地址要求到村和门牌号。14、胃镜室：看胃镜清洗的设备、问清洗的方法、干燥的方法？从电脑中查胃镜清洗时间登记情况，

29、问消毒剂的名称、消毒时间是多少？问活检钳怎样灭菌，如何摆放。看清洗消毒的登记本，胃镜储存柜是否清洁（用手摸）。15、口腔科：1）提问手机的清洗消毒方法，牙椅上的手柄如何消毒，器械消毒方法，到供应室消毒要有登记，问纸槊器械包装是否合格？2）叫一名医师洗手，并回答手卫生知识？手卫生是否重要，意义在哪里？洗手时间15秒是什么时间？护理1、查护理部：各科室质量分析报表，各科室质控情况，哪些指标达标，其分析要有针对性。例如8月份护理质量分析报告数据应明细化，每个月不达标的要分析。2、查ICU（科室无病人）：制度、职责、流程。查排班表：床位4张，6个护士不达标，查是否有证，查复印件及资质。查三管检测相关资

30、料；查输血相关制度、流程；查业务学习、培训资料，记录要正规（有日期、时间、主讲人、培训内容、签名，签名不能直接签在课件及制度上）；查分层管理构架图；抽问护士输血反应应急预案、如何预防导尿管相关性感染措施（每天擦洗会阴和尿道口，必要时消毒）。3、查儿科及蓝光室（6个病人）：制度、职责，新生儿蓝光的相关资料全部要有。看新生儿管理制度，蓝光照射的培训记录。查分层管理资料。蓝光照射配护士职责。查新生儿呼吸气囊（如何消毒、要有记录、消毒标识、要有检查记录、处于完好备用状态）。蓝光机消毒记录。要把呼吸气囊单列出来，不接氧气时储氧袋不能连接。4、查手术室（无手术病人）:制度、流程、应急预案培训及演练；查护士

31、配备；查质控组织；查护士绩效、是否满意；查标本固定、运送；抽问护士科室考试分数（是否知道自己本月考试多少分）。5、外三科（14个病人）：看近几天有哪些手术病人。看1例锁骨骨折病人：到病房看病人，看病历（自理能力评估与病情是否相符，危重护理记录单）；抽问责任护士十知道。问护士长每天管理工作的重点，怎样调配病人，看调配记录。抽问护士自理能力评分。看弹性调配方案。看排班能级是否对应。抽问不良事件上报制度及流程。抽问护士分管哪几床。先抽问责任护士所管病人护理常规，再看病人基础护理、护理常规是否落实；问家属掌握情况；看现场健康宣教；看护士如何给病人做功能锻炼；看病房仪器、设备带是否有灰尘；看脚趾甲。看仪器设备维护记录（不能全部写完好，实事求是登记；无蓄电功能要注明，同类仪器上都要编号，看时间是否准确）。看入院评估单、风险评估、饮食。抽问护士微量泵操作。看仪器是否处于备用状态。（查出一台微量泵有问题，登记本记录完好；必须要有蓄电功能，没有要配蓄电池；运行病历很重要，检查前全部查看）。6、外二科（12个病人）：问护士长床位多少，看排班、看所有护士执照；看