第六章 健康保险理赔.ppt

1、第六章 健康保险理赔,公共卫生学院 医疗保险系 张 晓,2,本章学习目的,掌握健康保险理赔基本概念掌握健康保险赔案的处理过程掌握健康保险理赔的管理,3,主要内容,第一节 健康保险理赔概述第二节 健康保险的理赔过程第三节 健康保险理赔的管理,4,第一节 健康保险理赔概述,一、健康保险索赔与理赔（一）健康保险理赔的概念（二）健康保险理赔的任务（四）健康保险的索赔时效（五）健康保险理赔与寿险理赔的区别二、健康保险理赔的特征三、健康保险理赔的宗旨和原则,5,(一)健康保险理赔的概念,健康保险理赔，是被保险人发生保险事故后或保险期限届满时，受益人要求保险人承担赔偿或给付保险金的责任，这一过程要经过一定的

2、程序，这个过程被称为健康保险理赔。健康保险理赔由索赔过程与保险金给付过程两部分组成。,6,（二）健康保险理赔的任务,1、确定造成保险标的损失的真正原因2、确定保险标的损失是否属于保险责任3、确定保险标的损失程度和损失金额4、确定被保险人应得的赔偿金额,7,（三）健康保险理赔的意义和作用,1、兑现承诺2、规范经营3、树立品牌,8,健康险理赔与寿险及产险理赔的区别,与健康保险理赔工作有关的主要法律法规有：,9,（一）保险法规，主要有保险法、保险管理暂行规定，以及保险监管部门的有关文件；（二）社会医疗保险的有关法规，主要有各地社会基本医疗保险的法令法规，以及相应的实施方案和配套规定和管理办法，如包括

3、基本医疗保险规定、定点医疗单位管理、定点药店管理、特殊检查治疗项目、转诊、偿付费用的范围、用药和治疗规范等；（三）医疗服务单位的管理法规。主要有医疗机构管理条例、执业医生法、病历管理条例，以及各级卫生行政部门颁布的各项管理规范和各种操作规范如病历书写管理规范；（四）其它相关的法律法规，主要有民法通则、刑法、继承法、婚姻法、惩治破坏金融秩序犯罪的决定、治安管理条例、经济合同法等等。,10,二、健康保险理赔的特征,(一)除外责任(二)免责期(三)责任期(四)既往症(五)免赔额(五)比例共付(六)保险金给付的协调,11,(一)除外责任,(1)美容手术(意外伤害所致的除外)；(2)军事行动或战争导致的

4、疾病和伤害；(3)自身原因或犯罪行为所导致的人身伤害；(4)投保人申明的既往状态；(5)其他保险机构已支付的医疗费用或免费的医疗服务项目。,12,(二)免责期,免责期又叫等待期，是保险人为了防止被保险人带病参加健康保险，降低赔付率而作出的规定。即规定在保险合同生效后的一定时期内（各家公司规定从14180天不等），被保险人因疾病所致的医疗费用开支和收入的损失不属于保险责任范围。,13,(三)责任期,责任期，是指自被保险人患病或遭受伤害之日起的一定时期。在此期间内被保险人因疾病治疗的费用和收入的损失由保险人承担。责任期与保险期间可能相同也可能不同。例如，某人在2001年4月17日投保一年期的医疗保

5、险，2002年4月5日被保险人因病治疗，4月12日手术后处于昏迷状态。若合同规定的责任期为90天，则保险人要按合同约定的计算方式承担此期间的费用，虽然保险期间已届满。,14,(四)既往症,既往症是被保险人在健康保险合同生效前就已发生的意外伤害或出现的健康问题。在各类健康保险合同中，大多都有既往症除外的条款。即在健康保险合同有效期内，由既往症导致的健康保险事故将不能获得保险金给付，但在投保时就已说明的既往情况除外，此时保险人通常采用一个附加的除外条款的形式进行处理。在健康保险理赔过程中，如果理赔人员能够很好地运用既往症这一条款，就可以避免由于被保险人已经知道自己的健康问题而没有向保险公司披露实情

6、所带来的逆选择风险，因此，合理地运用既往情况除外条款可以很好地保护保险人的利益。但在运用上述工具时，可能会给保险公司与索赔人之间带来更多的纠纷。,15,(五)免赔额,在大多数健康保险合同中都有关于免赔额的规定，即被保险人在保险人给付保险金之前必须自己先承担一部分医疗费用，所以免赔额又称自付额。在健康保险理赔过程中，理赔人员必须严格审核有无免赔额，因为免赔额部分应由被保险人自己支付。此外，还要注意确定免赔额的方式是基于每次给付还是基于一个保险年度作出的，这些情况对于保险金给付额的计算是非常重要的。有关免赔额的规定使得健康保险理赔不同于人寿和意外伤害保险的理赔而更类似财产损失保险的理赔。,16,(

7、五)比例共付,在健康保险理赔时还应注意健康保险合同中有关比例共付的规定。健康保险中的比例共付又叫比例自付，它要求被保险人和保险人双方都必须支付整个医疗费用的一定比例。通常的情况是费用开支越大，被保险人承担的自负额比例越低。比例共付可以提高被保险人的费用意识，有利于降低最终的保险金支付额，但也会增加被保险人的经济负担。在健康保险中还有一个常见的条款，叫损失停止条款，即当被保险人的自负总额达到一定程度时，保险人支付医疗费用的100%。因此，在健康保险理赔中计算保险金给付额时，要注意共付比例是多少，有无损失停止的规定等。,17,(六)保险金给付的协调,在健康保险理赔过程中还要注意有无保险金协调给付的

8、规定。因为在某些情况下，被保险人会拥有一份以上的健康保险合同，即会存在超额投保的情况，为防止被保险人从伤害或疾病事故中不当得利，大部分团体健康保险保单和少数个人健康保险保单都规定有保险金支付的协调条款，它可以保证被保险人得到的所有保险金给付不会超过其实际损失的总额。这与人寿和意外伤害保险理赔的有关规定是大相径庭的。,18,三、健康保险理赔的宗旨和原则,（一)重约守信原则（二）效率原则 1、主动 2、迅速 3、准确（三）从实原则（四）公平原则（五）回避原则,一、理赔处理的一般原则客观原则公正原则时效原则精准原则二、保险利益原则三、最大诚信原则四、补偿原则五、近因原则,补偿原则在健康保险理赔中的适

9、用,案例一:2001年3月5日，金某与某保险公司签订了人身保险合同，保险项目为主险：平安意外伤害保险，附加险：平安附加意外伤害医疗保险；保险期间为1年；保险费148元。双方约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行治疗，保险人就其实际支出的合理费用超过100元部分给付“意外伤害医疗保险金”；对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，保险人不负给付保险金责任；被保险人生存受益人为原告。2001年8月15日，原告因遭意外，左踝骨下段骨折，入住某市仁济医院治疗，至同年9月3日出院，之后又进行了相关复诊，花费急诊费计2501.65元，金某以现金支付514.8元(其中1

10、8元在急诊医药费专用收据联中载明不属于医保报销范围)，另1986.85元系由社会医疗保险基金支付（在急诊医药费专用收据联中载明为统筹支付和附加支付）；住院医疗费用计14074.02元，金某以现金支付6596.24元（其中:住院医药费专用收据联载明手术费5075元及饮食171元，共计5246元系由金某“自理”项目，不属于医保报销范围）；另7477.78元系由社会医疗保险基金支付（在住院医药费专用收据联中载明为统筹支付）。此后，金某向保险公司要求理赔。2001年12月29日，某保险公司履行理赔义务,仅支付金某3320元，双方发生争议，金某作为原告诉至上海市静安区人民法院。该法院于2002年7月24

11、日受理了原告金某诉某保险公司保险合同纠纷一案，并公开开庭进行了审理，原、被告的委托代理人均到庭参加了诉讼。原告诉称：原、被告订立平安意外伤害保险合同。原告于2001年8月遭受意外,共支付门诊费2495.16元，其中现金支付514.8元（其中18元不属于医疗保险报销范围），附加支付1980.36元；住院费14074.02 元，其中现金支付6596.24元（其中5246元不属于医保报销范围），统筹支付7477.78元。但被告仅理赔3320元，拒赔13249.18元，请求判令被告支付意外伤害医疗保险金13249.18 元并承担诉讼费。原告为证明其诉讼主张，向法院提供以下证据：人身保险合同、医疗费用专

12、用收据、出院小结等。被告辩称，被告仅对原告实际支出的合理医疗费用超过100元部分支付“意外伤害医疗保险金”，统筹支付及附加支付部分属社会医疗保险基金支付的费用，并非原告实际支出的费用，故该部分不属理赔范围。根据保险合同的约定，对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，保险公司不承担理赔责任，故5246元不属理赔范围。最后，法院采纳了保险公司的意见，依照中华人民共和国民事诉讼法第64条的规定，对原告的诉讼请求作出了不予支持，本案案件受理费540元由原告承担的判决。,19,补偿原则在健康保险理赔中的适用,案例二：2000年3月7日，李某与湖北省襄樊市襄城区某保险公司签订了一份人身保险合同

13、，主险为某保险公司康泰终身保险，附加险为住院医疗、安心、意外伤害及意外医疗，年保费为2700余元。2001年，2002年原告均按时办理了续保手续，缴纳了保险费，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去医疗费1800余元，原告以现金支付979元，社会医疗统筹支付824元。出院后原告要求保险公司按照保险合同给付保险金。3月19日，某保险公司进行了理赔，但在理赔款中减去了“医保”支付的824元，其理由是该笔费用不是原告实际支付的。为此，双方发生纠纷，诉至法院。5月19日，襄城区法院受理此案后，使用简易审判程序公开审理了此案。保险公司辩称，其一，医保支付的费用

14、不是原告实际支付的费用，故不予理赔。其二，医疗保险是保险人对被保险人因疾病或意外伤害导致的医疗费用支出，依照保险合同约定支付医疗保险金弥补其经济损失的保险。根据保险原理及惯例，不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支付的医疗费，故医疗费保险的理赔应当适用损失补偿原则，即在合同约定的保险金额度内补偿被保险人实际支出的合理费用。原告的代理律师认为，第一，医保支付的费用是原告实际支出的费用。根据1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定规定，基本医疗费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%，职工缴费率一般为本人工作收入的2%。由此可见，原告因疾病住院后，社会保

15、险机构为其支付的医疗费用，是原告在履行了相应的义务后才享有的权利。因此，社会医疗统筹机构替原告支付的医疗费，实际上是原告自己的支出，被告以其不是原告自己的支出为由拒绝理赔是没有根据的。第二，原告享受的医保和原、被告之间的商业医疗保险是两种不同性质的保险。原告享受的医保是具有强制性的社会保险，而原、被告签订的是一种自愿性的商业医疗保险合同，两种保险在性质上是根本不同的，被告不能以原告享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其在商业保险中应尽的义务。如果按照保险公司的解释，参加了医保和没有参加医保的投保人在保险公司享受的待遇是不一样的，显然违反民法的公平合理原则。一审法院经审理，采纳了原告的意见，根据

16、保险法第26条的规定，判决保险公司一次性给付原告741元和824元部分的90%，支付律师代理费500元；案件受理费由保险公司承担。保险公司不服一审判决，认为一审认定原告与保险公司之间的保险合同属于射幸合同是错误的，并向襄樊市中级人民法院提起上诉。二审法院经审理，判决驳回上诉,维持原判。,20,王某，52 岁，投保住院医疗费用类保险。一次酒后驾驶过程中，出现胸闷、心慌等症状，并发生碰撞事故致右上肢软组织挫伤，被送到某市医院住院检查治疗，心电图检查发现有ST 段缺血性变化，并且血液检查心肌酶增高显著，临床诊断“心梗”，住院25 日，发生住院治疗费用6750 元。由此可以认定，导致住院医疗费用发生的

17、直接原因是“心梗”的出现，酒后驾驶并不是引起医疗费用发生的直接原因。某保险公司依据近因原则，确认本案的医疗费用发生属于住院医疗费用保险合同约定的保险责任。,21,22,某寿险公司理赔岗位服务时效表,23,(1)住院医疗保险责任。指被保险人住院治疗期间的医疗、医药费用，即药费、检查费、检验费、住院费、治疗费。药费：西药费、中药费、中草药费、中成药费。治疗费：输血费、输氧费、处置费、手术费、护理费、诊疗费、麻醉费、卫生材料费、会诊费、注射费、抢救费。检查、检验费：心电图费、放射费、化验费、CT费、B超费、彩超费、核磁费、放射免疫费。床位费：即住院费，按照医院收取住院费日期计算住院天数。(2)除外责

18、任。伙食费(饭费)、取暖费、空调费、代垫费、陪住费、病历费、车费、婴儿费、奶费。社会医疗保险管理部门规定应自费的药品、检查、手术、治疗及其他项目。,24,第二节 健康保险的理赔过程,一、报案与登记二、立案审核三、初审四、调查五、审理六、理算七、复核八、结案处理、归档九、简易流程和批次处理十、几种常见健康保险保单理赔注意事项(一)个人保单的理赔(二)团体保单的理赔(三)重大疾病理赔(四)银行销售保单的理赔,25,理赔作业流程图,26,申请人提供与理赔有关的证明和材料,保险单或保险凭证的正本；保险金给付申请书(受益人需要于申请书签名)；最后一期缴纳保费凭证；被保险人或索赔申请人的身份证明，如身份证

19、、户口簿等；确认保险事故的性质、原因、损失程度等的证明和材料。如保险公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明、出院证明、伤残程度证明、住院费收据、门诊费收据、病历以及公安、派出所或有关部门出具的死亡证明、销户证明等；保险公司认为有必要的其他证明材料。,27,由于健康保险险种的不一样，申请索赔时所需要的申请材料有一定的差异,1.残废保险金以及失能险保险金给付申请所需材料 包括：(1)公司认可的医院出具的被保险人残废证明书和被保险人病历材料；失能申请应出示医师的证明书，包括无法执行原有工作的评估、持续的失能状态等。(2)如为意外事故，还应提供有关部门出具的意外事故证明书。2.医疗(费用型)保险金给付

20、申请所需材料 包括：(1)公司认可的医院出具的医疗诊断证明书、门诊医疗费用收据(包括检查费、治疗费、药品费等)、出入院小结、长短期医嘱以及住院医疗费用的原始凭证、结算明细表(住院床位费、检查费、治疗费、手术费、药品费等)；(2)如因意外事故导致被保险人住院的，还应提交有关部门出具的意外事故证明。,28,3.住院医疗(津贴型)保险金给付申请所需材料 包括：(1)公司认可的医院出具的医疗诊断证明书、出入院小结证明及被保险人身份证明以及公司要求提供的确认事故性质原因等相关证明；(2)如因意外事故导致被保险人住院的，还应提交有关部门出具的意外事故证明。4.重大疾病保险金给付申请所需材料 有公司指定或认

21、可的医疗机构出具的足以认定被保险人重大疾病的证明材料，如重大疾病诊断证明书、病理检验报告等。5.长期护理保险金给付申请所需材料 公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书、客户的理赔申请书、医师填写的理赔申请书，包括无法执行日常生活的例行活动的评估、需长期护理的原因以及开始获得照护的时间等内容以及依保障内容而决定理赔标准与比例的特别问卷等。,29,三、初审,理赔人员在接到索赔申请后应对案件的性质、合同的有效性、索赔材料等进行初步审查（主要是对各项单证和证明材料的审核），初审的要点如下：出险人是否是保单上的被保险人；审查出险时保险合同是否有效；保险事故是否发生在保险有效期间内，是否在保险法规定时效

22、内提出的保险申请；审核出险事故是否为保险责任范围内的事故；审核申请人所提供的证明材料是否完整、有效；审核出险事故是否需要理赔调查；审核出险人是否需要进行伤残观察。对初审合格即符合立案条件的进行编号立案。编号应按险种分类，并根据报案先后登录。,30,四、调查,1.调查的基本要求（1）调查必须遵循实事求是的原则；（2）应力求迅速、准确、全面、及时；（3）遵守法律法规；（4）保守秘密；（5）应遵循回避原则；(6)实施双人查勘制度等。2.调查的方法3.调查内容健康险的调查主要包括：（1）核实出险者身份，投保时年龄；如有因年龄错误少缴保险费的，按实际缴费与应缴保费的比例重新计算确定保险金额；是否存在冒名

23、顶替；（2）既往病史的，主要指既往症和重大疾病调查；（3）不合理医疗：包括不合理医疗行为、不合理费用和不合理住院日数等。（4）事故的性质和成因；（5）道德危害与欺诈违法行为；（6）重大疾病调查。,31,在健康保险实践中，一般情况下，以下案件须提请调查：,医疗费用或津贴给付金额达到一定标准（如1万元以上）的案件；需核实事实内容和健康告知的案件；首次投保一年内因慢性疾病第一次申请理赔；理赔申请资料可疑、可能影响理赔决定的案件；存在保险欺诈、保险犯罪或其他保险责任免除可能的案件。,32,3.调查报告的撰写,每次理赔调查后，调查人员应及时撰写调查报告，报告内容必须真实、完整。报告的内容包括：立案编号、

24、出险人姓名、性别、身份证件名称及号码，调查时间、地点、调查所得证明材料、调查报告完成时间以及调查人员签字。关于调查应当注意两个问题：一是调查可贯穿于整个理赔过程，即各个环节出现需要调查的疑点或难点时都应提请调查，如报案时有时需现场勘查，理算费用时需对医疗的合理性进行调查。二是调查不是每一个给付案件的必经程序。单证齐全、事实清楚、证明材料确实充分、保险责任明确的案件可以不调查，但应当出具书面审理报告，说明审理过程、结论及理由。,33,五、审理,审理，是理赔人员通过上述对各项单证的审查和对案件事实的调查，确定保险公司应否承担责任及承担多大的责任，即做出理赔结论的过程。审理是理赔过程中极为关键的一个

25、环节。审理内容包括：1.审核保险合同的合法性和有效性2.审核保险关系人情况3.审核保险事故的经过4.审核所有证明材料的真实性、合法性和有效性，作为认定事实的根据,34,六、理算,理赔人员在核定保险责任的基础上，对于应承担保险责任的，应当根据保单规定的保障项目、给付额度和赔偿比例准确计算保险金的给付数额。1、保险人之间的协调给付（比例分摊）2、健康保险特有的涉及给付的条款3、对医疗费用和住院日数的核定应遵循必要、合理和常规的原则,35,七、复核,复核是理赔处理的把关环节，是较高级别的理赔人员对下级理赔人员经办的案件再次进行审核，是理赔的必经程序，目的是及时发现和纠正理赔过程中的疏忽和错误，保证理

26、赔处理的客观性和公正性，以及防范内部风险。复核复核人员应主要查对案件责任范围和责任免除因素，核对给付金额并签署意见和证明。其内容要点包括：(1)出险人的确认；(2)保险期间的确认；(3)出险事故原因及性质的确认；(4)保险责任的确认；(5)证明材料的完整性及有效性的确认；(6)理算结果准确性及完整性的确认。复核完毕，向上级报批，作出理赔给付决定。,36,八、结案处理、归档,1.给付处理2.拒赔处理3.归档,37,十、几种常见健康保险保单理赔注意事项,(一)个人保单的理赔 1、既往症 2、不合理医疗 3、证明材料和单证(二)团体保单的理赔(三)重大疾病理赔(四)银行销售保单的理赔,38,第三节

27、健康保险理赔的管理,一、健康保险理赔管理的目的(一)保证健康保险理赔工作的顺利实施(二)为经营管理提供决策依据二、健康保险理赔管理的内容(一)健康理赔的组织管理(二)理赔业务管理(三)健康保险理赔信息管理(四)档案管理与编制理赔案例汇编(五)理赔人员的管理(六)就诊医院的管理三、健康保险理赔的管理技术(一)理赔成本控制技术(二)理赔处理技术,39,二、健康保险理赔管理的内容,(一)健康理赔的组织管理(二)理赔业务管理(三)健康保险理赔信息管理(四)档案管理与编制理赔案例汇编(五)理赔人员的管理(六)就诊医院的管理,40,(二)理赔业务管理,（1）建立起一套标准化、规范化的制度（2）明确各级公司

28、理赔权限（3）实行专题讨论制度（5）理赔管理依据相对独立的理赔原则，实行垂直管理各级理赔人员在其权限范围内,41,影响理赔给付决定的常见原因,（一）等待期（二）既往症与违反告知义务（三）免赔额/免赔日数（四）比例共付（五）不合理医疗（六）故意行为和故意犯罪（七）其它除外责任,42,不合理医疗,1不合理住院，包括不符合住院指征和不合理的住院天数。目前，保险公司不承担责任的情况主要有：不符合当地社会医疗保险入院指征的情况；未经公司批准在公司非指定医院住院（非急诊）或自行转院的情况；病情轻微无需住院，经查实存在不合理、不正常入院者；家庭病床、挂床治疗。2不合理诊治手段（含药品）健康保险规定的诊治手段

29、是医学界公认的诊断治疗疾病所必需的、合理的诊治手段。保险公司不予承担保险责任的诊治手段，包括不是疾病所必需的治疗方法和未被医学界公认的非正规治疗方法两类。不是疾病所必需的治疗方法内容，主要有以下情况：超出诊治期间的诊治；超出诊治规格的诊治，如超剂量的药品；为被保险人之外人员的诊治；与疾病诊治无关的各种检查治疗；未经批准的外购药品；社会医疗保险中的自费范围。非正规的且未被医学界公认的治疗方法内容主要有：保健性治疗手段，如“健卫准字”的保健品等；试验阶段的药品；非治疗性的营养品；巫医巫术；未获医疗行政部门认可的其他诊治手段。,43,三、健康保险理赔的管理技术,(一)理赔成本控制技术 1.建立定点医

30、院及网络 2.建立理赔管理系统(1)指一系列科学、规范的理赔管理制度(2)指高效的计算机理赔管理系统(二)理赔处理技术 1.医学专业技术 2.信息技术(1)计算机图像扫描技术(2)计算机文字、图像识别技术(3)电子自动理赔处理系统(4)专门的理赔分析软件,44,本章小结(1),健康保险理赔即健康保险赔案处理，是被保险人发生保险事故后向保险人报案索赔，保险人经过审核后向被保险人支付保险金的过程。理赔一方面是保险人对保险义务的履行，另一方面又是被保险人权利的行使。通过健康保险理赔，可以实现健康保险的经济补偿功能。健康保险理赔过程由索赔与保险金给付两部分组成。索赔过程是保险金申领人向保险人报告损失事

31、故发生并提供相应证据的陈述过程，因此，索赔过程包括报案和提供损失证明两个步骤。除了自我管理的团体健康保险外，健康保险索赔的方式有被保险人直接索赔和被保险人授权医疗机构借助IC卡和记账卡等进行索赔两种方式。,45,本章小结(2),主动、迅速、准确、合理地进行健康保险理赔，对于树立保险公司的品牌形象是非常重要的。与人寿保险理赔不同，健康保险理赔过程中进行责任审核和计算保险金给付额时需要考虑一些特殊的因素，包括责任免除、等待期、免赔额、比例共付和保险金的协调给付等。健康保险的赔案处理工作，主要包括：报案与登记、立案审核、初审、调查、审理、理算、复核和结案处理、归档等环节。,46,本章小结(3),为了

32、保证健康保险理赔工作的顺利进行，必须对健康保险理赔工作进行科学的组织和管理。国外的健康保险理赔管理组织方式有在总公司设立理赔管理部门和在分支机构设立理赔管理部两种，在国内则表现为设立专门的健康保险理赔部或借助寿险理赔部两种方式。在健康保险理赔管理中还要重视就诊医院管理，尤其是定点医院的管理，信息技术和医学专业技术的应用，建立起计算机化和网络化的健康保险理赔管理系统，这样才能提高效率，降低理赔管理的成本。作为健康保险经营中的一个重要环节，理赔最能展现保险公司整体形象的窗口，保险公司理赔的质量和实效将直接影响到公司在客户心目中的形象，影响到公司的信誉和声望。因此，保险公司要借助于先进的管理系统和技

33、术手段，尽量积累总结理赔经验，简化理赔手续，提高理赔工作效率，为客户提供高效快捷的理赔服务。,通过本章的学习，我们掌握了健康保险理赔的性质、特点和操作流程要点，认识到健康保险理赔是健康保险保险人对可能导致保险责任的健康保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。健康保险理赔的索赔申请和审核处理也与人寿险有所不同，索赔申请是指被保险人向保险人报告损失的发生和提供相应证据的过程；审核处理的要点包括保单状态审核、保障责任审核、责任判断和保险金的计算与给付。通过健康保险的理赔，可以实现健康保险的经济补偿和健康风险保障功能，同时及时、公正、准确的健康保险理赔作业和理赔管理，有助于为寿险和健康保险公司的规范经营提供决策依据，并且对于公司的品牌形象建立等有着重要意义。健康保险理赔需要进行有效的、科学的组织和管理，需要医学、电脑等相关学科和成本控制技术的支持，这样才能维护广大客户利益，才能保证健康保险理