企业信息材料 格式样本.docx

1、企业信息材料 格式样本附件1：封面 生产企业信息材料企业主体册AHYYCG2014-01生产企业进口药品国内总代理名称盖章： 生产企业信息材料目录装订顺序材料名称材料要求标准格式审核1企业主体册封面见附件12生产企业基本信息情况表见附件23企业药品汇总表见附件34法定代表人授权书见附件45药品生产许可证进口药品全国总代理商提供药品经营许可证复印件6企业法人营业执照复印件7GMP认证证书进口药品全国总代理商提供GSP认证证书复印件8进口药品全国总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明复印件92013年度单一企业增值税纳税报表应表达出全年销售额，盖有税务稽核章复印件10供货承诺函见附件

2、5注：以上材料按上述顺序装订成册,所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。“审核”栏由中心资质审核人员填写。初审人： 复审人： 时 间： 时 间：此页打印在企业主体册封面的反面附件2：生产企业基本信息情况表单位全称企业类型有限责任公司，股份，中外合资企业 全民所有制企业，集体所有制企业，独资企业2013年度销售额万元详细地址受权人联系 手 机 电子信箱受权人身份证号其他联系方式邮政编码通信地址省 市 地区市、州、盟 县区、市、旗路、道、巷、乡、镇 村营业执照注 册 号单位名称法人单位地址经营范围注册资金万元发证时间营业执照有效期至：生产许可证许可证号药品生产许可证范围生产许可证有效期至：

3、说明：1、本表作为企业信息重要组成部分，务必认真填写，不得涂改，并加盖单位公章；2、企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效。附件3： 企业药品汇总表 生产企业名称 产品数 个，第 页，共 页流水号产品分册号医保目录序号农保目录序号药品名称剂型规格单位转换比包装材质剂型特点质量类型最高政府零售价生产批件批准文号进口药品注册证号国家药品本位码通用名商品名12345678910说明：1、药品通用名称必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写。2、“剂型”根据药品说明书的实际剂型填写，如“薄膜衣片、冻干粉针、胶囊剂”等。3、转换比为投标产品的实际包装数，如0.1g*12片，则

4、转换比为12；注射剂、外用膏剂、滴眼剂、滴鼻剂等转换比统一填为1。4、注射剂的“包装材质”选择填写以下项：“玻璃瓶、塑瓶、软袋、软袋双阀、直立式软袋”；“剂型特点”选择填写以下项：“溶媒或冻干粉针，普通粉针”，其它剂型不填。5、“质量类型”按照企业药品基本信息情况表中选择的类型填写。6、医保目录、农保目录序号以2010年版安徽医保药品目录和2010年版安徽省新农合报销药品目录为准，并标注“化学、中成药”。7、产品分册号应与“药品信息资料册”装订的产品序号一致，以便对照审核。附件4： 安徽省公立医院药品集中招标采购法定代表人授权书致：安徽省医药集中采购服务中心本授权书声明：位于 公司地址的_公司

5、名称的 法定代表人代表本公司授权 被授权人为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产的药品或进口总代理的药品具体见企业药品汇总表在安徽省公立医院药品集中招标采购中进行投标，并在整个招标采购活动中，以本公司名义全权处理包括递交企业及药品信息材料，上报、维护、确认平台相关信息等一切与之有关的事务，确认投标相关信息，投标产品报价、议价，签订药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务。并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。授权期限为：签字之日起至本次中标药品采购期结束。授权期限内无特

6、殊情况不得变更合法代理人被授权人。法定代表人签字和盖章 授权单位名称和盖章 联系 此页提供药品生产许可证进口药品全国总代理商提供药品经营许可证的复印件此页提供营业执照的复印件此页提供GMP认证证书进口药品全国总代理商提供GSP认证证书的复印件此页提供进口药品国内总代理提供代理协议书或由国外生产商出具的总代理证明；此页提供2013年度单一企业增值税纳税报表应表达出全年销售额，盖有税务稽核章的复印件 附件5供 货 承 诺 函我单位 生产商或进口药品总代理名称是合法注册的药品生产企业或进口药品总代理商，承诺本单位的投标产品如能中标，保证对安徽省内所有参与招标采购并有用药需求的医疗机构供给。我单位保证严格按照安徽省药品集中采购实施方案等有关规定，及时提供合格的药品和完善的服务。如有违约，自愿按有关规定，接受处罚。本承诺书有效期限：自签署之日开始至本次药品招标采购活动有效期截止。特此承诺。企业名称和盖章: 法定代表人签字和盖章： 联 系 电 话： 日期: 年 月 日