哮喘规范治疗-rgm.ppt

1、,哮喘规范化治疗,吸入疗法现况及常见问题吸入装置及都保雾化器及雾化治疗B-受体激动剂的应用夜喘的治疗,1.吸入疗法现况及常见问题2.吸入装置及都保3.雾化器及雾化治疗,吸入治疗及装置,哮喘治疗常遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染 食道反流 鼻窦炎 药物的使用不当(特别是吸入药物),吸入疗法的现状,普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及病人使用错误率 7080依从性低,309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法 正确 38 错误 62,广州呼吸病研究所的一项调查结果,-药物使用及选择不当,吸入激素剂量不足药物剂量偏小用药时间不够长病情重，无法吸入足量药物 吸

2、入方法不正确 病人依从性差 药物性质和副作用的影响,吸入剂量不足解决办法,适级治疗,控制不满意者升级通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧教育病人长期用药使用高效、肺部沉积率高的装置(如都保)病情严重时可使用雾化吸入联合用药,吸入方法不正确解决办法,耐心培训患者正确使用吸入装置 使用高效、简便易学的装置(如:都保)使用雾化吸入,吸入技术掌握与医生检查关系的调查,检查次数1234,正确掌握吸入技术的病人40 60 7080 90,陈荣昌 广东呼吸病研究所 2000,吸入装置的种类,pMDI(气 雾 剂)pMDI+spacer(储 雾 罐)DPI(干 粉 剂)-Turbuhaler(都 保)Disk

3、haler(碟 剂)Nebulizer(雾 化 器),pMDI(气雾剂)的优点和不足,Jackson,1995,使用快捷携带方便多剂量装置价格便宜,吸入技巧要求高需要抛射剂(氟利昂)口咽部沉积量高,优点,不足,pMDI+Spacer(气雾剂+储雾罐)的优点和不足,Jackson,1995:Bisgaard,1997,使用较pMDI方便无严格的协调性要求减少口咽部沉积量,体积较pMDI大,携带不方便仍需要抛射剂塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受到影响，使用金属储雾罐可增加吸入量,优点,不足,DPI(干粉剂)的优点和不足,Jackson,1995,与pMDI相似的优点不需抛射剂，不会对病人产生刺激

4、吸气启动，病人协调性要求低使用较pMDI更方便都保口咽部沉积少,一般较pMDI贵某些装置易受潮湿环境的影响吸气流速依赖性多种DPI，性能差异大,优点,不足,都保 易教、易学、易用,年龄6-14岁从未应用过吸入器之72例儿童应用吸入器正确率,录像+小册子+指导 依从性,26%49%20%,83%98%59%,定量气雾剂,都保,都保相关研究中病人喜好情况小结,pMDIs,对比装置,研究数,14,结果,13个研究显示病人喜用都保 1个研究显示病人喜用pMDI,Diskhaler,7,6个研究显示病人喜用都保 1个研究显示病人喜Diskhaler,Rotahaler,7,所有研究均显示病人喜用都保,雾

5、化器(Nebulizer)的优点和不足,使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长,治疗费用较贵有动力要求而携带不方便疗效受病人和装置的影较大,优点,不足,雾化器种类,体积大，寿命短有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素，蛋白 质类)提供的药粒直径较大气雾密度高，增加气道阻力部件不易清洗消毒,体积小，耐用能雾化各种药物(包括糖皮质激素)提供的药粒直径适宜不增加气道阻力部件容易清洗消毒,超声雾化器,气动雾化器(喷射式),喷射雾化器或超声雾化器溶液或混悬液雾化液容量应24ml如使用氧气，流量应6升以上持续气流或间隙气流,雾化器主要技术特点,经鼻吸气开放或密闭面罩呼吸节

6、律药物肺沉积量于身体大小相关,雾化吸入与病人相关的影响因素,吸 入 装 置,年 龄 范 围,2 岁,25 岁,5 岁,雾 化 器,成 人,带 面 罩 的 储 雾 罐,储 雾 罐,都 保,不同年龄适用的吸入装置,理 想 的,可 用 的,不 能 用 的,4-5岁,可以雾化吸入的药物,糖皮质激素(普米克令舒)2受体激动剂(博利康尼溶液、沙丁胺醇溶液)抗胆碱药物(爱喘乐溶液)祛痰药(沐舒坦针剂)抗菌素局麻药,哮喘急性发作治疗病人可吸入的输药方法不含润滑剂等刺激物调整剂量方便可避免全身应用激素,雾化吸入布地奈德治疗哮喘,哮喘预防治疗适用于各级病人适用年龄范围大可每天1次用药,雾化布地奈德治疗哮喘急性发作

7、,46名5-16岁儿童因严重哮喘急性发作而住院入院后最初24小时治疗，平行、随机、对照实验雾化吸入布地奈德2mg3强的松2mg/kg2两组均雾化吸入沙丁胺醇结论：布地奈德组所有指标的改善至少和强的松组一样,60%40%20%0%,改善率,布地奈德 强的松,周,P0.05,86420,3060分,联合用药哮喘症状解除更佳,平均哮喘指数分级,普米克令舒 0.5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液,N=30,P=0.0001,(Bautista MS et al.Eur Respir J 1994;7(Suppl 18),由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症

8、哮喘儿童提供更好的治疗效果,儿童及成人哮喘急性严重哮喘,雾化吸入布地奈德的临床应用适应症,婴儿急性喘息急性毛细支气管炎早产儿慢性肺疾病(BPD)过敏性肺泡炎急性喉气管支气管炎(哮吼Croup)慢性阻塞性肺病(COPD),1.夜喘及其治疗原则2.帮备(班布特罗)的作用特点,夜喘及其治疗,经正规治疗仍未完全控制的哮喘,增加吸入激素用量-儿童的依从性？维持原吸入激素用量，增加茶碱-安全性？维持原吸入激素用量，增加抗白三烯-效价合理？维持原吸入激素用量，增加长效 b2 激动剂,常伴有夜喘-,哮喘患者出现夜间症状的频率,Adapted from Turner-Warwick(2).,夜间气道狭窄的原因和

9、机制,Dr.Neil J Douglas,结 果,哮 喘 发 作 哮喘患者夜间发作较白天多 睡 眠 障 碍 睡 眠 障 碍 可 影 响 患 者 的 白 天 活 动,影 响 学 习 和 工 作,需 加 强 治 疗 如 果24 小 时 无 法 入 睡 可 使 呼 吸 驱 动 下 降1/3,并 伴 有 疲 劳 及 支 气 管 持 续 收 缩,导 致 某 些 病 人 出 现 低 氧 血 症 和 高 碳 酸 血 症,结 果,低 氧 血 症 夜 间 哮 喘 可 有 低 氧 血 症,但 很 严 重 者 少 见 死 亡 哮 喘 死 亡 较 少 见,但 哮 喘 患 者 夜 间 死 亡 仍 有 争 论,有 一 报

10、 告 表 明219 例 死 亡 者,93 例 发 生 在 午 夜 到 清 晨8AM(P0.01),致 敏 炎 症 重 塑,症 状,气 道 高 反 应 性,吸入性糖皮质激素,Pedersen 52(39):134,期望效果,副作用,效应,剂 量,利：弊比值,长期预防药物 快速缓解药物,Step 2：轻度，持续,短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入b2激动剂。每天不超过34次,每日用药或吸入皮质激素：200-500mg或色甘酸钠;或奈多克酸钠；或缓释茶碱如果需要,增加吸入皮质激素的剂量至800mg。有夜间症状,加用长效支气管扩张剂,哮喘长期管理的阶梯式的治疗方案,避免和控制触发因素,GINA1998

11、,症状控制至少三个月后降级治疗,如控制不满意则升级治疗,初治适级治疗,帮备 一天一次的口服长效支气管扩张剂,血浆与肺组织均能水解，血浆中主要代谢物为特布他林,唯一的有二种口服剂型，满足不同年龄患者,片剂可掰开，可研碎口服液清新水果口味，无色素,药代动力学研究显示：口服液和片剂的生物利用度指标相当，二者可以互换使用。,DAlonzo et al,1995,Placebo normalised FEV1(%),07.00,Time of day(hours),140130120110100,10.00,13.00,16.00,19.00,22.00,01.00,04.00,07.00,Evenin

12、gMorningPlacebo,帮备 20 mg o.d.,帮备 夜间给药的优越性,Gunn et al,1995,睡 眠 干 扰 严 重 度 评 分(0-3),基 线 帮备20 mg 1 次/天(n=70)全特宁8 mg 2 次/天(n=68)p 0.001 versus baseline,*,0,1,2,3,帮备和沙丁胺醇控释片对哮喘患者睡眠干扰的疗效比较,*,*,ns,152 位 成 人 夜 喘 患 者 在 吸 入 激 素 的 基 础 上 予 随 机,开 放,交 叉 试 验,Bone et al,1995,Run-in versus Period I(last 7 days);diary

13、 card data,帮 备(n=99)茶 碱(n=99),p 0.05 versus theophylline,*,Mean morningPEF(L/min),Run-in,Period I,*,帮备和茶碱比较疗效更好,203 位 成 人 哮 喘 患 者,随 机,部 分 双 盲 平 行 试 验,Gunn et al,1995,帮 备 20 mg 1 次/天 全 特 宁 8 mg 2 次/天p 0.001 versus bambuterolp 0.05 versus previous week,*,*,交 叉,*,*,平 均 震 颤 评 分(0-3),帮备对震颤的副作用更小,帮备 请给您的病

14、人选用高效能价格比的药物,*国家物价局报价,类型药物剂量及包装服药方式作用耐受性 价格/天长效帮备片10mg/片，10片/合 每天一次+1+1 3.48 帮备口服液 1mg/ml，100ml/瓶 每天一次+1+1 1.98-3.96长效 沙丁胺醇8mg/片，28片/合每天二次+1+1 4.85*控释片长效茶碱400mg/片，10片/合每天一/二次+1+1 3.58-7.16缓释片中效丙卡特罗25ug/片，10片/合每天二/三次+1+1 3.46-5.19*,帮备 适用于儿童患者的口服支气管扩张剂,一天一次，提供24小时支气管扩张作用儿童哮喘长期管理的理想药物，特别是伴随夜间气喘症状的患儿安全性

15、高，儿童患者耐受性好两种口服剂型，服用方便，特别是口服液，更适合儿童患者,帮备(班布特罗)的作用机理及应用,班布特罗是特布他林的前体药物，在体内经胆碱酯酶水解，释放出特布他林而发挥作用。班布特罗既是胆碱酯酶的底物，又是抑制剂，代谢缓慢，并有调控的方式。一日一次用药可维持血液中特布他林的有效浓度。适用于慢性哮喘(轻中度)的预防发作；对夜间哮喘有较好的预防作用。,帮备的特点,帮备是依靠特布他林产生支气管扩张作用，但与直接用特布他林比较有以下特点：帮备每日一次维持24小时有效血药浓度帮备在肺内浓度高，缓慢释放出特布他林，肺内特布他林的浓度高于单服特布他林时的浓度。左旋特布他林有明显的支气管扩张作用，

16、右旋体几无作用。目前用的特布他林为消旋体，影响疗效。帮备在体内转化为左旋体，故其作用明显，稳定。帮备晚间服药，血液特布他林的浓度高于清晨服药，这符合于预防夜间哮喘的需要。帮备口服后在体内缓慢转化释放出特布他林，血药浓度保持在稳态水平，较缓释或控释的峰/谷浓度小的多，保证疗效，不良反应少见。,结 论,儿童每晚口服帮备5mg，可有效治疗夜间喘息，改善肺功能帮备可以显著降低吸入b2激动剂的使用次数，甚至可以不用帮备可以明显改善夜间喘息症状(包括夜间觉醒、咳嗽、呼吸困难等)，提高患儿睡眠质量,速效的、长效2受体激动剂,奥克斯都保Oxis-Turbuhaler,Blocked by CHARYBDOTO

17、XIN,Cellmembrane,a s,b,g,a s,b,g,b2-Agonist,b2AR,GS,GS,ATP,Cyclic 35AMP,Ca2+-activated K+channel activationPI hydrolysisNa+/Ca2+exchangeNa+/K+ATPaseMLCK,PKG,PKA,AC,K+,2受体激动剂扩张气道平滑肌的机理,1975,1980,1985,1990,1995,2000,支气管痉挛,炎 症,重 建,害怕短效2激动剂,短效2激动剂大量的应用,长效 2激动剂和糖皮质激素联用Greening et al,Lancet 1992,1992,福莫特罗

18、新的适应征,FACET,治疗选择的演化,Bousquet J,b2激动剂分类,起效快，作用时间短,起效快，作用时间长,起效慢，作用时间短,起效慢，作用时间长,吸入型特布他林吸入型沙丁胺醇,吸入型福莫特罗,口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型福莫特罗,吸入型沙美特罗口服班布特罗,维持药,急 救 药 物,起效速度,持续时间,快,慢,长,短,Politiek MJ,Boorsma M,Respir Med 1999;93:236-244,b2受体激动剂的化学结构,福莫特罗：中等长的侧链,沙丁胺醇：短的侧链,沙美特罗：长的侧链,Anderson.,Life Sci 1993,亲水的生物相,细胞膜上的 2

19、受体,沙丁胺醇高亲水性作用时间短快速起作用,福莫特罗中度亲脂性作用时间长快速起作用,沙美特罗高亲脂性作用时间长起效慢,微动力学弥散理论,奥克斯都保作为维持治疗减少轻度发作率,Pauwels et al.NEJM 1997,40,0,10,20,30,加重次数/人/年,普米克100g bid,普米克 100g bid+奥克斯都保 9g bid,普米克 400g bid,普米克 400g bid+奥克斯都保 9g bid,增加普米克 剂量:p 0.001外加的奥克斯都保:p 0.001普米克 800mg对普米克 200mg奥克斯都保:p=0.76,-40%,-37%,-62%,奥克斯都保作为维持治

20、疗减少严重发作率,Pauwels et al.NEJM 1997,-26%,-49%,-63%,经中度吸入激素仍不能充分控制的哮喘,增加奥克斯都保 4.5g bid,至少加倍普米克的剂量同时加奥克斯都保9 g bid,重度症状需要口服激素和/或口服茶碱 因哮喘住院有过急性重度发作史 急性重度发作大于1年1次,轻度症状日间活动受限晚上有症状需常规使用短效b2激动剂昼夜PEF变异率大,奥克斯都保作为维持治疗：,对照基础 FEV1%的变化,药物使用后时间(分),30,25,20,15,10,5,0,-5,-5,0,5,10,15,20,25,30,35,9mg 奥克斯都保4.5mg 奥克斯都保200

21、mg 沙丁胺醇气雾剂100mg 沙丁胺醇气雾剂安慰剂,Seberov et al.AJRCCM 1999,奥克斯都保 3分钟内起效，和短效b2激动剂一样,临床结果的图示,0,6,12,吸入给药后肺内作用,周身的药物效应,hours,不定单位,奥克斯都保短效2激动剂,1.Lfdahl&Svedmyr,Allergy 1989 2.Palmqvist et al.Eur Respir J 1997 3.Borgstrm et al.AJRCCM 19964.Ttterman et al.Eur Respir J 19985.Ltvall et al.Eur Respir J 1997,奥克斯都保减

22、少全身副作用,奥克斯都保(福莫特罗)的特点,奥克斯都保吸入后13分钟起效，与常规短效2激动剂相似，比沙美特罗快。奥克斯都保持续作用长达12小时，使用621个月后能全面控制哮喘。在已经接受有规则2次/日奥克斯都保治疗的病人，当需要加用额外的剂量时，奥克斯都保仍有效且耐受性十分良好。在吸入性糖皮质激素控制不佳的哮喘患者中，奥克斯都保较特布他林好。所需用剂量少，用药后哮喘首次加剧的时间延缓，生活质量提高。奥克斯都保也适合于每日一次。特别是夜间哮喘，工作相关哮喘和运动性哮喘。亦可以每日一次与普米克都保联合使用。高剂量耐受试验已经显示：用药的频度和副作用都没有短效2激动剂大。,奥克斯都保作为按需治疗,如

23、果需要，可以对哪些已经规则使用奥克斯都保(即中度以上的患者 step3-4)仍有症状，可按需使用奥克斯都保，总的剂量每天不超过54ug(维持治疗按需治疗).对轻度持续患者(step2)，在吸入小剂量激素基础上，如果有症状可按需使用奥克斯都保对间歇发作的患者，可以在吸入或不吸入激素基础上按需使用,奥克斯都保-速效的长效b2 激动剂,小结,奥克斯都保 呈现快速起效和作用时间长的特点奥克斯都保 减少哮喘发作次数，不管是1天2次还是按需使用奥克斯都保 持续改善肺功能奥克斯都保 有良好的安全性奥克斯都保 使用方便，肺沉积率高，疗效更好奥克斯都保 适用于哮喘各阶段的患者，无论按需治疗还是维持治疗均可使用,

24、治疗,避免或控制激发因素,STEP 1:间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2:轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3:中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4:严重而持续,控制药：每天用药吸入激素如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药：每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂考虑使用抗白三烯制剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的症状控制至少三个月后减少治疗药物持续监护,GINA Guidelines 1998,抗炎:普米克夜喘:帮备,谢 谢!,