重症医学科相关技术规范与操作规程.docx

1、重症医学科相关技术规范与操作规程XXXX 医 院重症医学科技 术 规 范 与 操 作 规 程一、 气管插管术 3二、 气管切开术 4三、 经皮气管切开术 6四、 胸腔穿刺术 8五、 胸腔闭式引流术 9六、 腹腔穿刺术 10七、 骨髓穿刺术 11八、 腰椎穿刺术 12九、 中心静脉穿刺术 14一十、 血液净化临时血管通路的建立 18一十一、 肺动脉漂浮导管植入术 20一十二、 亚低温治疗 22一十三、 心脏电转复及除颤术 23一十四、 心肺复苏术 26一十五、 心包腔穿刺术 29一十六、 经皮肺穿刺活检术 31一十七、 体表肿块穿刺取样活检术 33一十八、 关节穿刺术 34一十九、 清创术、清创

2、缝合术 35气管插管术适应证：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。禁忌证：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。用 品：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。方 法：1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边

3、缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。注意事项：1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉镜的着力点

4、应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过15s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过2-3周，预计2-3周内病情不改善，可考虑尽早行气管切开术。气管切

5、开术适应症：1、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。2、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，可考虑施行气管切开术。3、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长期间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。5、呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切开口取出异物。术前准备：1、向患者（昏迷者除外）及家属讲明

6、手术的必要性和可能发生的问题，征得同意，个别特殊急症例外。2、按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤（急症例外）。3、要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄选择合适的气管套管。垂危患者应做好其他急救准备。4、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。5、必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。术中注意点：1、采取仰卧位或斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。2、术中应经常注意气管的位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。防止损伤重要血管和神经。3、气管前筋膜不宜分

7、离，可与气管壁同时切开。4、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间（勿伤及第一环）。切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，切23mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要与气管套管相适应。5、止血药完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。6、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否做软骨环造孔（小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难）。术后护理：患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。各项操作，均应按无菌技术要求进行。1、室内要保持清洁、安静、空气新鲜，室温在22左右，相对湿度约60%。2、床旁置无菌换药盘

8、（内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧气等，以备必要时用。3、体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时，应同时转动。避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。患儿或有可能发生自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。4、密切注意呼吸，有呼吸困难现象时，如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况，如套管通畅，应在注意有无肺部及全身其他原因。5、注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，如有出血现象，应仔细寻找原因，予以处理。6、气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱。根据病情每隔4

9、6h放气一次。7、要随时吸痰，经常注意清除套管内的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞管道。如分泌物过稠，可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引。吸痰操作要轻柔，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气管粘膜。8、每隔24h清洗内套管一次，每日煮沸灭菌内套管12次。外套管一般在手术后710d内勿需更换，如因特殊需要，必须在术后48h内更换者，应做好充分准备，切不可轻易拔除外套管，长期带管者，每2-4周更换一次。9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度，并防止灰尘及异物吸入。根据需要，向气管内滴入抗生素或作雾化

10、吸入。10、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁。按无菌操作要求每日至少要换敷料2次。注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固。皮肤切口上的缝线，可于术后5-7d拆除。11、术后进流食或半流食，以后根据情况增改。如进食时呛咳，有食物自套管喷出者，应查明原因，必要时暂行鼻饲。12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口；不能漱口者，应做口腔护理。13、不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品等。14、造成气管切开的原发病治愈，经过完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不发热，即可拔管。拔管后的创口一般不必缝合，可用凡士林纱布换药，贴蝶形胶布。患儿应力争早日拔管。经皮气管切

11、开术(一)适应症1喉阻塞。任何原因引起的34度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。2下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。3颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。(二)禁忌症基本同传统气管切开术，小儿禁用。1绝对禁忌证（1） 气管切开部位存在感染。（2） 气管切开部位存在恶性肿瘤。（3）解剖标志难以辨别。2相对

12、禁忌证（1）甲状腺增生肥大。（2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。（3） 出凝血功能障碍。(三)操作步骤1.检查经皮气管切开包中的器械，确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。2使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间的100纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第12或第23气管软骨环间置

13、入气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。3局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。4在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.52cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。5在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。6撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。7适当分离

14、导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器 软套管进入气管管腔，长度不少于10cm，气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。8经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。9合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳

15、经导丝置入皮下，角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。10重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。11经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。12将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。13吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管，此时予以拔除。以缚带将气管套

16、管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。(四)并发症及处理1.出血可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。2.脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。3.皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。4.感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。5气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择

17、不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。6.声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症胸腔穿刺术适应症：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。用 品：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标

18、本等，必要时加抗凝剂）方 法：1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液

19、。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。注意事项:1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。3、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出

20、汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。5、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。胸腔闭式引流术适应症：急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（尤张力性）。禁忌症：结核性脓胸。用 品：清洁盘，胸腔闭式引流包。方 法：、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻

21、。、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过45cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。注意事项:、保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化。、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管。、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况腹腔穿刺术适应证：诊断方面

22、：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。禁忌证：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。用 品：清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。方 法：1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧）。3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，

23、局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。6、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无需腹带。注意点：1、大量放腹水可

24、能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。2、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。3、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。骨髓穿刺术适应证：各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。用 品：清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6-8张，推片1张，细菌培养盘（按需要准备）。方 法：1髋前上棘穿刺术（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。

25、（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5-2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml作涂片检查；如做培养，宜取2-3ml。（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。2.髂后上棘穿刺术（1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下6-8cm与脊柱旁开2-4cm之交点为穿刺点。（2）穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。3.胸骨柄穿刺术（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切

26、迹。（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺术（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。5.胫骨穿刺术（仅适用2岁以内的患儿）（1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。注意点：

27、1、术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。3、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。 4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。腰椎穿刺术适应证：1、诊断方面需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；测定脑脊液压力，了解蛛网膜

28、下有无阻塞；做脑或脊液造影检查。2、治疗方面腰麻；鞘内注射药物；颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。禁忌证：颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。用 品：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支；注射用药（按需要准备）；无菌试管、酒精灯、火柴。方 法：1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面

29、向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压力为0.9-1.7kPa(80180mmH2O。6、移去测压管，收集脑脊液2-5ml，分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，缚以无菌纱布。注意点：1、疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下

30、腔出血外，腰穿之前需做必要的检查，如颅脑CT、MRI扫描等。2、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。3、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。4、颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿应用细针（7号针），使用细的测压管（内径不超过1mm），缓慢放液，并取少量（2-3ml）脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。5、穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可想椎管内注入空气或生理盐水1020ml，或静脉快速滴注20%甘露醇250ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。6、腰穿后，尤对颅内压增高者，术后1224h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压