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1、外科学资料1 外科学资料1 外科无菌名词解释：无菌术、灭菌、消毒、消毒法。 简述常用灭菌和消毒方法及其应用、手术 人员和病人手术区域的准备。无菌术(asepticism) 是针对人体和周围环境中各种感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、消毒法和一定的操作规则及管理制度所组成。目的是防止病原微生物在手术、换药、穿刺等过程中通过接触、空气或飞沫进入伤口或组织。 灭菌(sterilization)系指杀灭一切活的微生物，灭菌法一般是指预先用物理方法，彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所附带的微生物。消毒(disinfection)系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（

2、如芽胞）。 消毒法(disinfection)又称抗菌法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒、手术室空气的消毒、手术人员的手、臂及病人皮肤的消毒。一、灭菌法高压蒸汽灭菌法：煮沸灭菌法 火烧法消毒法1、 1:1000新洁尔灭溶液：2 、70%酒精、2%戊二醛水溶液：用途与新洁尔灭相同。3 、10%甲醛溶液：浸泡30min，适用于输尿管导管、塑料类及有机玻璃的消毒。 2. 体液失调细胞内外液主要电解质的分布与含量 阳离子（mmol/L） 阴离子（mmol/L）细胞外液 Na+（140.0） Cl-（114.0）（血浆） HCO3-细胞内液 K+ （150.0） HPO42- （47.0）

3、 蛋白质（27.0） 细胞外液和细胞内液渗透压相等，正常血浆渗透压为290310 mmol/L细胞内外液渗透压相等，约290310mmol/L。下丘脑-大脑：口渴下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统：渗透压肾素-血管紧张素-醛固酮系统：血容量酸碱平衡的维持血液中的缓冲系统HCO-3 /H2CO3 =24/1.2=20:1只要HCO-3 /H2CO3 保持为20:1无论HCO-3 及H2CO3绝对值有高低血浆pH仍能保持在7.40（一）等渗性脱水(isotonic dehydration) 水和Na+等比例丧失，兼有高渗性脱水和低渗性脱水的特征。临床表现程度体液丧失量症状轻度恶心、厌食、无力、少尿，

4、舌、皮肤干燥，不口渴中度5%（细胞外液25%）血容量不足：心率增快、肢端湿冷、血压不稳 重度67% （细胞外液3035%）休克，代谢性酸中毒 诊断1、病史 2、临床表现及体征3、实验室检查：红细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积有明显增高，表示有血液浓缩。尿比重增高。作血气分析有助于判断有无酸碱平衡紊乱。治疗1、消除病因 2、注意补K+ 3、平衡盐溶液为主4、出现心率增快、肢端湿冷、血压不稳或下降，应快速补液（平衡盐溶液或等渗盐水）3000ml。补液公式补等渗盐水量（L）=血细胞比容上升值/血细胞比容正常值体重（Kg）0.2（二）低渗性脱水（hypotonic dehydration） 是以Na+

5、的丧失为主，水分丧失较少。血清Na+浓度低于130 mmol/L。血浆渗透压低于280 mmol/L。 病因 ：1、大量出汗仅补给水，而未补给氯化钠。2、消化液丧失：呕吐、腹泻、肠瘘和胃肠减压。仅补充水分，而不给氯化钠，将引起低渗性脱水。3、严重创伤：软组织大面积撕裂或撕脱伤、挤压伤、大面积烧伤等，体液随创面大量丧失。 4、长期使用利尿剂。临床表现程度缺钠量(g/kg)症状轻度0.5(135mmol/L)无力、头晕，尿稍多但比重低中度0.50.75 (130mmol/L)恶心呕吐、血压不稳、静脉萎陷、尿少但比重低 重度0.751.25(120mmol/L)除上述症状外，表情淡漠，严重时可见昏迷

6、、休克 诊断1、根据病人有失钠病史和体征（如血容量不足或水肿），可以作出初步诊断。2、尿Na+明显降低、尿比重常低于1.010。3、血清Na+降低，根据测定结果可判断缺Na+程度。 4、血中非蛋白氮、尿素氮量、红细胞计数、红细胞压积增高。 （三）高渗性脱水(hypertonic dehydration)特点：以水分丧失为主，钠的丧失较少，所以细胞外液渗透压升高，此时血清Na+浓度常超过150mmol/L。 （三）高渗性脱水(hypertonic dehydration)病因：1、进水不足：如在沙漠、坑道和海上作业时，水源缺乏。此外，因食管、口腔、咽喉疾患引起的吞咽困难，大手术后禁食、严重创伤或

7、颅脑伤因昏迷不能主动饮水等情况下。2、失水过多：如大量出汗（汗是低渗性液体，约含Na+80 mmol/L）；高热病人；尿崩症病人；鼻饲浓缩的高蛋白饮食或接受静脉高价营养患者，如入水量不足，可引起细胞外液高渗，血液内溶质浓度过高，这时病人尿量不少，脱水容易被忽略。高渗性脱水的临床表现程度缺水量症状轻度体重的24口渴中度体重的6除上述症状外，神志改变，体温升高（脱水热），血压下降或休克 高渗性脱水的诊断1、病史。 2、临床表现。3、实验室检查：尿比重高。血液轻度浓缩，血红蛋白量、红细胞计数、红细胞压积轻度增高。血清钠150mmol/L、血浆渗透压320mmol/L。高渗性脱水的治疗1、5%葡萄糖液

8、、低渗氯化钠液（0.45%）2、补液速度：脱水第一个24h内，先补充计算量1/2。此外应加上当日生理需要量2000 ml，加额外丧失量。补水量(ml)=血清钠测得值(mmol/L) 血清钠正常值(mmol/L)体重(kg) k （k为常数，男性为4，女性3，婴儿为5）（一）低钾血症（Hypokalemia）概念：血清钾浓度低于 3.5 mmol/L时称为低钾血症。病因：1、摄入不足 、钾的排出量增加 3、钾在体内分布异常 4、缺钾与缺镁 Mg+不仅对维持正常细胞内的K+很重要，而且也是在缺K+期保留细胞内K+的重要因素。临床上缺Mg+常伴同缺K+。如果补钾盐不能有效纠正缺K+ ，应考虑是否有缺

9、Mg+问题。如果不重视缺Mg+的影响，缺K+往往不能得到纠正。低钾血症的治疗1、去除病因，防止继续丢钾。2、补充钾盐，口服或静脉补钾。3、静脉补钾时的注意事项：（1）见尿补钾（40ml/h或500ml/d） （2）浓度适宜（0.3%） （3）滴入勿快（20-40ml/h，60滴/min） （4）控制总量（60-80mml/d，6g/d） （5）禁止静脉推注（二）高钾血症（Hyperkalemia） 概念：血清K+浓度超过5.5mmol/L时称为高K+血症。病因： 1. 排出少：肾功能不全少尿期 2. 入多：静脉输液输入钾过多、大量输库存血3. 钾分解代谢增强：缺氧、损伤、大面积烧伤 4. 分布

10、异常：酸中毒高钾血症的治疗1、去除病因，停止补钾。2、立即静注10%葡萄糖酸钙10ml20 ml ，可重复使用。3、促进钾向细胞内转移：（1）5%NaHCO3100ml200ml静滴；（2）葡萄糖溶液+胰岛素静滴。葡萄糖与胰岛素的比例为34：1 （即注射葡萄糖3g4g，同时注射胰岛素1IU）。一般在30min内见效，并可维持2h4h。 4、阳离子交换树脂的应用：现较多应用聚苯乙烯磺酸钠离子交换树脂（简称环钠树脂），其交换k+量的能力为0.85mmol/g。口服15g/次，34次/d，或加在25%山梨醇溶液100ml150ml饭前吞服；灌肠时每次25g50g加在温水或25%山梨醇溶液100ml2

11、00ml中保留灌肠30min60min，23次/d。 5、血液透析。 一代谢性酸中毒(metabolic acidosis) 概念：血浆HCO-3原发性减少使pH下降，BE呈负值的情况称为代谢性酸中毒。二代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)概念：血浆HCO3原发性增多使pH增高，BE呈正值的情况称为代谢性碱中毒三呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）概念：血浆HCO-3原发性增多使血液pH低于正常，PCO2升高的情况称为呼吸性酸中毒。四呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）概念：血浆HCO-3原发性减少使血液pH增高， PCO2降低的情况

12、称为呼吸性碱中毒。 3.输血 大量、快速输血时发生循环超负荷的表现及处理。输血的不良反应有哪些？自体输血会不会发生溶血反应？一位术后贫血合并有心功能不全的老年病人，输何种血细胞制品最恰当？输血适应证 大量失血（主要适应证） 贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血异常循环超负荷1常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人；2输血速度过快、过量而引起急性心衰和肺水肿；3发生率1。原因1原有心功能不全，对血容量增加承受能力小； 2原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。 治疗立即停止输血；吸氧； 强心剂；利尿以除去过多的体液。 输血的并发症及其治疗定义：输血并发症指输血过程中或输血后发生的和输血有

13、关的不良反应。按时间分类：急性反应（发生于输血后24h之内） 迟发性反应（发生于输血24h之后）按有无免疫因素参与分为：免疫性反应（溶血反应、非溶血性发热、荨麻疹、严重过敏反应、输血相关性肺损伤、红细胞同种免疫抗体形成、白细胞同种免疫抗体形成、移植物抗宿主病、输血后紫癜、免疫调节作用）非免疫性反应（输血相关败血症、循环超负荷、空气栓塞、低钙血症、低体温、铁沉着输血的不良反应1发热反应 2过敏反应 3溶血反应 4细菌污染反应 5循环超负荷6输血相关的急性肺损伤（transfusion-related acuted lung injury,TRALI） 休克1、休克的概念及分类。2、休克微循环变化

14、、代谢改变、介质释放及缺血再灌拄损伤，内脏继发性损害对机体造成的影响。3、休克的病因、临床表现、诊断、监测及治疗。4、低血容量性休克与感染性休克的特点（一）名词解释1、肠源性感染 2、中心静脉压 3、SIRS 4、脓毒性休克（二）问答题：1、休克的主要诊断依据和监测指标有哪些？2、休克后重要脏器的继发性损害及对机体的影响是什么？3、休克的治疗原则是什么？休克（Shock）是指机体遭受强烈刺激，如严重创伤、失血、感染、脱水、心力衰竭、过敏等而发生的一种应激状态。特点为急性循环衰竭，动脉血压呈进行性下降，导致心输出量及循环血容量急剧减少，尤其是微循环血液灌流量锐减，使组织和器官缺血、缺氧，发生多器

15、官功能紊乱、代谢障碍等病理生理变化的一种综合征。 临床表现：休克代偿期1、精神紧张、兴奋或烦躁不安 2、皮肤苍白、四肢厥冷 3、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少休克抑制期1、神情淡漠、反应迟钝，意识模糊或昏迷。冷汗、口唇肢端发绀。脉搏细速、血压进行性下降。2、四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少或无尿。3、皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至DIC阶段。4、进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧而不能改善，应考虑ARDS。临床诊断：休克诊断依据1、有休克病因：严重创伤、大出血、重度感染及过敏等。2、早期休克表现：出汗、烦躁、心率快、脉压差小或尿少。3、休克后期表现：神志

16、淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少。休克的监测：一般监测1精神状态：反映脑组织血液灌流和全身循环状况2血压 不是最敏感指标 休克时：SP90mmHg 脉压1.01.5有休克；2.0严重休4皮肤温度、色泽：体表灌流5尿量尿少早期休克和休克复苏不完全；尿量25ml/h、比重肾血管收缩；血压正常但尿量少且比重偏低有急性肾衰竭；尿量30ml/h以上体克已纠正。特殊监测（一）中心静脉压（CVP）：代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。正常值为510cmH20。 1、CVP低于正常：表示血容量不足。 2、CVP高于11cmH20

17、：表示心功能不全。3、CVP在15cmH2O以上：提示充血性心力衰竭（二）肺毛细血管楔压（PCWP）：（三）、动脉血气分析 PaO2 10.7-13kPa(80-100mmHg) PCO2 4.8-5.8kPa(36-44mmHg) pH 7.35-7.45通过监测pH、BE、BB、SB的动态变化有助于了解休克时酸碱平衡的情况。（四）心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CO是心率和每搏排出量的乘积，成人正常值为46L/min；CI是单位体表面积上的心排出量，正常值为2.53.5L/minm2）。 治疗 引起休克的原因各异，休克的临床表现相似。治疗目的是恢复组织灌注，提供足够氧，防止MODS休克

18、治疗的原则：去除病因、恢复血容量、纠正微循环障碍、增进心功能和恢复机体正常代谢。强调补充血容量是抗休克的根本措施。一、一般紧急措施 积极处理引起休克的伤或病，如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅等二、补充血容量1建立静脉通路：休克时因静脉萎陷，静脉穿刺有一定困难，应立即行静脉切开。 2补充血容量：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾。晶胶比例一般为3：1或4：1。 3、严密观察和监测三、积极处理原发病四、纠正酸碱平衡失调早期不主张积极使用碱性药物 根本措施是改善组织灌注 适时和适量地给予碱性药物五、血管活性药物的应用六、皮质类固醇和其他药物的应用感染性休克是对免疫原产生的全身性炎症反应所致

19、的以微循环障碍为主要临床表现的分布型休克。 外科麻醉1、未来麻醉学的发展方向是什么？2、麻醉学专业的任务及范围包括哪些？3、麻醉前用药的目的是什么？4、全身麻醉的定义？5、局麻药的毒性反应有哪些临床表现？6、椎管内麻醉的定义是什么？7、蛛网膜下腔阻滞麻醉的适应症、禁忌症有哪些？8、硬膜外腔阻滞麻醉的适应症、禁忌症有哪些？未来临床麻醉的发展：朝着使病人更为安全的方向发展其一是选择对机体影响和损害更小、更轻的药物；其二是加强监测手段，特别是无损伤的监测手段；其三是不可忽视麻醉医师的素质培养。麻醉学专业的任务及范围1、临床麻醉2、疼痛治疗及其机制的研究3、急救和复苏4、重症监测治疗 麻醉前用药用药目

20、的:情绪安定而合作,减少恐惧、害怕； 缓解术前疼痛； 减少麻醉药的副作用，消除一些不利的反射，使麻醉过程平稳； 减少分泌物，降低术后恶心和呕吐的发生 全身麻醉定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身不感疼痛，也可有反射抑制和肌松等表现，这种方法称全身麻醉。 这些抑制状态是可控制的、可逆转的。（使用肌松剂必须在气管插管的情况下使用肌松剂）局麻：用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局麻。广义局麻包括椎管内麻醉。局麻药的毒性反应1、毒性反应： 原因：一次用量超过病人的耐量； 误注入血管内； 作用部位血管丰富，未

21、酌情减量或局 麻药液内未加肾上腺素； 病人因体质衰弱等原因而耐受力降低。 症状：呼吸系统症状 胸闷、气短、呼吸困难或呼吸抑制，惊厥时有紫绀，严重者可发生呼吸停止和窒息。2、过敏反应：罕见椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，一是蛛网膜下腔，另一是硬膜外腔蛛网膜下腔阻滞适应症：主要用于体格条件较好的病人行部位较低、时间较短的手术。下肢、会阴、肛门直肠以及泌尿器的手术最为适应，盆腔内的短小手术也可采用。禁忌症：穿刺部位有感染者；合并中枢神经系统疾患；休克；脊柱外伤或结核；败血症；急性心衰或冠心病发作。腰椎穿刺技术：穿刺点常为L3-4、L2-3皮肤、皮下、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带、硬膜、蛛网膜。硬膜外阻滞

22、适应症：颈部、胸部、腹部、盆腔、下肢的手术。禁忌症：穿刺部位有感染者；合并中枢神经系统疾患；休克；脊柱 畸形或结核；凝血功能障碍。硬膜外穿刺技术：皮肤、皮下、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带 心肺复苏心肺复苏的三个阶段：初期复苏、后期复苏、复苏后治疗决定复苏预后的基础：脑复苏 决定复苏预后的关键： 心肺复苏初期复苏定义：指呼吸、循环骤停的现场急救措施特点：缺乏复苏设备和技术条件任务：迅速有效地恢复生命器官(心、脑) -血液灌流和供氧初期复苏的任务与步骤Airway： 保持呼吸道通畅Breathing： 进行有效的人工呼吸Circulation： 建立有效的人工循环【人工呼吸和心外按压】是初期复苏的主

23、要措施首选胸外心脏按压（操作要点）1、病人体位： 平卧，背部垫一木板或平卧于地板上，术者立于或跪于病人一侧2、按压部位： 胸骨中下1/3交界处或胸骨下半部3、胸骨下陷程度： 4 5 cm，成人2.5 4.0 cm, 儿童 1 2 cm，婴儿4、按压/放松时间比：1 / 1 5、节奏与频率： 规则、平稳、不间断 80100次/分（婴幼儿100120次/分） 6、心脏按压/人工呼吸比： 单人急救： 15/2 连续按压心脏15次后，口对口吹气2次 双人急救： 5/1 每45次心脏按压，口对口吹气1次 7、按压效果的判断： 出现大动脉搏动 收缩压在60mmHg以上 瞳孔由大缩小 紫绀减退 自主呼吸恢复

24、 心电图上可见明显“按压波”8、非适应症： 心包填塞、张力性气胸、心瓣膜置换术后，老年人，胸部创伤或肋骨骨折、开胸手术等。开胸心脏按压 凡心跳骤停时间较长或ECC效果不佳 持续10 min以上？ 合并胸内损伤 胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、张力性气胸、心包压塞和心脏外伤等. 胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者 多次胸外除颤无效 有特殊原因需进行处理者 如肺动脉大块栓塞、或如粘液瘤脱落等，必须手术去除栓子、狭窄或梗阻等。 开胸状态下心跳停止后期复苏借助器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段主要措施 : 电除颤 呼吸道的管理 呼吸器的应用 监测药物治疗 体液治疗 起搏 心脏复苏时最

25、有效的首选药物:肾上腺素1mg（成人量）或0.01mg/kg 不稀释或稀释为510ml静注 , 一次用量可逐渐增加至5mg,复苏最初的5min内用量可达58mg复苏后治疗1维持良好的呼吸功能 2确保循环功能的稳定 3防止肾衰竭 4脑复苏 外科感染1、名词解释：二重感染、急性蜂窝织炎、丹毒、脓毒症、菌血症。 2、简答题：（1）外科感染的特点及分类 ？（2）破伤风的诊断依据什么？治疗措施有哪些？ （4）外科感染抗菌素使用原则是什么？（5）脓肿切开引流的要点有哪些？（6）预防性使用抗生素的原则及应用抗生素的方 法、注意事项是什么？外科感染：指需要外科治疗的感染性疾病，是致病微生物引起的机体炎症反应。

26、分类： 按病菌种类和病变性质非特异性感染(nonspecific infection) 常见的病菌有金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。特异性感染(specific infection) 指结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、真菌等引起的感染。按病程进展分类急性感染：发病3周以内 慢性感染：持续达2个月或更久亚急性感染：介于急性与慢性感染之间按发生条件分类条件性感染(opportunistic infection) 平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。二重感染(super infection) 指长时

27、间使用化学药物或抗生素后，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，此时在原有感染灶或自身其它部位的耐药细菌异常增殖，发展成明显的感染。医院内感染(nosocomial infection) 指在医院内致病微生物侵入人体所引起的感染，通常指在医院内发生的创伤后和烧伤后感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。疖定义：单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。病原菌：多为金黄色葡萄球菌。好发部位：头面、颈、腋下、会阴、腹股沟等毛囊、皮脂腺丰富的地方痈定义：指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，由多个疖融合而成。致病菌：多为金黄色葡萄球菌。好发部位：颈项、背部等皮肤坚韧厚的部位。糖尿病易发。急性蜂窝织炎定

28、义：皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌：多为溶血性链球菌，其次为金葡菌和厌氧菌。特点：病变扩展较快，病菌有毒性强的溶血素、透明质酸酶、链激酶等，加以受侵组织的质地较疏松。丹毒定义：皮肤及其网状淋巴管的急性炎症致病菌为乙型溶血性链球菌脓毒症（sepsis）：指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显的改变者。菌血症：指血培养检出病原菌者。破伤风破伤风梭菌的芽孢发育为增殖体繁殖产生大量外毒素（痉挛毒素到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，使运动神经系统失去正常的抑制性全身横纹肌发生阵发性痉挛和强直，运动不协调等。 破伤风发作期典型症状是在肌肉紧张性收缩（肌强直

29、、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛。可表现为牙关紧闭，张口困难， “苦笑面容”，在强烈痉挛时，形成“角弓反张”或“侧弓反张”。诊断 根据病史、和临床表现进行诊断。治疗 1、病人隔离 2、清除毒素来源：及早清创。 3、中和游离毒素：应用破伤风免疫球蛋白和破伤风抗毒素。 4、控制和解除痉挛（1）保持环境安静，避免声、光刺激及过多的治疗刺激。（2）病情轻者使用镇静剂和安眠药。（3）病情重者使用人工冬眠药物。（4）对抽搐频繁，药物不易控制的严重病人，应尽早进行气管切开，保持呼吸道通畅。 5、应用抗生素:青霉素或其他广谱抗生素。 6、全身支持疗法：补充水、热量、蛋白质和维生素。调节电解质和酸碱平衡。 7

30、、加强护理。预防性使用抗生素的原则 1、选用广谱抗生素杀菌活性要强，耐药菌株较少，毒副作用较少（首选内酰胺类抗生素）。胸、腹、盆腔手术，应选主要针对-杆菌的广谱抗生素，如第2、3代头孢菌素等，兼顾+球菌。2、剂量要足够； 3、用药时机要恰当，在细菌污染发生前即开始用药；4、静脉途径给药； 5、应用时间要短。 应用抗生素的方法及注意事项1、给药途径：口服、肌肉注射、静脉推注、静脉滴注。2、经验用药细菌鉴定（细菌涂片染色、细菌培养药敏试验）后选择用药。3、严重、暴发的全身性感染：抗生素联合用药、大剂量、静脉途径给药。4、根据临床疗效，适当调整。不可频繁调换，长期应用。5、避免毒副作用。 创伤 1、名词解释：多发伤、复合伤、贯通伤、盲管伤、非穿透伤 2、影响伤口愈合的因