防御机制与心理治疗.docx

1、防御机制与心理治疗防御机制与心理治疗李孟潮，上海林紫心理咨询中心讲座内容 1防御的定义及动力学心理治疗 2口欲期的防御：3种 3肛欲期的防御：15种 4性蕾期的防御：21种 5潜伏期的防御：11种 6青春期及成人期的防御：6种 7其他防御：45种 8防御机制在心理病理学诊断中的使用； 9心理发育的精神分析诊断性用表; 10动力性支持性治疗的技术及防御机制的使用；（备择） 11动力学探索性治疗及解释动力学简介（备择） 教材： Blackman, J.S. 101 defenses: how the mind shields itself. 2004, New York , Taylor and

2、Francis books v Glen. O Gabbard , 2001,Psychoanalysis and psychoanalytic psychothrapy , Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry WHY? 1)防御机制的分析是精神分析治疗的核心和基础； 2）防御机制是通往精神分析理论的捷径； 3）防御机制理论是精神分析的理论和实践的结合点，是古典精神分析和现代精神分析的结合点； 4）防御机制也是自我分析的起点。1防御的定义及动力学心理治疗 防御是阻止各种想法、冲动、情绪进入意识层面的心理操作，某些防御机制也

3、同时是心理结构形成的重要机制。1.1精神分析性心理治疗的共有成分v 精神分析（psychoanalysis)一般是指每周4-5次，多使用躺椅的精神分析。v Psychoanalytic psychotherapy 或psychodynamic therapy从1-4次不等，是心理治疗的一种。动力学心理治疗的共有成分v 1）来分析者可分析性的判定v 2）治疗进程。v 治疗早期、中期和后期的划分v 治疗师-患者的配对。（自由联想-均匀悬浮注意）v 治疗同盟的联系v 移情-反移情配对，阻抗的出现v 3）分析性解释v 阻抗解释，移情解释，沉默反移情解释，梦的解释v 此时此地解释，起源学解释1.2精神分

4、析和动力学心理治疗技术发展的历史 1900-1920v 弗洛伊德 ： 释梦，自由联想，移情v 阿德勒 ：心理教育v 荣格： 释梦，技术上整合平衡v 1920-1940v 兰克、费伦齐：主动技术，强调情感，养育方法，治疗终结的时间设置v Stekel :主动分析，精神分析短程治疗v Reich, Fenichel:对性格的分析，对防御的分析（性格盔甲）v Alexander ，French :校正情感体验，短程治疗，面对面会谈 v Horney:进一步区分精神分析和心理治疗，短程模式，主动技术。v 1950-1960v Sullivan:对精神分裂症的分析，面对面的精神科访谈，参与观察者，扩张移

5、情的人际维度v A. Freud:在精神分析和儿童分析中应用自我心理学，强调防御机制的适应功能。v Eissler, Bibring,Stone,Gill:扩展精神分析的定义和范围，对移情的分析扩展到此时此地的分析。v M Klein , Winnicott, Bion, Balint:影响客体关系学派的发展，支持性环境，够格的母亲，作为容器的治疗师，修复基本错误，强调患者在早期没有得到充分的母性照料。v Zetzel , Greenson, Boss :扩展治疗关系中非移情成份。提出治疗同盟和工作同盟的概念，注重治疗中现实性成份。使用患者的观察性自我和体验性自我的功能。强调治疗中分析师和来访

6、者真实的人性相遇。v Hartmann, Kris : 适应性自我心理学； 自我的无冲突区，自身（self)作为一个独立结构存在。在自我控制下退行，强调自我参与对分析过程的影响。v Jacobson:发展性模型是精神分析理论的基础，整合自我心理学、客体关系和内驱力理论v Mahler:对母亲和婴儿进行直接的观察和研究，定义了儿童发展的分离-个体化各个时期。以及分离个体化时期对成人人格以及心理疾病的影响，并且其对分析过程的影响。v 1970-1980sv Sifneos, Davanloo, Malan, Mann：发展了多种不同种类的短程动力学治疗，使用主动技术，质对技术，支持技术。时限的动力

7、治疗v Kohut:发展针对自恋人格的自身心理学。定义了自身客体移情。强调共情和变形转换。v Kernberg:对边缘人格的治疗。使用表达性技术v Strupp and Binder, Luborsky：动力学治疗的操作性手册以及动力性表达-支持性治疗。v Gill, Hoffman：社会结构主义，强调治疗师本人的行为持续地影响来访者的移情。分析师的主体性还会影响到整个治疗进程。v Ogden, Sandler, Jacobs, McLaughlin, Chused, Renik：强调治疗中的两人过程，以及治疗中出现的分析性“第三者”；分析师的角色相应性；聚焦于反移情的使用。v Pine, K

8、arasu, Chessick：多元整合，使用建构主义的观点整合，通过发展心理学整合，或者整合哲学和精神分析v 1990-至今v 五大国际精神分析组织，动力学诊断手册（PDM）v Fonagy ，Kernberg , Clarkin,Bateman:移情焦点治疗(TFP)和心理化基础疗法（MBT), 符合EBP的人格障碍的疗法v Luborsky and Kaechele: CCRT，对分析过程的量化研究, 多焦点转移模式。v Solms ,Kandel:神经精神分析,Neuropsychoanalysisv Ogden, Atwood, Mitchell, Stolorow:后现代精神分析，

9、关系疗法和主体间学派v Grostein , Waska,Tansey & Burke : 后克莱因学派的心理玄学，可操作性的强调，反移情工作v Sarfan, Epstein, Engler: 佛学精神分析，超个人精神分析 Weissman & Klerman 人际治疗（IPT)Greenberg :情绪聚焦疗法（EFT)v David Scharff and Jill Scharff : 客体关系夫妻治疗和家庭治疗。 v Ryle : 认知分析疗法（CAT) 2口欲期的防御：3种 1.投射（projection） 你把你内心的东西（情绪、冲动、愿望）归结为属于另外一个人。 “另一个人”多指

10、你心中“他人的心理表象”。 投射时如果伴有现实检验功能的受损，就是“精神病性投射” 最好在治疗早期就质对投射。 2.内摄( introjection) 别人的形象内化到你心中，形成你很多时候的行动指南。 你在内心形成他人的表象。 内摄形成精神结构。 内摄、认同、合并、内化既有联系又有区别。 “虽然成年后你父亲已经不再谴责你了，可是每当遇到困难的时候你仍然会想起父亲的话，自我鞭策？” 3幻觉化（Hallucination) 你看到或听到你试图不要去想的东西， 愿望、评价、幻想或批评。 或者 你看到听到想到达成而没有达成的愿望（你想要实现的东西）。 而没有现实检验能力。 精神病人的幻觉不仅仅是不真

11、实的，而且是这些幻觉属于他们内心的过程，他们的初级过程受损，故这些未成型的原始心理元素“溢出”。 心中有鬼,梦境.3肛欲期的防御 4投射性认同，projective identification 你在别人心中激发出类似于你的（不愉快）的感受，与此同时，你变得就像以前让你不愉快的那个人一样。而别人也会变得像过去的你一样。 如：苛刻的父母自卑的小孩 5投射性责备，projecting blaming 你不公平地责备别人，而事件本来却是应该由你来负责的。 出现投射性责备时，被责备者往往感到困惑或愤怒，会反问，“为什么责备我？” 6否认（denial) 使用否认的前提是现实检验功能的存在，假定不防御的

12、话，此人是可以检验现实的。（1）本质性否认（denial per se）虽然有大量某事物存在的证据，你仍然否认现实；（2）行为性否认（denial in deed) 通过行为象征性表达，“那个糟糕的事实并不存在！”;（3）幻想性否认（denial in fantasy)坚持不符合现实环境（错误）的信念以保证你不要看到事实； （4）言辞否认（denial by words) 使用特殊的言辞来否认现实性。 7失分化（dedifferentiation）或名自体-客体混淆（self-object fusion) 无论别人想要你成为什么样子，你就变成什么样子。（从而避免让你恐惧的情感，尤其是丧失感）

13、此机制经常和被动（passivity)以及与攻击者认同合用，此类人经常容易臣服于邪教领袖。 8分裂(splitting) 你把世界上的人分为两类，一类是魔鬼，一类是天使。 往往出现的情况是你爱上了你痛恨的人。 注意分裂的两极化：一边是分裂+理想化，另一边是分裂+贬低。 9泛灵论（animism) 赋予无人性的物体人性。 如对植物说话，和蛇发展人际关系。 10去生灵（deanamation) 你认为你见到的那个人不是人，所以你没有必要为他难过担心了，或者对他产生同情心了。 11反向形成（reaction-formation) 你把某些感觉（想法）转化成其相反的东西。 治疗师要注意对来访者“好”有

14、可能是反向形成。 12取消和仪式（undoing and rituals) 你和自己的良心（超我）作对，让你自己感觉从道德控制中解脱，然后你使用仪式行为来象征性地惩罚自己或者抵消前面造成的结果。 13（情绪）隔离，Isolation of affect 你把情绪从意识层面消除。（而和这些情绪相联系的想法可能仍然存在于意识中） 14外化，externalization 你以为别人会批评你，实际上是你自己感觉内疚。 外化是投射的一种，经常和阻抗有关，患者在沉默前经常会有外化。外化出现时要及时解释。而通过安慰、鼓励来打消“内疚感”并不能够帮助患者理解内疚的来源。 15转向自身（Turning on

15、the self) 你对某人感到愤怒，但是反而攻击你自己。 几乎在所有自杀冲动中都有转向自身，出现自杀的时候需要讨论这个防御。 16否定化,negativism 你拒绝和别人合作，从而避免你和别人接近，让别人总感觉欠你人情，你是屈尊才和他们交往。 17间隔化，compartmentalization 你禁止自己就两件事物产生连接（联想）。 因为把某些事情放到一起并看到它们的象征意义对你来说很可怕。 18敌意性攻击，hostile aggression 你引发战争，从而隐藏某些会让你焦虑的情绪或欲望。4性蕾期的防御 19置换，displacement 你对某人有某种感觉，但是却转移到另外一个人那

16、里或者另外一个情景中。 20 象征（符号化），symbolization 你赋予某些精神活动特殊的意义。 做梦最常用的防御之一，梦中的各种意象往往是象征的结果。 21凝缩，condensation 你（多在梦中）使用一个意象来指称多个人物。 你把临近的几个完全相异的事物连接起来。 22白日梦，illusion formation or daydreaming 你有意地让自己看到一些事物，并且知道自己是在幻想。 23支吾搪塞，prevarication 有意识地撒谎。 此机制经常与投射性责备和合理化同时出现，而且心理工作者经常会不注意评估此机制。 无内疚的撒谎的可解释性不高（超我功能不足），如果

17、撒谎伴随着内疚，则是用来对抗超我焦虑的，这种撒谎解释性较高。 24虚构，confabulation 你撒谎，而不知道自己在撒谎。 一开始是比较准确的描述，然后出现不断地扩展、夸大、非现实性地描述或个人加工。 往往提示自我功能的缺损（非现实、夸大），一般是用来修补低自尊。 多见于自恋人格和Alzheimer病。 25压抑（或名潜抑）， repression 你忘记了很多思维内容，而这不是故意的。 26负性幻觉（视而不见），negative hallucination 你看不见就在你面前的事物，因为这个事物是让人心烦的或者象征着痛苦的。 27利比多退行（心理性欲退行），libidinal regr

18、ession (psychosexual regression) 你害怕性和自信，所以你变得依赖（口欲）或者顽固（肛欲）。 总共五种利比多退行：口欲、肛欲、第一性器期，潜伏期，青春期（第二性器期） 28自我退行，ego regression (1)功能失调：你的自我功能停顿，从而让你不会感觉到不快的情绪。 （2）回顾到早期的防御机制:你开始使用早期的防御机制 （3）无效的防御操作：你的防御机制不能够阻止不快的情绪，而这种防御的失败让你饱受痛苦，这种惩罚让你的内疚感减轻。 29暂时性退行，temporal regression 你集中注意力于以往时光，而不用考虑当前的冲突。 有时候你的行为方式也

19、会变得如同过去。 在初始访谈询问童年创伤史的时候经常会出现。 30地形学性退行，topographic regression 你通过睡眠和做梦来避免面对令人痛苦的现实。 31克制，suppression 你有意地想要忘记： （1）某些想法（思维）； （2）某些想法和感受（情绪）。 患者会在治疗中使用克制（那个问题我不想讨论），如果在支持性治疗中，应该鼓励克制的使用，如果是在探索性治疗中，则应该解释。 32和幻想认同，identification with a fantasy 你行事就像你幻想成为的英雄（偶像）一样。 33认同父母无意识的愿望/幻想，identification with par

20、ents unconscious or conscious wishes/fantasies 你做你父母禁止你做的事情，把他们隐藏的欲望付诸行动，并且得到惩罚。 34认同理想化的意象或客体，identification with the ideal image or object 你所做和所想就像你看重的伟大人物一样。（此人要么真的很伟大要么是你自己的全能感的投射） 邪教团体常见。 Blos发现，成年男子的职业选择通常和这些男士在青春期后期与他们所爱的父亲的分离有关，在青春期中期被抛弃的父亲的价值体系会被他们吸收成为自我理想的部分。 35与攻击者认同，identification with t

21、he aggressor 因为某人虐待你,你也变成一个虐待他人的人。这让你避免感觉到愤怒（无力）。 如果在儿童身上发现施虐行为，要注意这个孩子是不是正在受虐待。 治疗师度假前后常常会遇到来访者迟到或缺席。 36与受害者认同，identification with the victim 你的行事方式就好像你是一个允许被人伤害你或者寻找受害感觉的人一样。你这种做法表达了一种被拯救的愿望，或者用来打消你的愤怒（内疚）感。 37和丧失客体的认同，identification with the lost object 你行事就像丧失了的那个所爱的人一样。如果你一直保持着抑郁而不能悲哀的话，你就是在进行病

22、理性的哀悼过程。 38与内摄物认同，identification with the introject 你把内摄的部分变成你自己的超我。 39引诱攻击者，seduction of the aggressor 如果某人对你来说是很可怕的，你就用性来引诱他，否则对他谄媚。 患者威胁结束治疗或者攻击治疗师时，很多治疗师会使用这种防御。5潜伏期的防御 40升华，sublimation 因为你具有令人吃惊的性欲或者攻击的幻想，所以你安排一些创造性活动，这些活动可以象征性地代表这些幻想。 41挑逗(衅)，provocation 你让别人和你性交或者惩罚你，或者两者皆有。 多见于PTSD 42合理化，rat

23、ionalization 你使用一些借口来释放紧张的情绪。通常在否认现实性。 43（过度）沉思，rumination 你过度分析，脑子转个不停，想要解决问题。 44反恐惧行为，counterphobic behavior 你越是害怕什么，越是做什么。 冒险行为；一开始就要求深层动力学治疗者要注意是否有这个机制。 45理智化，intellectualization 你沉浸到对行为的某种理论中，从而避免面对情感。 由于理智化动用了自主性自我功能（智能），所以解释的时候要注意不要把健康的智能活动解释为防御。 46社会化和距离化，socialization and distancing 你使用社交技巧

24、来让自己分心，不要面对痛苦。如果你很抑郁，你会忙于参加社交活动；如果你低自尊，你让周围的人确信你很有价值。 距离化指保持和人群距离。边缘人格障碍者经常在社会化和远离之间快速循环；而分裂样人格者保持距离。 47对自我功能的本能化，instinctualization of an ego function 你对自我功能赋予象征性意义。 如洗碗是女人做得事情，开车是男人做得事情。 性欲化，sexualization,erotization,libidinization 攻击化，aggressivization 48自我功能的禁止，inhibition of an ego function 你对自我功

25、能进行本能化后，这种自我功能就和超我发生了冲突，所以你停止了这种自我功能。 如癔症性失写，失读，失明，失忆，失聪，假性痴呆。 49理想化，idealization 你认为某人是最伟大（好）的，但实际上并非如此。 你过高评价此人，因为 （1）自恋：来减轻你由于不足而感到的羞耻； （2）自恋：你把此人和你过高评价的自我表象（自体客体）融合了起来； （3）爱：避免意识到失望； （4）移情:他们就像你小时候对你很好的父母。 50贬低，devaluation 你贬低某人来保存自己的自尊。 自恋者常见。对治疗师的贬低往往和分裂、投射性责备同时出现。6青春期及成人期的防御 51幽默，humor 你通过开玩笑

26、，从而不用面对痛苦。 过多使用此机制（说明过多的痛苦存在），可能出现轻躁狂。 注意：有时候患者开玩笑，不是防御机制，而是领悟力或者观察自我出现。 52（使抽象概念）具体化，concretization 你停止使用里所具有抽象思考功能，而开始寻找“化学失衡”或病毒等原因来说明你的问题，从而避免考虑让你烦恼的人际关系。 如婚姻咨询中把婚姻的困难归结为自己的身体状况失调。 53不认同,dis-identification 你努力让自己不要像某人，尤其是父母。 54团体形成(group formation) 你让自己被一群人围住，从而使你不会表达出性或者亲近感的需要。 这种防御对于青少年来说是一种对抗

27、身份认同焦虑和性需求的适应方式，但是对于成年人的婚姻生活来说是不适应的。 55禁欲（asceticism） 你避免和人类发生接触，从而避免丧失或批评。 56手淫式客体选择（ ipsisexual object choice） 你同性别的“哥们”减少了你和异性恋有关的焦虑。 此种防御经常见于青少年，倾向和同性交往而避免异性的刺激。在成人中对和异性交往的焦虑和失望（抑郁）也会让某些成人倾向于和同性交往。7其他防御 57，一种情绪对抗另外一种（one affect versus another) 你集中注意力于一种情绪反应从而避免体验到另外一种情绪。 如用愤怒来掩盖伤心和恐惧。 如父母对青少年很晚回

28、家感到愤怒，却没有体会到自己的对孩子成长和分离的恐惧。 58过度抽象（hyperabstraction)你近乎荒谬地过度使用抽象的理论。如果与此同时还伴随着现实检验能力的缺损，需要考虑精神分裂症的可能。v 59沉默寡言（reticence）v 你停止说话，以避免被发现v 经常用来避免社交恐惧或者回避自我暴露v 如果有意识的沉默，则是一种特殊形式的克制。v 虽然沉默寡言是一种可以进行解释和质对的防御机制。但是有些客体关系受损的患者或者抑郁的患者需要你对他们多说话（而不是解释），从而刺激他们自己说话。v 60多嘴多舌（garrulousness）v 你说话太多，而且是和环境无关的或者不切题的。v

29、有表演性特质者，通过说话来避免面对各种焦虑。边缘性人格结构者在治疗中通过说话来避免讨论和自我表象有关的问题。v 男性“生殖器性自恋者”通过说话来避免非男性（被动、女性）感。v 61回避（avoidance）v 你远离某些环境，因为这些环境的象征意义会激发你冲突的情感。v 是一种次级的防御，经常在压抑、象征、移置制造出症状后使用。v 62被动（passivity)v 你采取顺从或者谦卑的态度。v 如果你是有意识如此做，那么说明你在使用自我功能来适应。v 如果是无意识的在需要主动性的时候也被动，则是不适应的防御。v 被动经常用来消除攻击性，如果被动经常合并着抵抗和愤怒，则为被动-攻击。v 被动是潜

30、伏期发展的一个里程碑。如果被动和反向形成在潜伏期得到了过度的强化，孩子在青春期会爆发出暴力、反社会的特质。v 63夸大/全能化（grandiosity/omnipotence）v 你认为你的价值超过其它任何人对你的评估。所以你不用面对自己的局限性，这对你来说是个痛苦的体验。v 使用这种防御机制的个体分为两组：v 1自恋型：无受苦能力、全能化的个体往往具有过度娇惯的父母，从而让他们认为自己是天之骄子，需要得到特殊对待。v 2自卑型：实际上自卑的反向形成。v 64 被动转主动（passive to active)v (1)因为你害怕别人对你造成伤害，所以你首先实施伤害行为，从而控制时机。v “你没

31、法解雇我，我辞职”v 被虐待的孩子经常使用此种防御。v （2）你不能等待，因为你觉得等待是被动、脆弱的，所以你会采取行动来释放等待引起的紧张感。v 强迫症者在长期犹豫不决后往往会采用此防御机制。v 65 躯体化（somatization)v 你集中注意力于身体，从而避免意识到口欲、性欲、和攻击性的冲突。v 66 正常化（normalization)v 对你来说承认自己有情绪障碍是很困难的，所以你确信自己什么问题也没有，你只不过在经历每个人生活中都会有的苦恼而已。v 被其他人要求带孩子来就诊的父母经常会对孩子问题正常化，注意其后的自责和悲哀。v 67戏剧化（dramatization）v 你赋予行为和谈话过多的情感，