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1、版人类免疫缺陷病毒艾滋病患者合并非结核分枝杆菌感染诊治专家共识全文2019版：人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者合并非结核分枝杆菌感染诊治专家共识(全文)非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria z NTM)是分枝杆菌 属内除结核分枝杆菌复合群(tuberculous mycobacteria complex ,MTC) 和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。迄今为止,共发现154种NTM和 13个亚种，大部分为腐物寄生菌，仅少部分对人体致病。NTM在环境中 广泛存在，特别是土壤和水中，可侵犯人体肺脏、鼻窦、淋巴结、关节， 以及中枢神经系统，导致免疫抑制人群的播散性感染1。

2、NTM是艾滋病 患者肺内和肺外感染的重要病原体之一。在前抗反转录病毒治疗 (antiretroviral therapy, ART)时代，近43%的艾滋病患者合并播散性 NTM感染(血或肠系膜淋巴结培养阳性)2,其中最常见的病原体为鸟-胞 内分枝杆菌复合群(mycobacterium avium-intracellulare complex , MAC) z几乎占播散性NTM感染的86%O在引入ART和克拉霉素的一级 预防后，HIV感染者中播散性MAC的感染率显著下降,约2.5例/千人年 3,4。在前ART时代，HIV感染者中NTM血症的年病死率达到71%5。 病死的危险因素包括抗分枝杆菌治疗

3、和(或)ART的延迟，以及NTM血症 的水平6,7。在后ART时代，虽然发达国家非HIV感染人群NTM的感 染率呈上升趋势，但HIV感染者NTM的感染率病死率却逐渐下降8,9。 但对于资源有限国家来说，艾滋病患者NTM的感染率持续升高，特别是 在亚非拉地区,并且是导致艾滋病患者住院和病死率上升的主要原因 10,11,12,13,14。中国是分枝杆菌感染的高负担国家，HIV感染率为7.2% ,艾滋病合并结核的患病率为22.8%。文献报道,艾滋病患者的分枝 杆菌培养阳性标本中约50%为NTM15f16oHIV/AIDS患者合并NTM感染者的临床表现与结核分枝杆菌感染者相 似，均易发生播散性感染，合

4、并其他机会性感染时病情更加复杂，明确诊 断十分困难。特别是在资源有限的地区和国家，由于检测手段有限，使大 部分NTM感染者未获明确诊断,病死率居高不下17。HIV/AIDS患者 合并NTM感染后的诊治与结核病的诊治不尽相同，针对不同细菌，治疗 药物的选择不同，病变累及的组织器官不同，疗程也不同。此夕卜，因涉及 到抗NTM和抗HIV两个方面，药物的不良反应和依从性，以及药物的相 互作用均会影响治疗效果。为了进一步规范HIV/AIDS患者合并NTM感 染的诊治，中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组基于我国艾滋病 合并NTM病的流行病学和诊治现状，参考2012年非结核分枝杆菌病 诊断与治疗专家共

5、识18,并结合国际指南推荐制订了此专家共识。一、NTM分类学伯杰系统细菌学手册根据生长速度将NTM分为快速生长型和缓慢生 长型。快速生长型在固体培养基上培养7d即获得可见菌落，而缓慢生长 型则需要培养7 d以上。Runyon分类法根据该类菌群在试管内的生长温 度、生长速度、菌落形态和色素产生与光反应的关系将其分为4组18。 见表1。1宅K媚代，q帥柱用步比HFfllna.aUKKii.itmtR 表1非结核分枝杆菌分类和常见致病菌种二、NTM的鉴定方法生物化学方法对分枝杆菌的菌种鉴定曾经是经典方法，但由于操作复 杂、耗时长且结果不够准确,目前除用于新菌种的确定外，已不常使用。 现在临床常用的鉴

6、定方法依据鉴别能力分为：仅能对结核分枝杆菌 (Mycobacterium tuberculosis, MTB)与NTM的初步菌种鉴定和能够将 NTM鉴别至种的两大类方法。(一)初步菌种鉴定方法1对硝基苯甲酸选择性培养基法：绝大多数NTM在含有500 mg/L对召肖基苯甲酸的培养基中能够生长, 而MTB却不能耐受。因此，MTB与NTM混合感染时可能会造成鉴定结 果不一致，需要注意。2MPB64抗原检测法：MPB64抗原是MTB在液体培养基中生长时主要分泌的蛋白之一， NTM培养液中多不存在此分泌蛋白,由此可以进行初步菌种鉴定。现已 有多种相关商业检测试剂上市，多采用免疫层析法检测培养滤液中是否存

7、 在MPB64抗原，具有操作简单、用时短等优点19,20。文献报道,该技 术用于初步鉴定MTB与NTM的灵敏度和特异度均超过97%21O但应 注意以下情况：由于是检测MPB64抗原，因此需要首先获得阳性培养 物；当MTB编码MPB64抗原的基因发生突变时，会出现假阴性； 有些M.bovis卡介苗株(如巴斯德株、哥本哈根株等)缺乏分泌相应抗原的 能力，检测呈阴性；检测灵敏度与MPB64抗原的分泌量有关，有些阴 性结果标本延长培养时间后可获得阳性结果；个别NTM菌种，如海分 枝杆菌和浅黄分枝杆菌可产生微量MPB64抗原，因此检测呈弱阳性； 当MTB与NTM共同生长时，会出现阳性结果,因而无法反映N

8、TM是否 存在。3核酸扩増试验:用于结核病诊断的PCR扩增的靶序列往往是MTB中特异性的DNA 序列，如 IS6110、MPB64、早期分泌靶J7i-6(early secretory antigenic target-6, ESAT-6)和培养滤液蛋白-10(culture filtrate protein-10, CFP-10)等。将PCR技术与涂片和培养结合可用于NTM的初步筛查。最 新的GeneXpert MTB/利福平(rifampim, RIF)耐药检测技术对于涂片阳 性或是培养阳性的痰液标本中MTB的检测具很高的灵敏度和特异度。对 于涂片阳性或是培养阳性的标本,平行的PCR扩增获

9、得阳性结果提示样品 中存在MTB ,而PCR结果阴性时，应考虑存在NTM的可能，但需要进 步核实22,23。(二)菌种鉴定方法1分子诊断技术：包括直接和间接的同源基因或序列比较方法。直接的同源基因或序列比较方法通过分析同源DNA序列组成差异鉴 定细菌至种水平，是目前菌种鉴定的全标准。最常用的同源序列有16S rRNA 编码基因(16S rDNA)、16S 23S rRNA 基因间区(internal transcribed spacer , ITS)、RNA 聚合酶的亚基(RNA polymerase subunit , rpoB)和热休克蛋白 65(hot shock protein 65

10、, hsp65),鉴别 能力依次为 hsp65、rpoB、ITS、16S rDNA24o 虽然 16S rDNA 鉴别 能力相对较低，但目前其相关数据库最为完整,因此推荐常规使用。ITS、 hsp65和rpoB基因鉴别能力相对较高，建议至少选择其中之一与16S rDNA平行使用,以提高菌种鉴定的分辨能力。间接的同源基因或序列比较方法：设计针对特定同源基因或序列(如 16S rDNA、ITS等)的单核苜酸多态性位点的探针，并将探针标记在固相 的基质上(如纤维素膜、芯片等)，通过探针与待测序列的结合情况间接判 断DNA序列的组成,从而达到鉴别菌种的目的25,26。目前的商用试剂 盒主要用于分离株的

11、鉴定，获得结果的时间较长，临床获益有限，用于痰 涂片阳性的标本时，会受到菌量的限制27。2依据细菌结构差异迸行菌种鉴定：较为成熟的技术有，高效液相色谱技术分析细菌细胞壁的分枝杆菌酸 碳链结构和应用质谱分析多种蛋白成分在菌体中所占的比例。细菌的脂质 和蛋白质的组成具有种属特异性,这两种方法均已经建立了包含丰富菌种 的图谱库用于结果比对，因此具有很高的鉴别能力。主要用于分离株的鉴 定，不利于临床的及时诊断，而且价格昂贵，性价比低27。三、NTM病的临床表现NTM病的全身中毒症状和局部损害表现与结核病相似，主要侵犯肺 脏,合并HIV感染易出现肺外病变和播散性疾病，如对分枝杆菌不进行具 体的菌型分析，

12、可长期被误诊为结核。1NTM肺病:NTM肺病最为常见，主要致病菌有MAC、脓肿分枝杆菌和偶然分枝 杆菌。NTM肺病的临床症状和体征与肺结核极为相似,全身中毒症状较 肺结核轻。患者的临床表现差别较大，部分患者无明显症状，体检发现时 已进展为肺空洞；多数患者发病缓慢,常表现为慢性肺部疾病的恶化；也 有患者急性发病,有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急、盗汗、低热、乏力、 消瘦和萎靡不振等症状。多数NTM肺病患者的影像学表现为以下3种病 变：结节性支气管扩张，往往合并脊柱侧凸或者其他胸廓疾病，而没有 肺部基础疾病,后期也会形成空洞，但一般比较小；结核样病变，通常 累及肺上部位并伴有空洞形成；表现为过敏性肺

13、泡炎,这种类型比较少 见，也被称作热水缸肺，患者多有暴露于热水缸、游泳池和药浴经历，或 有熔炼全属环境接触史，吸入了含高浓度NTM的气体后所致。这种类型 病变的影像学特点和症状与其他原因引起的过敏性肺泡炎无法区分28。2NTM淋巴结病：由NTM引起的淋巴结炎远比淋巴结核多见，主要致病菌有MAC、嗜 血分枝杆菌，次要致病菌有療病分枝杆菌。患者颈部、颌下、腋窝、腹股 沟和腹膜后的淋巴结肿大，有触痛，进展缓慢,淋巴结破溃后形成窦道， 恶化与好转反复交替，最后纤维化和钙化。疾病后期往往出现全身多发淋 巴结肿大。3NTM皮肤病:引起皮肤病变的主要有偶然分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、 海分枝杆菌和溃

14、疡分枝杆菌，多发生在针刺伤口、开放性伤口或骨折处， 表现为皮肤溃疡性病变，往往迁延不愈。艾滋病患者单纯的NTM皮肤病 变比较少见，多为全身疾病的皮肤表现29。4播散性NTM病：是艾滋病患者合并NTM病的常见类型，引起播散性病变的主要菌种 有MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、療病分枝杆 菌和戈登分枝杆菌。常见的症状为持续性或间歇性不明原因发热、进行性 体质量下降、盗汗、全身表浅或深部淋巴结肿大、轻度腹痛甚至持续性腹 痛、不易缓解的腹泻和消化不良等，实验室检查表现为全血细胞减少,可 同时伴有肝、肾功能损伤10,15。四、HIV/AIDS患者合并NTM病的诊断同时具备以下两项条件者

15、可诊断为NTM感染NTM皮肤试验阳性； 组织、器官受到NTM侵犯的依据。具备以下条件之一,即可考虑为疑似NTM病：痰抗酸杆菌阳性而 临床表现与肺结核不相符者；痰液中发现菌体异常的分枝杆菌；标本 中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与MTC有差异；接受 正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，且肺部病灶以支气管扩张、多发 性小结节、薄壁空洞为主；经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴 转者；有免疫缺陷但已除外肺结核的肺病患者；医源性或医源性软 组织损伤或外科术后伤口长期不愈而找不到原因者。NTM病的诊断应通过临床表现、影像学表现、细菌学及病理检查结果进行综合判断18。1临床标本的留取：从无菌部

16、位分离到NTM往往意味着致病，但从非无菌部位如痰液和 支气管灌洗液中分离的NTM要排除标本污染或呼吸道定植的可能。例如， 血培养发现偶然分枝杆菌往往诊断为播散性偶然分枝杆菌病,但痰标本分 离出偶然分枝杆菌多为呼吸道定植或标本污染。由于绝大多数NTM由痰 标本分离获得，因此需慎重地分析其临床意义30。对于疑似NTM肺病患者,可检测痰液、诱导痰、支气管冲洗液、支 气管肺泡灌洗液或支气管活组织标本,应尽可能选择无创或微创方法采样 以降低操作风险，呼吸道标本应在采集24 h内进行检测（若不能及时处理, 应4兀保存）。不应使用口咽拭子培养或血清学检测来诊断NTM肺部感 染。若痰培养阴性，但临床高度怀疑N

17、TM感染可能时，可应用纤维支气 管镜行支气管灌洗获取肺泡灌洗液进行检测，条件许可情况下，在B型超 声或CT引导下进行病灶穿刺，获取穿刺液标本。服用抗菌药物（氨基糖苜 类、大环内酯类、四环素、复方新诺明、利奈哩胺）会影响NTM生长。若 考虑患者有NTM感染的可能，在留置标本前，应停用上述抗菌药物2周。淋巴结肿大的患者可以进行淋巴结穿刺，留取穿刺液或活组织检查标 本。对于不明原因发热、淋巴结肿大的艾滋病患者应常规留取血液标本进 行分枝杆菌培养。2NTM肺病：患者有呼吸系统和（或）全身症状,放射影像学检查发现肺内病变,排除 其他疾病,在确保标本无外源性污染的前提下,符合以下条件之一者,可 诊断NTM

18、肺病：痰NTM培养2次均为同一致病菌；痰NTM培养 阳性，1次抗酸杆菌涂片阳性；支气管灌洗液NTM培养1次阳性，抗 酸杆菌涂片阳性（+ +）以上；支气管肺活组织NTM培养阳性；肺活 组织检查见与NTM改变相似的肉芽肿、痰或支气管灌洗液NTM培养阳 性31。3肺夕卜NTM病：有局部和（或）全身症状,经相关检查发现有肺外组织或器官病变”已排 除其他疾病,在确保标本无外源性污染的前提下,病变部位组织中NTM 培养阳性，即可做出肺外NTM病的诊断。4播散性NTM病：具有相关的临床症状，经相关检查发现有肺或肺外组织与器官病变, 血培养NTM阳性和（或）骨髓、肝脏、胸腔或腹腔淋巴结穿刺物培养NTM 阳性1

19、0,15。5菌种鉴定和药物敏感试验：所有NTM阳性样本应通过可靠的分子或质谱技术，分离至少达到菌 株水平。可在菌种鉴定结果后选择性进行药物敏感试验，特别是针对性方 案治疗效果不佳时强烈推荐,药物敏感试验的检测和报告均应遵循临床实 验室标准协会指南进行。开始治疗前，应对MAC分离菌株进行克拉霉素和丁胺卡那霉素的药 物敏感试验，对堪萨斯分枝杆菌进行利福平的药物敏感试验，对脓肿分枝 杆菌进行克拉霉素、头抱西丁、阿米卡星（有条件时，最好也能包括：替加 坏素、亚胺培南、米诺环素、多西环素、莫西沙星、利奈呼胺、复方新诺 明和氯苯吩嗪）的药物敏感试验。若治疗无效或培养转阴后再次转阳时，应 再次进行相关药物的

20、敏感试验。对大环内酯类耐药的MAC分离菌株和对 利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌应进行多种抗菌药物的药物敏感试验，但结 果仅用于指导用药，应结合患者病情考虑治疗方案32。艾滋病合并NTM 感染筛查的推荐流程见图。人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者合并NTM感染筛查的推荐流程 五、NTM病治疗的主要药物1新型大环内酯类药物：克拉霉素和阿奇霉素是治疗NTM病最重要的新药，尤其是对MAC、 偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌等均具有较强的抗菌作用。阿 奇霉素组织渗透性好,各种组织内浓度可达同期血药浓度的10-100倍, 克拉霉素与阿奇霉素相比，血药浓度相对较高。阿奇霉素对肝功能的损伤 较克拉霉素轻33。2利

21、福霉素类药物:利福平是治疗NTM病的常用药物，利福布汀在新型利福霉素类药物 中最具代表性，对MAC、堪萨斯分枝杆菌、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌 和脓肿分枝杆菌等均有一定抗菌作用，其最大优点是对肝脏细胞色素 P450-3A系统的诱导作用较弱，对艾滋病患者同时进行ART时，利福布 汀较利福平有更大的优越性34。3乙胺丁醇：乙胺丁醇是治疗NTM病最常用的基本药物。乙胺丁醇可抑制分枝杆 菌RNA的合成，破坏分枝杆菌细胞壁，对MAC、堪萨斯分枝杆菌、痺病 分枝杆菌和海分枝杆菌等均有一定抗菌活性。乙胺丁醇与其他抗分枝杆菌 药物间无交叉耐药性，与链霉素、利福平、氟嗟诺酮类药物等联合应用具 有协同作用34。4氨

22、基糖苜类药物:阿米卡星对MAC具有较强的抗菌活性，多数MAC菌株对阿米卡星所 能达到的血清浓度值敏感，阿米卡星对其他NTM也有一定的抗菌作用， 是治疗NTM病常用和有效的药物；妥布霉素类对龟分枝杆菌的抗菌活性 强于阿米卡星。5氟11诺酮类药物:新型氟嗟诺酮类药物中的氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙 星和莫西沙星等对NTM均有一定的抗菌作用,其中莫西沙星和加替沙星 的抗菌活性最强，莫西沙星和加替沙星对MAC、偶然分枝杆菌的作用最 为显著。一种新开发的氟嗟诺酮类药物(DC-159a)对大多数NTM均显示 出良好的抗菌作用35。6头抱西丁:头抱西丁对偶然分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等快速生长分枝杆菌

23、具有较 强的抗菌作用36。7.其他药物：四坏素类的多西坏素和米诺环素等对偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓 肿分枝杆菌和海分枝杆菌有一定的抗菌活性。磺胺甲口恶哩对偶然分枝杆 菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和海分枝杆菌有一定抑菌作用。碳青霉烯 类的伊米培南/西司他丁对偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌等快 速生长型分枝杆菌具有较强的抗菌作用。新型抗菌药物替加环素和利奈瞠 胺对脓肿分枝杆菌等具有较强的抗菌作用37,38。8贝达唾谢:Ji等39检测了利福平、链霉素、阿米卡星、莫西沙星、贝达嗟啦、利 奈哩胺、PA-824等7种药物对29株溃疡分枝杆菌的敏感度,其中贝达 嗟啦抑制50%受试菌所需最低抑菌浓度

24、(minimal inhibitory concentration, MIC)MIC50和抑制 90%受试菌所需 MIC(MIC90)最低。 Philley等40报道，10例治疗失败的NTM肺病患者接受贝达嗟咐治疗 后6个月，6例患者有微生物学应答,5例患者细菌培养阴性。另有文献 报道，肺移植的NTM病患者采用贝达嗟啦治疗后病情好转，对大坏内酯 类药物耐药的MAC肺病患者接受包含贝达嗟瞅方案的抗菌治疗后有效 41,42。贝达嗟啦对MAC的MIC显著低于阿米卡星、克拉霉素、莫西 沙星和利奈瞠胺43。因此该药可以作为一个有前途的抗NTM药物。六、NTM病的治疗原则1.如有菌种鉴定结果，根据不同菌种

25、选择敏感药物，治疗效果不佳者, 根据菌种进行药物敏感试验。2.如无菌种鉴定结果，则选择选择5 6种药物联合治疗，强化期6 12个月，在NTM培养结果阴转后继续治疗12个月以上。3不同NTM病的用药种类和疗程可有所不同27。七、NTM病的治疗（一）缓慢生长型NTM的治疗1鸟胞内分枝杆菌病：推荐对CD4 + T淋巴细胞计数v 100个/|JL的患者进行一级预防，阿奇 霉素（1 200 mg 口服，每周1次）或克拉霉素（500 mg 口服，2次/d）或利 福布汀（300 mg 口服J次/d），直至CD4 + T淋巴细胞计数100个/pL。治疗方案在克拉霉素/阿奇霉素（500 mg 口服,1次/d）

26、+乙胺丁醇15 mg/（kg d）啲基础上再加上3 4种药物（阿米卡星、链霉素、左氧氟沙星 或莫西沙星）联合治疗。推荐检测克拉霉素和阿奇霉素敏感性。疗程结束继续使用阿奇霉素或克拉霉素或利福布汀进行二级预防。直 至CD4 + T淋巴细胞计数 100个/|JL44。2堪萨斯分枝杆菌病：对利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌病患者，应联合使用利福平（600 mg 口服,1 次/d）、异烟勝（300 mg 口服,1 次/d）、乙胺丁醇25 mg/（kg d） x2个月，然后改为15 mg/（kg d）加大坏内酯类药物（克拉霉素或阿奇霉 素）。对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌病患者,建议异烟月井（900 mg 口服,

27、1 次/d）、维生素B6（50 mg 口服f 1次/d）、乙胺丁醇25 mg/（kg d）加磺 胺甲口恶哩（1 g , 3次/d）或联用大环内酯类药物。疗程至培养阴性后15 个月。堪萨斯分枝杆菌对毗嗪酰胺均耐药。体外对利奈瞠胺高度敏感。疗效 不佳者可加用左氧氟沙星或莫西沙星等其他敏感药物45。3玛尔摩分枝杆菌病：肺病患者应联合使用利福平、乙胺丁醇和大环内酯类（克拉霉素或阿奇 霉素）,每日口服给药治疗。重症玛尔摩分枝杆菌肺病（如：呼吸道标本抗酸杆菌涂片阳性、影像学 检查提示存在空洞、严重感染、临床症状严重或有全身性疾病体征和播散 性疾病患者）应注射氨基糖背类药物（阿米卡星或链霉素）。若无法注射使

28、用 氨基糖苜类药物、存在注射禁忌或需长期使用氨基糖苜类药物的玛尔摩分 枝杆菌肺病患者，可考虑阿米卡星雾化治疗。在培养转阴12个月后，玛尔摩分枝杆菌病患者应继续抗菌药物治疗至 少12个月。4嗜血分枝轩菌病：需用强化培养基分离。在体外对坏丙沙星、环丝氨酸、利福布汀和莫 西沙星敏感46。可选择环丙沙星+利福布汀+克拉霉素。对于局部的淋 巴结炎，外科清创可能是必要的46。5戈登分枝杆菌病：可考虑利福平+乙胺丁醇、卡那霉素或环丙沙星、利奈瞠胺34。戈 登分枝杆菌通常为寄生菌,并不致病，对异烟阱耐药。6海分枝杆菌病：克拉霉素或米诺环素或多西环素或复方磺胺甲口恶哩或利福平+乙胺 丁醇共3个月。对异烟曲和毗嗪

29、酰胺耐药。体外试验显示对环丙沙星、莫 西沙星中度敏感4刀。7原宿分枝杆菌病：手术切除。很少需要药物治疗。体外试验对异烟耕、利福平、乙胺丁 醇、阿米卡星、坏丙沙星耐药，对克拉霉素、链霉素、红霉素敏感,可选 择克拉霉素+氯法齐明，加用或不加用乙胺丁醇。8溃疡分枝杆菌病：WHO推荐利福平+链霉素共8周。利福平+环丙沙星可作为替代治 疗。体外试验对利福平、链霉素、氯法齐明、克拉霉素、坏丙沙星、氧氟 沙星、阿米卡星、莫西沙星、利奈哩胺敏感。小样本硏究发现，利福平+ 链霉素4周，然后改为利福平+克拉霉素4周的方案与利福平+克拉霉素 8周方案的疗效相近48,49。9.蟾分枝杆菌病：体外试验对克拉霉素和利福布

30、汀，以及多种标准抗分枝杆菌药物敏感。 推荐大环内酯类药物+利福平或利福布汀+乙胺丁醇和（或）链霉素方案或 利福平+异烟耕和（或）乙胺丁醇方案。硏究表明，多数感染此菌的艾滋病 患者不需治疗50。（二）快速生长型NTM的治疗1脓肿分枝杆菌病:脓肿分枝杆菌对阿米卡星、克拉霉素、头抱西丁、氯法齐明、头泡美 瞠、利福布汀、氟嗟诺酮、阿奇霉素、亚胺培南、环丙沙星、米诺环素、 多西环素和替加环素敏感，对头抱西丁、氟嗟诺酮类耐药,替加环素在体 外有很强的活性。单次分离出脓肿分枝杆菌常常不意味着致病。需警惕克 拉霉素诱导性耐药产生。皮肤脓肿分枝杆菌病治疗：克拉霉素（500 mg 口服,2次/d）共6个月。 肺或

31、播散性脓肿分枝杆菌病治疗:包括起始抗菌药物治疗阶段（包括静脉和 口服抗菌药物）和维持抗菌药物治疗阶段。（1）起始阶段对克拉霉素敏感的脓肿分枝杆菌感染或证实为诱导型大坏内酯类耐药 患者，起始阶段静脉应用阿米卡星、替加环素、亚胺培南（若耐受），口服 克拉霉素或阿奇霉素（若耐受）联合治疗4周。对脓肿分枝杆菌复合体大环内酯类耐药的患者，起始阶段静脉应用阿 米卡星、替加环素和亚胺培南（若耐受）联合治疗4周。应根据感染严重程度、治疗反应和对药物的耐受程度决定静脉治疗时 间。为了减少治疗相关的恶心和呕吐,在应用替加环素和（或）亚胺培南时, 可加用止吐药昂丹司琼和（或）阿瑞毗坦。若无法注射应用氨基糖苜类药物、 存在注射禁忌或需长期使用氨基糖苜类药物的脓肿分枝杆菌肺病患者，可 考虑阿米卡星雾化治疗。对阿米卡星耐药的脓肿分枝杆菌或脓肿分枝杆菌分离株中存在可导致 耐药的16S rRNA基因突变，应停用阿米卡星，改用其他抗菌药物。（2）维持阶段对克拉霉素敏感的脓肿分枝杆菌感染或证实为诱导型大坏内酯类耐药 患者，维持阶段雾化阿米卡星和大环内酯类（口服阿奇霉素或克拉霉素）, 同时根据药物敏感试验及患者耐受度联合使用下列1 3种口服药物：氯 苯吩嗪、利奈呼胺、米诺环素或强力霉素、莫西沙星或环丙沙星、复方新 诺明。脓