抗血小板治疗专家共识讲解材料.pptx

1、2013抗血小板治疗中国专 家共识,目的：推进我国抗血小板治疗的规范化,范围：现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及 抗血小板治疗内容,目,4,1,6,3,5,2,前 言,冠心病的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动周围动脉疾病(PAD),抗血小药物种类及药理作用,7,8,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,抗血小药物种类及药理作用,1血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸。通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮/环磷酸鸟苷以及 参与各种凝血级联反应和纤溶过程。口服后吸收迅速、完

2、全，服用后1h达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司 匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服 阿司匹林，起效快。,抗血小药物种类及药理作用,2二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血 栓形成有关。血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种 不同ADP受体：P2Y1、P2Y12和P2X1受体。其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。P2Y12受体拮 抗剂通过抑制P2Y12受体，干扰ADP介导的血小板 活化。P2Y12受体拮抗剂有噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类药 物。,抗血小药物种类及药理作用,噻吩吡啶类药物：噻氯匹定和氯吡

3、格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代 谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白细胞减 低等不良反应。氯吡格雷具有抗血栓强和快速起效的特性，在各类冠心病患者中 广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态性影响，部分患者氯吡 格雷标准剂量无法获得满意疗效。普拉格雷也是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产 物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯吡格 雷，但其出血风险高于氯吡格雷。,抗血小药物种类及药理作用,非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛是环戊基五氮杂茚，它对P2Y12受体的抑制作 用是可逆的，由于它独特的药效和药代动力学特性

4、，与 氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用，抗血小板疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应，如呼吸困难、室性心律失常等。,抗血小药物种类及药理作用,3血小板糖蛋白(GP)b/a受体拈抗剂：可提供最强的抗血小板作用。阿昔单抗是与血小板GPb/a受体非特异性结合的嵌合 单克隆抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗对血小板GPb/a受体的免疫原性、不可逆性和非特异性等不足，陆续研发出一些小分子类新型血小板GPb/a受体拮 抗剂，包括环七肽的依替巴肽，以及非肽类拮抗剂药物 替罗非班和拉米非班。,抗血小药物种类及药理作用,4其他抗血小板药物：蛋白酶激活受体(prolease-ac

5、tivated receptors，PAR)一1拮抗剂：Vorapaxar西洛他唑的药理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使 血小板内环磷酸腺苷(cAMP)浓度上升，抑制血小 板聚集，并可使血管平滑肌细胞内的cAMP浓度上 升，使血管扩张，增加末梢动脉血流量。,阿司匹林不可逆地阻断环氧酶（血小板无细胞核），阻止花生四烯酸转化为TXA2，从而抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收 缩。图例是目前5大类抗血小板药物作用机理。,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAR,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa

6、拮抗剂,抵克力得 氯吡格雷,新型ADP阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,沙雷格酯,Vorapaxar,4,1,6,3,5,2,前 言,冠心病的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动周围动脉疾病(PAD),抗血小药物种类及药理作用,7,8,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,慢性稳定性心绞痛,临床推荐：(1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服 用阿司匹林，最佳剂量范围75150 mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代 治疗。,急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI

7、),临床推荐：(1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 100mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯 吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量 300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI 患者），然 后75 mg/d，至少12 个月。(3)需用血小板GIPlIb/a 受体拮抗剂的情况有：冠状 动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并 发症；拟行PCI 的高危而出血风险较低的患者。(4)计划行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者，至少停 用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。,临床推荐：(1)立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75-1

8、00mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。(2)使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽 快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄75 岁）或75mg（年龄75岁），维持量75 mg/d；接受直接PCI 患 者，口服氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d，至少12 个月；发病12 h 后接受PCI的患者，参照直 接PCI 用药；接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24 h内口 服300 mg负荷量，24 h后口服300-600mg 负荷量，维 持量75 mg/d，至少12 个月；未接受再灌注治疗的患 者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少1

9、2 个月,(3)需用血小板GPb/a 受体拮抗剂的情况有：冠 状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓 形成的并发症；高危险或转运PCI 患者。(4)对计划行CABG 的患者，建议至少停用氯吡格 雷5d，除非需紧急手术。,COMMIT/CCS2研究STEMI药物治疗患者28天死亡相对危险,死亡相对危险降低7%,死亡/心梗/卒中 相对危险降低9%,事 件 率%,Chen ZM,et al.Lancet,2005;366:1607-21.,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64(95%CI 0.53-0.76),0.4,0.60.81.0 1.21.6,氯吡格雷更好,安慰剂更

10、好,n=1752氯吡格雷ASA,n=1739安慰剂ASA,36%Odds Reduction,CLARITY研究:氯吡格雷300mg/75mg负荷量显著降低 溶栓STEMI患者2-8天的动脉闭塞/死亡/再梗风险,NEJM 2005;352:11791189,临床推荐：(1)如无禁忌证，PCI 后阿司匹林75-150mg/d 长期 维持。(2)接受BMS 置入的非ACS 患者术后合用氯吡格雷 75 mg/d 双联抗血小板治疗，至少1 个月，最好持 续12 个月；接受DES 置入的患者术后双联抗血小 板治疗12 个月，ACS 患者应用氯吡格雷持续12 个 月。(3)无出血高危险的ACS 接受PCI

11、 患者氯吡格雷600mg 负荷量后，150 mg/d，维持6d，之后75 mg/d维持。,400,抗血小板治疗用多久？,PCI术后持续治疗12个月降低患者心血管事件,0.15,0.10,0.05,0.0,040,100,200,300,31%RRRp=0.002,随机分组后时间（天）,a,b,The CURE Investigators.Lancet August 2001,至 12 个月,包括阿司匹林,12.6%,8.8%,标准治疗氯吡格雷+标准治疗,a：从随机分 组至PCI的时 间（中位数10 天),b:PCI后30 天,PCI-,临床推荐：(1)CABG 前抗血小板治疗：术前阿司匹林10

12、0-300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a 受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并 术前2-4 h 停用。(2)CABG 后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150 mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG 后缺乏证据；PCI 后的CABG 患者，按照PCI 患者 的建议行双联抗血小板治疗。,患者应用新型,临床推荐：UA/NSTEMI(1)中、高危和STEMI而无出血高风险的患者，替 格瑞洛180 mg 负荷剂量后，90 mg、2 次/d 维持；(2)在年龄75 岁且无卒中

13、或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60 mg 负荷剂 量后，10 mg/d 维持。,患者应用新型,临床推荐：STEMI：(1)对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞 洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；(2)在年龄75岁、无卒中或TIA病史等高出血风险 且拟行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg负荷剂量 后，10mg/d维持。无论置入BMS或是DES普拉格雷、替格瑞洛与阿 司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。,患者应用新型,临床推荐：CABG：急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24h；计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或 停普拉格雷

14、7d。,（N=6716）（N=6741）,TRITON-TIMI-38 研究：相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件,(N=18,624)ClopidogrelIf pre-treated,no additional loading dose;if naive,standard 300 mg loading dose,then 75 mg qd maintenance;(additional 300 mg allowed pre PCI)Ticagrelor180 mg loading dose,then90 mg bid maintenance;(additional 90 mg pre-

15、PCI)612-month exposurePrimary endpoint:CV death+MI+Stroke Primary safety endpint:Total major bleeding,PLATO 研究:替格瑞洛较氯吡格雷显著降低缺血性事件发生率,360,240,120,0,76543210,131211109累积发生率8（%,）,替卡格雷,氯吡格雷,11.7,HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；P0.001,PLATO 研究:替格瑞洛较氯吡格雷安全性无差异,%,PLATO大出血,TIMI大出血,输入红细胞,PLATO 生命危险/致死性出 血,致死性出血,临床推

16、荐：(1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双 联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。(2)急性期使用氯吡格雷75 mg/d，酌情降低或不使 用负荷剂量。(3)使用血小板GPb/a 抑制剂需严格评估出血风险。(4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因 素时，联合质子泵抑制剂(PPI)。,临床推荐：(1)择期手术尽可能推迟至置入BMS 6 周或DES 12个月后。(2)围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10 d 停 药，在缺血慢性风肾脏疾险病 高的人群用低分子肝素替代。(3)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情 减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险

17、高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低 仅停氯吡格雷，风险高均停用。(4)根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采 用特殊止血方法。,临床推荐：(l)应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。(2)予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。(3)对严重肾功能不全（GFR 30 mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a 受体拮抗剂需减量。,临床推荐：(1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司 匹林75-150 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d。(2)不合并ACS 的患者，不建议抗血小板和抗凝联 合治疗。(3)扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗 血小板治疗。,4,1,6,3

18、,5,2,前 言,冠心病的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动周围动脉疾病(PAD),抗血小药物种类及药理作用,7,8,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,临床推荐：(1)抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(75150 mg/d)。对于高危患 者，氯吡格雷优于阿司匹林。(2)考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯 吡格雷；但对于ACS 或1 年内冠状动脉内支架置入 患者，应联合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 300 mg/d)。,ATC分析了195项抗血小板治疗与对照组比较的临床试验，共包括135,64

19、0例闭塞性动脉疾病的高危患者（前次荟萃分析中为142项 试验，共68,814例患者）。结果显示，在71,912例接受抗血小板治疗的高危患者中共记录到7,705例严重血管事件（10.7），而72,139例对照组患者中调整后的严重血管事件为9,502例（13.2）。总之，在这些高危患者中，接受抗血小板治疗的患者所有 严重血管事件的联合终点约减少25。单独分析每类高危患者的血管事件危险，可以发现，阿司匹林显著降低各种高危患者的血管事件危险，为其带来收益。,ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者,每1000例患者受益 平均治疗时间（月）P值,36382710.0010.001,36290.0

20、01,90.70.009,22220.001,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,安慰剂,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ,Based on the efficacy of aspirin reported by the Antiplatelet Trialists Collaboration,1 for every 1,000 patients treated per year in a populationsimilar to that in CAPRIE,aspirin would be expected to prevent 19 is

21、chemic events(MI,ischemic stroke,vascular death).Clopidogrel would prevent 24 events,a 26%additional increase in the number of events prevented annually in comparison with aspirin.21.Antiplatelet Trialists Collaboration.Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapyI:prevention

22、of death,myocardial infarction,and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients.BMJ 1994;308:81-106.2.CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events(CAPRIE).Lancet 1996;348:1329-1339.,25,阿司匹林1,2

23、,氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,临床事件的预防/年/1,000名患者,*心肌梗死,缺血性脑卒中,血管性死亡*根据对CAPRIE试验和抗 血小板合作研究计划进行的 多元分析,阿司匹林可望每 年在每1000名患者中预防19,次缺血性事件*的发生1,2.与,之相比,氯吡格雷可望每年,在每1000名患者中预防24次 缺血性事件 的发生,二者相 差26%.,1CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.,2Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-1

24、06.,P0.05,CAPRIE 研究,临床推荐：(1)合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心 房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。(2)对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性 卒中或TIA 患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加 用抗血小板治疗。(3)对有缺血性卒中或TIA 病史的二尖瓣脱垂或二尖 瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。,临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林100 mg/d，保持国际 标准化比值(INR)2.03.0。,临床推荐：(1)既往有缺血性卒中或TIA 的PFO 患者，可用抗血 小板治疗。(2)在隐源性卒中和PFO 或房

25、间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50 100 mg/d。,临床推荐：(1)未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早 服用司匹林150 300mg/d，急性期后阿司匹林75150 mg/d。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24 h 开始使用。(3)对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小 板药物。(4)对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺 血性卒中或TIA 后的第1 个月内，阿司匹林75 mg/d 联合氯吡格雷75 mg/d 优于单用阿司匹林。,阿司匹林是缺血性卒中 急性期证据最充分的抗栓药物,Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;

26、349:1641-49,P=0.04,阿司匹林组,对照组,3.00,3.25,3.50治疗4周死亡率%,3.75,4.00,3.3%,降低14,3.9%,CAST研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡 率14%,IST研究：阿司匹林降低卒中早期复发率、死亡/非致死性卒中发生率,阿司匹林,对照,14天缺血性卒中发生率,P0.001,降低23,阿司匹林,对照,14天死亡或非致死性卒中发生率,P=0.02,降低12,急性期,4,1,6,3,5,2,前 言,冠心病的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动周围动脉疾病(PAD),抗血小药物种类及药理作用,7,8,心脑血管疾病的一级预防,抗血

27、小板治疗的其他主要问题,临床推荐：(1)卒中高危患者（CHADS2 积分2），不推荐双联抗 血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2 积分=1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CHADS2 积分=0）可不服用抗血栓药物。(2)发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS 患者，可口 服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对 于卒中低危心房颤动合并ACS 患者，可仅用双联抗血 小板药物。,(3)卒中高危的心房颤动患者PCI 后，短期联合应用 阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS 者 三药联用1 个月，DES 者至少联用3-6 个月。此后 口服抗凝药联合一种抗血小板

28、药物治疗至1 年。1 年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。(4)出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置 入BMS 者二药联用1个月，DES 者1 年。,ACTIVE I厄贝沙坦或安慰剂(n=9024),ACTIVE W氯吡格雷+ASA 或 OAC(n=6507),ACTIVE 研究计划:3项试验,有记录的 AF+危险因素年龄 高血压 既往卒中TIA LVEF PAD 年 龄-CAD或糖尿病有OAC的禁忌症 或不愿使用,ACTIVE A氯吡格雷+ASA 或 ASA(n=7554),无ACTIVE I的排除标准,部分析因设计,0,1,2,3,4,HR=0.72 P=0.00002,0.

29、0,0.05,0.10累积危险比,0.15,安慰剂+阿斯匹林,氯吡格雷+阿斯匹林,年,ACTIVE A结果,卒中降低,The ACTIVE Investigators.N Engl J Med 2009;360:2066-78,ACTIVE W结果卒中或栓塞降低,累积危险比,RR=1.40,P=0.0001,2.39%/年,1.40%/年,氯吡格雷+阿司匹林,The ACTIVE Investigators.Lancet 2006;367:190312,年,4,1,6,3,5,2,前 言,冠心病的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动周围动脉疾病(PAD),抗血小药物种类及

30、药理作用,7,8,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,临床推荐：(1)对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板 治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐 长期用阿司匹林75 100 mg/d 或氯吡格雷75mgd。(2)踝肱指数(ABI)减低(0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄 的无症状PAD 患者，可用上述抗血小板药物。(3)除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD 患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格 雷。(4)在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD 患者，西洛他唑（100 mg、2 次/d）可改善临床症状并增加 步行距离。,4,1,6,3,5

31、,2,前 言,冠心病的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动周围动脉疾病(PAD),抗血小药物种类及药理作用,7,8,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,临床推荐：(1)合并下述3 项及以上危险因素者，建议服用阿司匹 林75-100 mg/d:男性50 岁或女性绝经期后、高血压血压控制到 150/90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数28kg/mz)、早发心脑血管疾病家族史（男55 岁、女65 岁发 病史）、吸烟。(2)合并CKD 的高血压患者建议使用阿司匹林。,(3)不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险

32、 人群不建议使用阿司匹林；30 岁以下或80 岁以上 人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化 评估。(4)所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险 比。(5)对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d 口服替代。,阿司匹林是指南唯一推荐 脑卒中一级预防的抗血小板药物,卒中）,一级预防对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限于脑,AHA/ASA 2010脑卒中一级预防指南,阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）对65岁女性是有用的，对 预防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且对65岁女性预防缺

33、 血性卒中是合理的（IIb，B）2011女性心血管疾病预防指南推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中使用阿司匹林进行 心脑血管病预防（I，A）阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,A）,中国脑卒中一级预防指南2010印刷中,一级预防,4,1,6,3,5,2,前 言,冠心病的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动周围动脉疾病(PAD),抗血小药物种类及药理作用,7,8,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,临床推荐：(1)用CRUSADE 出血风险预测模型，对患者出血风险 个体化评估。根据评分分为很低危(50)。(2)采用TIMI/GUSTO/BAIRC 方法对出血情况定义分 类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药 物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用 抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊