手术室二甲复审工作方案.docx

1、手术室二甲复审工作方案手术室二甲复审工作方案篇一：二甲医院复审考核细则目录目 录 第一章 医院功能任务 . . 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求. . 1（院办室牵头，医教科、护理部参与）二、科学规范的内部管理机制. . 4 （院办室牵头，医教科、药剂科、总务科参与）三、承担政府指令性任务. . 7 （院办室牵头，医教科、院感办、市场部参与）四、应急管理. . 9 （医教科牵头，总务科、药剂科、设备科参与）五、临床医学教育及科研. . 12（医教科牵头，护理部、临床各科室、医技科室参与）六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源. . . 14(

2、医教科牵头，院办室参与)第二章 医院服务 . 17一、预约诊疗服务. . . 17(市场部牵头，医教科、护理部、门诊部、客户服务中心、信息科参与)二、门诊流程管理. . 19 (门诊部牵头，医教科参与)三、急诊绿色通道管理. . 21(医教科牵头，急诊科、各医技科室、药剂科、设备科、总务科、信息科参与)四、住院、转诊、转科服务流程管理. . 27 (医教科牵头，各临床科室、护理部参与)五、基本医疗保障服务管理. . 29 (医保办牵头，信息科参与)六、保障患者合法权益. . . 30 (医教科牵头，门诊部、各临床科室参与)七、投诉管理. . 32 (客户服务中心牵头，医教科参与)八、就诊环境管

3、理. . 34(市场部牵头,门诊部、总务科、院办室参与)第三章 患者安全 . . 36一、确立查对制度，识别患者身份. . 36 (门诊部、急诊科及各临床科室牵头)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤. . 38 (急诊科、各临床科室牵头，医教科、护理部参与)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误. .40(各手术科室及手术室牵头,医教科、护理部参与)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求. 42(院感办牵头,护理部、医教科参与)五、加强特殊药物的管理，提高用药安全. . 43(药剂科牵头，各临床科室参与)六、临床“危急值”报告制度. . 45(

4、各医技科室牵头，医教科、信息科参与)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生. . 46(护理部牵头，各临床科室参与)八、防范与减少患者压疮发生. 47(护理部牵头，各临床科室参与)九、妥善处理医疗安全（不良）事件. 48(医教科、护理部、客户服务中心牵头，急诊科、门诊部、各临床科室参与)十、患者参与医疗安全. 50(门诊部、各临床科室牵头，医教科参与)第四章 医疗质量安全管理与持续改进 . 51一、医疗质量管理组织. 51 (医教科牵头，门诊部、护理部、各临床科室参与)二、医疗质量管理与持续改进. . 54(医教科牵头，门诊部、各临床科室、信息科参与)三、医疗技术管理. . 58 (医教科

5、牵头，各临床科室、病案室参与)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进. 61 (医教科牵头，医保办、各临床科室、医技科室、药剂科、信息科参与)五、住院诊疗管理与持续改进. 64 (各临床科室牵头，医教科、护理部、药剂科、院感办、信息科参与)六、手术治疗管理与持续改进. . 71(各相关手术科室牵头，医教科参与)七、麻醉管理与持续改进. . 76 (麻醉科牵头，医教科、血库参与)八、重症医学管理与持续改进. . . 82(医教科牵头，ICU参与)九、感染性疾病管理与持续改进. 86 (医教科牵头，院感办、感染科参与)十、中医管理与持续改进. . 90(中医科牵头，药剂科，中药房参与)十一、康复治

6、疗管理与持续改进. . 92(康复科牵头，医教科、护理部、设备科、总务科参与)十二、疼痛治疗管理与持续改进. . 95(各临床科室牵头，医教科参与)十三、精神科疾病的管理与持续改进. . 97 (内二科牵头，总务科、财务科、医教科参与)十四、药事和药物使用管理与持续改进. 101 (药剂科牵头，护理部、医教科、院感办、总务科、信息科、药房、药库参与)十五、临床检验管理与持续改进.113(检验科、细菌室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、信息科参与)十六、病理管理与持续改进. . 122(病理科牵头，院感办、设备科、信息科参与)十七、医学影像管理与持续改进. 131 (放射科、B超室、CT室牵

7、头，医教科、药剂科、设备科参与)十八、输血管理与持续改进. . 135(血库牵头，总务科、医教科、药剂科、设备科、院感办、各用血科室参与)十九、医院感染管理与持续改进. 143(院感办牵头，设备科、总务科、药剂科、医教科、信息科参与)二十、血液净化管理与持续改进. 150(血透室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、总务科参与)二十一、医用氧舱管理与持续改进. . 157(设备科牵头)二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进. . . . 161(门诊部牵头，门诊各科室、护理部、药剂科、设备科参与)二十三、病历（案）管理与持续改进. . . 165 (病案室牵头，医教科、护理部、门诊部、临床各科室、

8、信息科参与)第五章 护理管理与质量持续改进 . . 171一、确立护理管理组织体系. . 171（护理部牵头）二、护理人力资源管理. 174 (护理部牵头，院办室、各临床科室参与)三、临床护理质量管理与改进. . 178 （护理部牵头，各临床科室参与）四、护理安全管理. . 183 （护理部牵头，各临床科室参与）五、特殊护理单元质量管理与监测. . 185(护理部牵头，院感办、手术室、消毒供应中心、设备科、总务科参与)第六章 医院管理 . . 190一、依法执业. 190(院办室牵头，医教科、总务科、设备科、财务科、病案室、信息科参与)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制. 193(

9、院办室牵头，各职能科室参与)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划. . 196 (院办室牵头，各职能科室参与)四、人力资源管理. . 198(院办室牵头，医教科、护理部、客户服务中心参与)五、信息与图书管理. . 202 (信息科、图书室牵头，院办室、医教科、财务科参与)六、财务与价格管理. . 206(财务科牵头，信息科、药剂科、设备科参与)七、医德医风管理. . 211 (纪检办牵头，医教科、护理部参与)八、后勤保障管理. . 213(总务科牵头，保卫科参与)九、医学装备管理. . 219(设备科牵头，医教科、临床医技各科室参与)十、院务公开管理. . 224 (院办

10、室、市场部牵头)十一、医院社会评价. . 226 (市场部牵头)第七章 日常统计学评价 . . 227一、医院运行基本监测指标 . . 228 (财务科牵头，信息科参与)二、住院患者病种监测指标 . . 230 (病案室牵头)三、单病种质量指标 . . 245 （医教科、护理部牵头）四、重症医学（ICU）质量监测指标 . . 252(医教科牵头)五、合理用药监测指标 . 257(药剂科牵头，医教科、信息科参与)六、医院感染控制质量监测指标 . . 261(院感办牵头)附件1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 . 266 附件2 二级综合医院医技科室基本技术项目. . 276 附件3 “住院

11、患者”的体验与感受调查表 . . . 279篇二：医院二甲复审核心制度二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 【C】主要承担常见病、多发 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工 处置能力。作。可提供 24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。（） 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1Y a.急诊部独立设置 b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。 a.没有独立设置4.根据病源，

12、与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2。 a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3。 a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者30。 a.没有达到 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者40。a.没有达到 【C】编制各类应急预案。（） 1.根据灾害易损性分析

13、的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。 a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发（XX）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。 a.有相关预案 （已下载） b具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手

14、册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。 a.没有医院应急预案手册 ？ 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 【C】政府指令的受援的二级医 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度院，应将“达标工作”任务 工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院年度工作计划，有

15、实施方 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。（） a.有专人负责 详询医务处3 Y 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 a.有相关内容。 【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： （1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有 （2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。？ 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大

16、出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 ？ 【C】对急性创伤、 急 农药中毒、 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、 急 急性心肌梗死、 颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、 限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各

17、专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。（） 有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 a.有具体急诊服务流程体系 （ 已下载） 【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。 a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 a.没有改进措施 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本

18、区域具有优势明显。 a.有优势 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。（有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定）疗风险等具有知情选择的权 b.落实。（病案中的知情同意书）利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。（） 疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现（不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记 录） 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 a.完全了解。（07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要） 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。 a.患者能充分理解。（在病案中充分体现）（知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。）2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.有监督改进措施。（病案检查中体现） 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 （0