建设工程消防设计审核消防验收.docx

1、建设工程消防设计审核消防验收建设工程消防设计审核申报表工程名称 XX酒店夜总会装修工程 建设单位 XX酒店管理有限责任公司 （印章） 填表日期 20XX年X月X日 中华人民共和国公安部制建设单位XXXX酒店管理有限责任公司 法定代表人/主要负责人 XXX联系电话XXXXXXX工程名称XXXX酒店夜总会装修工程联系人XXX联系电话XXXXXXX工程地址XX市XX路XX号计划开工日期20XX年X月X日计划竣工日期20XX年X月X日类 别新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途）单位类别单位名称资质等级 法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位XXXX装修设计有限责任公司装修甲级XXXXXXX

2、XXXXXX施工单位XXXX装修工程有限公司装修一级XXXXXXXXXXXXXXXXX消防工程有限公司消防一级XXXXXXXXXXXXX监理单位XXXX监理有限公司X级XXXXXXXXXXXXX使用性质大型的人员密集场所1建筑总面积大于500m2的 歌舞厅 录像厅 放映厅 卡拉厅夜总会 游艺厅 桑拿浴室 网吧 酒吧具有娱乐功能的餐馆 具有娱乐功能的茶馆 具有娱乐功能的咖啡厅2建筑总面积大于1000m2的托儿所的儿童用房 幼儿园的儿童用房 儿童游乐厅其他室内儿童活动场所 养老院 福利院 医院的病房楼 疗养院的病房楼中小学校的教学楼 中小学校的图书馆 中小学校的食堂 学校的集体宿舍劳动密集型企业的

3、员工集体宿舍3建筑总面积大于2500m2的 影剧院 公共图书馆的阅览室 营业性室内健身场馆 营业性室内休闲场馆医院的门诊楼 大学的教学楼 大学的图书馆 大学的食堂 劳动密集型企业的生产加工车间 寺庙 教堂4建筑总面积大于10000m2的 宾馆 饭店 商场 市场5建筑总面积大于15000m2的 民用机场航站楼 客运车站候车室 客运码头候船厅6建筑总面积大于20000m2的 体育场馆 会堂 公共展览馆的展示厅博物馆的展示厅其他特殊工程1设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程2国家机关办公楼 电力调度楼 电信楼 邮政楼 防灾指挥调度楼广播电视楼 档案楼3除本栏第1项、第2项以外的 单体建筑面积大于

4、40000m2的公共建筑建筑高度超过50m的公共建筑4国家标准规定的一类高层住宅建筑5城市轨道交通工程 城市隧道工程 大型发电工程 大型变配电工程6生产、储存易燃易爆危险物品的 工厂 仓库装卸易燃易爆危险物品的 专用车站 专用码头易燃易爆气体的 充装站 供应站 调压站易燃易爆液体的 充装站 供应站 调压站单体建筑名称结构类型耐火等级层 数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下XXXX酒店钢筋混凝土一级282116.83966624067918储罐设置位置总容量（m3） 设置型式浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐球形罐（液体 气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其他储存形

5、式地上 半地下 地下储存物质名称堆场储 量储存物质名称建筑保温材料类别A B1 B2保温层数使用性质原有用途装修工程装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2）3815装修层数第4层使用性质夜总会原有用途酒店办公消防设施 室内消火栓系统 室外消火栓系统 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 其他灭火系统 疏散指示标志 消防应急照明 防烟排烟系统 消防电梯 灭火器 其他：同时提交的材料： 1建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； 2设计单位资质证明文件； 3消防设计文件，数量： 壹 份（大写）； 4专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者

6、设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量： / 份（大写）； 5建设工程规划许可证明文件； 6城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件； 7法律、行政法规规定的其他材料：其他需要说明的情况：本工程位于100米以上高层建筑的第4层，装修面积3815平方米，使用性质为夜总会。本工程顶棚装修材料为A级轻钢龙骨石膏板，墙面装修材料为B1级的难燃中密度纤维板，地面装修材料为B1级的氯丁橡胶地板，隔断材料为难燃胶合板表面包敷可燃多孔泡沫软包材料，窗帘、幕布、家具包布均为阻燃织物，固定家具为B2级的木贴面复合材料。原消防设施、安全出口不改变。 说

7、 明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。5.表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6.提交的材料请使用国际

8、标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。建设工程消防验收申报表工程名称 XXXX购物广场 建设单位 XXXX有限公司 （印章） 填表日期 20XX年X月X日 中华人民共和国公安部制建设单位XXXX有限公司 法定代表人/主要负责人 XXX联系电话XXXXXXX工程名称XXXX购物广场联系人XXX联系电话XXXXXXX工程地址XX市XX路XX号使用性质商场类 别新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途）建设工程消防设计审核意见书文号X公消审字20XX第0016号审核日期20X

9、X年X月X日单位类别单位名称资质等级 法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位XXXX市建筑设计研究有限责任公司综合甲级XXXXXXXXXXXXX施工单位XXXX市建筑工程有限公司总承包一级XXXXXXXXXXXXX监理单位XXXX监理有限公司甲级XXXXXXXXXXXXX单体建筑名称结构类型耐火等级层 数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下XXXX购物广场钢筋混凝土一级5123.85123885811611645储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐球形罐（液体 气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其他储存形式地上 半地下 地下储存

10、物质名称堆场储 量储存物质名称建筑保温材料类别A B1 B2保温层数使用性质原有用途装修工程装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2）28966装修层数第一、二层、第五层局部使用性质商场、餐饮、影院原有用途竣 工 验 收 情 况验收内容验收情况验收内容验收情况建筑类别合格室内消火栓系统合格总平面布局合格自动喷水灭火系统合格平面布置合格其他灭火设施消防水源合格防烟排烟系统合格消防电源 合格安全疏散合格装修防火合格防烟分区合格建筑保温消防电梯合格防火分区合格防爆室外消火栓系统合格灭火器合格火灾自动报警系统合格其他：设计单位确认：验收合格 （设计单位印章）二XX年X月X

11、日施工单位确认：验收合格 （施工单位印章）二XX年X月X日监理单位确认：验收合格 （监理单位印章）二XX年X月X日建设单位确认：验收合格 （建设单位印章）二XX年X月X日同时提交的材料： 1工程竣工验收报告； 2有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 壹 份（大写）； 3消防产品质量合格证明文件； 4具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 壹拾贰 份（大写）； 5消防设施检测合格证明文件； 6施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； 7建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； 8法律、行政法规规定的

12、其他材料：其他需要说明的情况： 说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6.提交的材料请使用国际标准A4

13、型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。消防安全检查申报表申请人（印章）：XX酒店有限公司 填表日期：20XX年X月X日场所名称XX酒店有限公司法定代表人/主要负责人XXX地址XX市XX区XX路XX号建筑结构钢筋混凝土场 所建筑面积6500m2使用层数（地上/地下）地上1-6层联 系 人XXX 联系电话XXXXXXXX场所性质公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉厅等歌舞娱乐场

14、所具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 游艺、游乐场所保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 其他宾馆、饭店 商场 集贸市场 客运车站候车室 客运码头候船厅 民用机场航站楼 体育场馆 会堂 其他场所所在建筑情况名 称XX大厦建筑面积20000 m2建筑层数（地上/地下）地上15层，地下3层建筑高度 64 m消防验收/备案情况依法通过消防验收 文 号：X公消验字20xx第xx号依法进行竣工验收消防备案 文 号：其他情况：现有消防设施：火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统机械防烟系统 机械排烟系统 消防控制室 室内消火栓室外消火栓 消防电梯 应急广播 应急照

15、明疏散指示标志 其他消防设施：防火门12扇安全出口 数量：4个灭火器 种类、型号和数量： 干粉灭火器、MFZL4型、14具其他需要说明的情况： 除本表外，申请人还提交了下列申请材料：1.XX市工商行政管理局企业名称预先核准通知书；2.建设工程消防验收意见书（X公消验20XX第XX号）复印件；3.XX酒店消防安全制度汇编；4.XX酒店灭火和应急疏散预案；5.XX酒店平面布置图；6.XX酒店员工岗前消防安全教育培训记录；7.消防行业特有工种职业资格证书复印件6份。说 明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整

16、性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。5.文书中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑

17、的，在此处逐一说明。9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；（5）法律、行政法规规定的其他材料。依照建设工程消防监督管理规定不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。