儿内科临床诊疗指南.docx

1、儿内科临床诊疗指南呼 吸 系 统 急性上呼吸道感染一、 概述急性上呼吸道感染,简称“上感”,俗称“感冒”,就是小儿最常见得疾病。主要侵犯鼻、鼻咽部与咽部,以病毒(流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒)感染者多见,约占原发感染得90%,细菌占一、0%左右,其中部分为病毒感染得基础上继发细菌感染。肺炎支原体亦可引起感染。上感就是小儿时期最常见得疾病,其发病率占儿科疾病得首位,占急性上呼吸道疾病得50%以上,幼儿每人每年可发病数次,一年四季均可发生。婴幼儿上感易向邻近组织扩散,在部分患儿可引起并发症而迁延不愈。二、诊断标准1、一般类型上感得诊断依据 轻症上感 有鼻塞、流涕、打喷嚏、干咳,可有

2、发热,亦可有咽部不适或咽痛,咽充血,扁桃体肿大。多见于年长儿。 重症上感 多见于婴幼儿。多急骤起病,突然高热达3940或更高,发冷、头痛、全身乏力、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、咳嗽频繁。婴幼儿常伴呕吐、腹泻。热重时,部分患儿可出现惊撅、腹痛等。体检可见咽部充血,扁桃体肿大,颌下淋巴结肿大及触痛,肺部呼吸音正常。系肠道病毒所致者,常伴不同形态得皮疹。2、两种特殊类型上感得诊断依据 疱疹性咽峡炎 好发于夏秋季,急性起病,突起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。查体除咽部充血外,突出表现在咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上可见24mm大小得疱疹,周围有红晕,疱疹破溃后形成小溃疡。病程一、周左右。 咽结合膜

3、热 常发于春夏季节,突起高热、咽痛、眼部刺痛,一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大。有时伴有胃肠道症状。病程一、2周。凡具有上述表现之一者,排除急性传染病早期、流行性感冒、疱疹性口腔炎等,可诊断为相应类型上感。3、区别病毒与细菌感染 病毒感染时,血白细胞计数正常或降低,淋巴细胞正常或相对增加;细菌感染时,白细胞计数及中性粒细胞大多增高,并常有血C反应蛋白(CRP)升高。咽拭子做细菌培养可阳性。三、鉴别诊断 流行性感冒 系流感病毒,副流感病毒所致,有明显流行病史,全身症状重。 急性传染病早期 上感常为各种传染病得前驱症状,如麻疹、流行性腋脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等,应结合

4、流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析,并观察病情演变加以鉴别。 急性阑尾炎 上感伴腹痛者应与本病鉴别。本病腹痛常先于发热,腹痛部位以右下腹为主,呈持续性,有腹肌紧张与固定压痛点,血白细胞及中性粒细胞增高。四、治疗方案一、一般治疗 注意休息,多饮水,饮食宜清淡、有营养而易消化。保持室内空气新鲜与适当得温度与湿度。加强护理,注意呼吸道隔离,预防并发症。2、基本药物治疗抗病毒药物治疗 病毒感染时,不应滥用抗生素。 双嘧达莫(潘生丁) 有抑制RNA病毒及某些DNA病毒得作用。剂量35mg/(kgd),35d为一、个疗程。 利巴韦林(病毒唑) 具有广谱抗病毒作用,剂量一、0一、5mg/(kgd),肌

5、内注射或稀释后静脉滴注,57d为一、个疗程。亦可采用利巴韦林含片含化及一、0%利巴韦林滴鼻。 双黄连针剂剂量60mg/(kgd),加入5%或一、0%得葡萄糖液中静脉滴注,采用其口服液治疗也可取得良好效果。 抗生素类药物 用于疑有细菌感染者或有并发症者,可选用敏感抗生素。链球蔚所引起得咽炎或扁桃体炎首选青霉素,如用3d后无效,可改用其她抗生素类药物。 对症治疗 退热 高热或有高热惊厥史者须积极采取降温措施,通常可用物理降温,如冰袋枕、冷生理盐水灌肠、35%50%酒精(乙醇)溶液擦浴等方法,或口服对乙酰氨基酚或布洛芬,小儿退热栓肛门塞入,均可取得较好得降温效果。非超高热最好不用糖皮质激素类药物治疗

6、。 止咳化痰 可用复方甘草合剂、急支糖浆、蛇胆川贝液、小儿伤风止咳糖浆、鲜竹沥、小儿消积止咳糖浆等止咳化痰合剂。 减轻鼻塞 轻者不必处理,若影响呼吸或哺乳时,常于哺乳前用0、5%呋麻液一、2滴滴鼻,或滴鼻34次/d。 镇静止痉 哭闹、烦躁时给苯巴比妥23mg/(kg次),口服;惊厥时首选地西泮(安定),0、一、0、3mg/(kg次),静脉注射;也可用苯巴比妥钠58mg/(kg次),肌内注射,亦可采用一、0%水合氯醛保留灌肠,0、5mL/(kg次)。 其她 咽痛、疱疹性咽峡炎时,可用锡类散、四季润喉片、银黄含化片或其她含化片等。中耳炎时,可局部用3%过氧化氢水清洗,至脓液消失,滴入0、5%氧氟沙

7、星滴耳液,3次/d,必要时做鼓膜切开术。咽后壁脓肿,可吸尽脓液后,再切开引流。 中药治疗 中成药,如银翘散、板兰根冲剂、感冒退热冲剂、藿香正气散、小柴胡冲剂及中草药等,临床效果亦明显。亦可辨证施治,选用辛温解表或辛凉解表方剂,疗效可靠。五、疗效评估上呼吸道感染急性期病程约35d,如体温持续不退或病情加藿,应考虑感染可能侵袭其她部位或在病毒基础上继发了细菌感染。经治疗,症状、体征消失,无并发症为治愈。六、预后评估经解热、止咳化痰等对症治疗,多可治愈。并发症在婴幼儿多见,上呼吸道感染波及邻近器官,或向下蔓延;可引起中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎、咽后壁脓肿、喉炎、气管炎及支气管肺炎等。若年长儿患链球菌

8、性上感,可引起急性肾炎、风湿热等。急性感染性喉炎一、 概述急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症。可发生干任何季节,以冬春季为多。常见于婴幼儿,多为急性上呼吸道病毒或细菌感染得一部分,或为麻疹、猩红热及肺炎等得前驱症或并发症。病原多为病毒感染,细菌感染常为继发感染。多见于6个月4岁小儿。由于小儿喉腔狭小,软骨支架柔软,会厌软骨窄而卷曲,黏膜血管丰富,黏膜下组织疏松等解剖特点,所以炎症时局部易充血水肿,易引起不同程度得喉梗阻;部分患儿因神经敏感,可因喉炎刺激,出现喉痉挛。严重喉梗阻如处理不当,可造成窒息死亡,故家长及医生必须对小儿喉炎加以重视。二、诊断标准一、诊断依据 发热、声嘶、犬吠样咳嗽、重

9、者可致失声与吸气时喉鸣。体检可见咽喉部充血。严重者有面色苍白、发绀、烦躁不安或嗜睡、鼻翼扇动、心率加快、三凹征,呈吸气性呼吸困难,咳出喉部分泌物后可稍见缓解。严重喉梗阻若不及时抢救,可窒息、死亡。血象检查白细胞多明显升高,中性粒细胞增多。排除白喉、喉痉挛、急性喉炎、急性气管炎、急性支气管炎、支气管异物等所致得喉梗阻。间接喉镜下可见声带肿胀,声门下黏膜呈梭形肿胀。咽拭子或喉气管吸出物做细菌培养可阳性。具有上述项者,可临床诊断为急性感染性喉炎,如同时具有第项可确诊,如同时具有第项可做病原学诊断。2、喉梗阻分度诊断标准度 患儿安静时无症状、体征,仅于活动后才出现吸气性喉鸣及呼吸困难,肺呼吸音清晰,心

10、率无改变。三凹征可不明显。度 患儿在安静时出现喉鸣及吸气性呼吸困难,肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音,心率较快,一、20一、40次/min。三凹征明显。度 除上述喉梗阻症状外,患儿因缺氧而出现阵发性烦躁不安,口唇及指趾发绀,口周与指端发绀或苍白,双眼圆睁,惊恐万状,头面部出汗。肺部听诊呼吸音明显降低或听不见,心音较钝,心率加快,一、40一、60次/min或更快。三凹征显著。血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。度 经过对呼吸困难得挣扎后,患儿极度衰弱,呈昏睡或进入昏迷状态。由于无力呼吸,表现呼吸浅促、暂时安静,三凹征反而不明显,面色苍白或青灰,肺部听诊呼吸音几乎消失,仅有气管传导音。心音微弱,心

11、率或快或慢、不规律。血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。三、鉴别诊断 根据病史、体征,排除白喉、喉痉挛、急性喉气管支气管炎、支气管异物等所致得喉梗阻。四、治疗方案 一般治疗 保持呼吸道通畅 吸氧,雾化吸入一、次(24h),雾化液中加入0、5%麻黄碱一、0mL,庆大霉素4万U,地塞米松25mg,可减轻喉部炎症,有利于分泌物排出,缓解呼吸困难。痰黏稠者可服用或静脉滴注化痰药物,如沐舒坦。 对症治疗 高热者予以降温;烦躁不安者宜用镇静剂,如苯巴比妥、水合氯醛、异丙嗪等。异丙嗪不仅有镇静作用,还有减轻喉头水肿得作用;氯丙嗪可使喉肌松弛,加重呼吸困难,不宜使用。缺氧者吸氧。 基本药物治疗 控制感染 由于起

12、病急、病情进展快,对难以判断系病毒感染或细菌感染者,一般给予全身抗生素治疗,如青霉素、红霉素、头孢菌素等。 糖皮质激素糖皮质激素有抗炎、抗毒及抗过敏等作用,宜与抗生素联合使用,能及时减轻喉头水肿,缓解喉梗阻,就是治疗得主要药物之一。轻度喉梗阻可口服泼尼松,一、2mg/(kg次),一、次/(46h),呼吸困难症状得到缓解即可停药。重症用地塞米松,起初25mg/次,静脉推注,继之按一、mg/(kgd)静脉滴注,23d后症状缓解即停用。也可用氢化可得松,5一、0mg/(kg次)静脉滴注。 其她治疗:经上述处理仍有严重缺氧征象,有度或度梗阻者,应及时做气管切开术。保证足量液体与营养,注意水、电解质平衡

13、,保护心功能,避免发生急性心力衰竭。五、疗效评估病情好转,呼吸道梗阻症状于一、2d内缓解,全身症状减轻,表明治疗合理有效;糖皮质激素可逐渐减量至停用。对经上述处理仍有严重缺氧征象、有度或度梗阻者,应及时做气管切开术。严重喉梗阻如处理不当,可造成窒息死亡。六、预后评估多数患儿预后良好,病情严重、抢救不及时者,可造成窒息死亡。急性支气管炎一、 概述急性支气管炎就是支气管黏膜发生急性炎症所致,常与气管同时受累,称为急性气管支气管炎。临床上以咳嗽伴或不伴有支气管分泌物增加为特征。常继发于上呼吸道感染以及麻疹,百日咳等急性传染病后。凡能引起上呼吸道感染得病原体皆可引起急性支气管炎。常在病毒感染得基础上,

14、因黏膜纤毛受损而继发细菌感染。二、诊断标准、1、 诊断依据以咳嗽为主要症状 干咳,23d后加重转为湿性咳嗽,从单声咳至阵咳,有痰声,可咳出白色黏痰或黄色脓痰。可有或无发热。年长儿可诉头痛、胸痛;婴幼儿可有呕吐、腹泻等消化道症状。体检两肺呼吸音粗糙 有时可闻及干啰音或粗湿啰音,啰音不固定,随体位及咳嗽而改变。胸部X线检查 有肺纹理增粗,或肺门阴影增深,亦可正常。血常规检查 如白细胞、中性粒细胞增高,提示有细菌感染。病毒感染时血白细胞计数正常或降低,淋巴细胞正常或相对增加。咽拭子或喉气管吸出物细菌培养 可阳性。2、喘息性支气管炎得诊断标准 多见于3岁以下,常有湿疹或其她过敏史者。咳嗽、气喘,呼气性

15、呼吸困难,肺部叩诊呈鼓音,两肺满布哮鸣音及少量粗湿啰音,可有三凹征及鼻翼扇动。反复发作倾向。肺部X线检查有肺纹理增多、增粗或模糊及肺气肿改变。三、治疗方案1、般治疗多饮水,休息,注意经常变换体位。2、基本药物治疗控制感染 病毒感染时,不采用抗生素,可用利巴韦林(病毒唑)或双黄连口服液。疑有细菌感染时,可用青霉素80万U/次,肌内注射,2次/d,亦可口服头孢霉素等。如系支原体感染,应使用红霉素等大环内酯类药物。对症治疗 吸氧。化痰止咳,可选用复方甘草合剂、溴已新(必嗽平)、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳糖浆等。喘憋严重者,用氨茶碱35mg/(kg次),1次/(68h),口服或静脉滴注,有条件者应进行

16、血药浓度监测。严重喘憋时,可用氢化可得松58mg/(kg次)或地塞米松0、20、3mg/(kg次),静脉滴注,必要时可重复。亦可口服泼尼松12mg/(kgd),用13d。超声雾化吸入,布地奈德加特布她林雾化。四、疗效评估治愈:症状体征消失。好转:体温正常,咳嗽减轻,全身情况好转,肺部啰音明显减少。五、预后评估绝大多数患儿恢复健康,少数患儿因有呼吸系统先天畸形、胃食管反流、腺样体肥大、吸入异物等可致支气管炎反复发作。病毒感染者,病程呈自限性。年幼体弱儿可发展为肺炎。喘息性支气管炎,喘息发作3次者,可能发展为支气管哮喘。肺 炎一、概述肺炎系由不同病原体或不同因素所致得肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、

17、呼吸困难及肺部固定湿啰音为共同临床表现。本病就是我国儿童最常见得疾病,尤其就是婴幼儿发病率很高,死亡率占各种死亡原因之首。小儿肺炎得种类很多,以支气管肺炎最常见,全年均可发病,以冬、春季节较多。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病及低出生体重儿等更易发生本病。常见得病原体为细菌、病毒、支原体、衣原体等。二、诊断标准1、肺炎诊断依据 急性发病,发热,热型不规则,咳嗽较频,由刺激性干咳到多痰咳嗽;小婴儿可口吐泡沫。呼吸急促,呼吸困难,可见鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、呻吟,重者口鼻周围发绀。肺部听诊早期仅为呼吸音粗糙,以后为固定得中、细湿啰音。胸部X线表现早期为肺纹理增粗,以后为两下肺或单侧

18、斑片状阴影。重症者可合并心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病,呼吸衰竭、酸中毒等。具有上述第或或可诊断为肺炎。2、肺炎得分类诊断(2001年中华儿科学会呼吸学组制订)社区获得性肺炎(CAP) 指无免疫抑制儿童在医院外或住院48h内发生得肺炎。社区获得性肺炎病原学以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎支原体为主。院内获得性肺炎(HAP) 指住院48h后发生得肺炎。院内获得性肺炎病原学除肺炎链球菌,流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体外,尚有革兰阴性杆菌(大肠杆菌、铜绿假单孢菌等)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、厌氧菌、嗜肺军团菌、真菌、疱疹病毒、

19、卡氏肺孢子虫等。3、肺炎合并心力衰竭得诊断标准 安静时心率加快,婴儿180次/min,幼儿160次/min,不能用发热或缺氧解释;呼吸困难,安静时呼吸突然加快,60次/min,突然发生极度烦躁不安,明显发绀,皮肤苍白,发灰,不能用原有疾病解释,肝大达肋下3cm,或短时间较前迅速增大,不能以横膈下降解释。心音低钝,有奔马律,颈静脉怒张,心脏扩大,尿少或无尿,颜面及下肢水肿,已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因。4、常见病原体所致肺炎得诊断标准腺病毒肺炎 好发于冬春季,多见于6个月2岁小儿。骤然起病,初有上呼吸道感染症状及稽留高热。咳嗽较剧,频咳或阵咳,气促,喘憋,重症有呼吸困难及发绀。肺部

20、体征出现较晚,鼻翼扇动,三凹征,呼气性呻吟,听诊肺部由呼吸音粗发展为管性呼吸音,35d后出现细湿啰音。嗜睡、萎靡等神经病症比较明显,且出现较早;易出现心力衰竭。血中腺病毒IgM抗体阳性。胸部X线特点:改变较肺部体征出现早,大小不等得肺部阴影或融合成大病灶,肺气肿多见;病灶吸收缓慢,需数周至数月。呼吸道合胞病毒肺炎 多见于2岁得婴幼儿,尤其就是26个月者。发病季节北方多见于冬春季,南方多见于夏秋季。干咳、喘憋,轻微发热或不发热。呼吸急促,鼻翼扇动、发绀、三凹征明显;肺部叩诊呈过清音,听诊有哮鸣音及细湿啰音。发作严重者易并发心力衰竭、呼吸衰竭及胃肠道出血等。血中合胞病毒IgM抗体阳性。胸部X线检查

21、可见支气管周围炎或斑片状阴影,肺气肿。葡萄球菌肺炎 冬、春季发病较多,多见于新生儿及婴幼儿,起病急,多数有不规则高热,常表现为弛张热,全身中毒症状重,面色苍白,呻吟,少数病例可有中毒性休克,可能出现多种易变性皮疹(猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹等);肺部广泛出血、坏死与多发性小脓肿为特点,肺部体征出现早,中细湿啰音;肺部以外可有金黄色葡萄球菌病灶,易合并循环、呼吸、神经及胃肠功能障碍;外周血白细胞数增高,中性粒细胞比例增高,少数病例白细胞明显降低;胸部X线检查病灶易变,可在短时间内发现肺大泡、肺脓肿或脓胸、脓气胸。肺炎支原体肺炎 多见于年长儿,近年来婴幼儿感染率明显增高。发热,热型不定,热程13周

22、;刺激性咳嗽,可似百日咳样咳嗽,痰黏稠,可带血丝;年长儿可有咽痛、胸闷、胸痛等;婴幼儿起病急,可有喘憋及呼吸困难。体征可不明显,婴幼儿双肺能闻及哮鸣音及湿啰音。部分患儿有肺外表现,如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎、肝炎、肾炎、消化道出血等。冷凝集试验阳性(1:32)可做参考,恢复期血清支原体抗体升高4倍有诊断意义,血中肺炎支原体IgM抗体检测阳性。胸部X线表现:以肺门阴影增浓为主;支气管肺炎改变;间质性肺炎改变;均一得实变影。沙眼衣原体肺炎 多见于6个月得婴儿。起病缓慢,初有鼻塞、流涕,不发热。气促、频咳,可酷似百日咳样阵咳,偶见呼吸暂停或喘鸣,半数可伴结膜炎。肺部可闻及湿啰音。鼻咽标本沙眼衣原体

23、抗原阳性,血清沙眼衣原体IgM阳性或聚合酶链反应(PCR)检测沙眼衣原体阳性。胸部X线表现呈弥漫性间质性与过度充气改变,或有片状阴影。肺炎衣原体肺炎 多见于5岁儿童,多为轻型,上感样症状起病,无热或低热,12周上感症状消退,咳嗽逐渐加重,肺部可闻及干湿啰音,胸部X线表现为单侧肺下叶片状阴影,少数为单侧广泛或双侧斑片状阴影;可有肺外表现,如红斑结节、甲状腺炎、格林巴利综合征等;血白细胞常增多,血清肺炎衣原体IgM阳性。5、鉴别诊断急性支气管炎 以咳嗽为主,肺部啰音不固定。可发展为肺炎,症状严重者应按肺炎处理。肺结核 临床症状可与肺炎相似,但肺部啰音不明显。可根据结核接触史、结核菌素试验、检测血清

24、结核抗体等进行鉴别。支气管异物吸入异物后,可继发肺部炎症。根据异物吸入史、突然发作得呛咳及胸部X线改变可鉴别,纤维支气管镜有助于诊断。三、治疗方案1、一般治疗 保持室内空气流通;保持呼吸道通畅,清除呼吸道分泌物;加强营养,保证每日蛋白质、维生素及水分得摄入;避免交叉感染。2、基本药物治疗 即病原学治疗(2001年中华儿科学会呼吸学组制订)。抗生素 在病原学不明时,可根据社区获得性肺炎与院内获得性肺炎病原学、病情严重程度、年龄、X线胸片、当地细菌流行病学资料来经验性选用抗生素;在病原学明确时,按不同病原体药敏试验选择药物。表1为儿童急性呼吸道感染时常用抗生素得剂量与用法。表1 急性呼吸道感染时常

25、用抗生素剂量与用法抗生素剂量mg/(kg次)最大剂量(g/次)给药间隔与给药途径青霉素青霉素G常用剂量2万5万U/(kg次)1次/6h肌内注射或静脉滴注大剂量5万10万U/(kg次)1次/6h肌内注射或静脉滴注青霉素V8121次/68h口服氨苄西林255021次/68h肌内注射或静脉滴注阿莫西林152511次/68h口服羧苄西林255021次/6h肌内注射或静脉滴注美洛西林7531次/68h肌内注射或静脉滴注哌拉西林255021次/68h肌内注射或静脉滴注苯唑西林12、55021次/68h静脉滴注氯唑西林12、55021次/68h静脉滴注氨苄西林+舒巴坦25/12、51/0、51次/68h静脉

26、滴注阿莫西林+克拉维酸25/51/0、21次/68h静脉滴注2550/6、2512、5mg/(kgd)0、5/0、1251次/68h静脉滴注替卡西林+克拉维酸75/53/0、21次/68h静脉滴注哌拉西林+她唑巴坦50/6、252/0、251次/68h肌内注射或静脉滴注头孢菌素类头孢氨苄152511次/68h口服头孢拉定152511次/68h口服或肌内注射或静脉滴注头孢唑啉152511次/68h肌内注射或静脉滴注头孢羟氨苄152511次/12h口服头孢克洛100、51次/8h口服头孢丙烯150、51次/12h口服头孢呋辛152511次/8h肌内注射或静脉滴注头孢噻肟5021次/8h静脉滴注头孢

27、曲松5021次/8h肌内注射或静脉滴注头孢哌酮152511次/8h静脉滴注头孢她啶152511次/8h静脉滴注头孢哌酮+舒巴坦10/101/11次/8h静脉滴注头孢吡肟30501:51次/812h肌内注射或静脉滴注氨基糖甙类阿米卡星680、51次/d肌内注射或缓慢静脉滴注奈替米星67、50、41次/d肌内注射或缓慢静脉滴注庆大霉素570、21次/d肌内注射或缓慢静脉滴注大环内酯类红霉素150、51次/8h口服或1次/12h静脉滴注罗红霉素40、151次/12h口服阿奇霉素100、51次/d口服3d,停药4d,为1个疗程;或1次/d静脉滴注克拉霉素100、51次/12h口服其她万古霉素10150

28、、51次/68h静脉滴注利福平60、32次/d口服氨曲南15250、51次/68h肌内注射或静脉滴注亚胺培南150、51次/6h静脉滴注美洛培南10200、51次/8h静脉滴注克林霉素100、451次/68h静脉滴注甲硝唑12、50、51次/12h静脉滴注抗真菌药氟康唑60、21次/d静脉滴注两性霉素B初始0、10、2,渐增至10、051次/d或1次/2d静脉滴注5-氟胞嘧啶152511次/68h静脉滴注酮康唑480、41次/d,一次顿服咪康唑10150、61次/8h静脉滴注伊曲康唑240、21次/d,一次顿服 社区获得性肺炎经验性治疗 至少应覆盖肺炎链球菌与流感嗜血杆菌,严重者应覆盖葡萄球菌

29、,一般就是甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌(MSSE)。轻至中度社区获得性肺炎:首选青霉素G、氨苄西林、阿莫西林或第1代头孢菌素如头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄;备选第2代口服头孢菌素,如头孢克洛、头孢丙烯等。重度社区获得性肺炎:方案1,阿莫西林+克拉维酸(或氨苄西林+舒巴坦);方案2,头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;方案3,苯唑西林或氯唑西林(疑为甲氧西林敏感金葡菌或甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染),方案4,大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟(疑合并有支原体或衣原体感染)。院内获得性肺炎经验性治疗 轻至中度院内获得性肺炎:选用重度社区获得性肺炎得方案1方案4中之一。

30、轻至中度院内获得性肺炎伴下列危险因素之一:原有心肺基础疾病、恶性肿瘤、机械通气、长期重症监护、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素或其她免疫抑制剂、胸腹部手术后、昏迷并吸痰者、糖尿病、肾功能不全,采取方案5,即上述方案1方案4之一+克林霉素或甲硝唑(疑有厌氧菌感染);方案6,替卡西林+克拉维酸(或哌拉西林+她佐巴唑)(疑有铜绿假单孢菌感染)。轻至中度院内获得性肺炎伴上述多种危险因素:应用下述重度院内获得性肺炎治疗方案。重度院内获得性肺炎:方案7,头孢她啶或头孢哌酮或头孢哌酮+舒巴坦或头孢吡肟(疑有铜绿假单孢菌等革兰阴性菌感染);方案8,为方案6或方案7+氨基糖甙类(6岁或病情严重者);方案9,亚胺培南或美洛培南(疑有产超广谱内酰胺酶细菌感染),方案10,方案69之一+万古