骨关节炎康复治疗临床路径.docx

1、骨关节炎康复治疗临床路径骨关节炎临床路径一、骨关节炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为中医诊断：痹症，西医诊断：骨关节炎（二）诊断依据。中医诊断依据：1.发病特点：痹症的发病一般比较缓慢，往往呈渐进性或不规则的发作，大多数患者起病并不明显。2.临床表现：（1）有感受风寒湿热等外邪病史，或既往有关节痛病史，或有慢性劳损或跌打损伤史。（2）肢体肌肉或关节疼痛、酸楚、重着、麻木、活动受限，或者关节僵硬、畸形或关节红肿疼痛等。西医诊断依据：目前采用美国风湿病协会1995年修订的诊断标准，该标准包含临床和放射学标准。（见表1-3）表1 手骨关节炎的分类标准（临床标准）1近1个月大多数时间有手

2、关节疼痛，发酸，发僵 210个指间关节中，有骨性膨大的关节2个3掌指关节肿胀2个4远端指间关节骨性膨大2个510个选定关节中，畸形关节1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎*注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。表2 膝骨关节炎分类标准临床标准1近1个月大多数时间有膝关节疼痛2有骨摩擦音3晨僵30min4年龄38岁5有骨性膨大 满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎临床+放射学标准+实验室标准1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛2.X线片示骨赘形成3.关节液检查符合骨关节炎4.年龄40岁5.晨僵30min6.有骨摩

3、擦音满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎表3 髋关节骨关节炎分类标准临床标准1.近1个月大多数时间有髋痛2.内旋153.血沉45mm/h 4屈曲156.晨僵时间50岁8.内旋时疼痛满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+6+7+8条者可诊断髋骨关节炎临床+放射学+实验室标准1. 近1个月大多数时间有髋痛2. 血沉20mm/h3.X线示骨赘形成4.X线髋关节间隙狭窄满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨关节炎（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-风湿科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)，治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节

4、功能、改善生活质量。治疗方案应个体化，充分考虑患者的患病危险因素、受累关节的部位、关节结构改变、炎症情况、疼痛程度、伴发病等具体情况及病情。治疗原则应以非药物治疗联合药物治疗为主，必要时手术治疗。（四）标准住院日为7-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合骨关节炎疾病。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间需特殊处理、影响第一诊断的临床路径流程实施时，不进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目： （1）血、尿、便常规及便潜血检查。 （2）血生化检查(包括电

5、解质、肝肾功能、血糖、血脂等)。 （3） 炎性指标（CRP、ESR） （4） 类风湿关节炎的相关抗体谱（含RF、CCP，AKA）及其他自身抗体检查（包括ANA、ANCA、抗ENA和ds-DNA抗体），免疫球蛋白。 （5）胸部X片及心电图检查。 （6）超声心动图、腹部B超（肝胆胰脾和肾脏）。 （7）影像学检查：受累关节的X线片检查。 （8）骨密度检查。2.根据患者情况可选择：胸部CT、关节超声检查，关节MRI、关节镜检查、病毒性肝炎系列。（七）治疗方案与药物选择。1.非药物治疗（1）患者教育：使患者了解本病绝大多数预后良好，消除其思想负担；告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的生活方式

6、。如保护受累的关节，避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等；在医生指导下规范用药，了解所用药品的用法和不良反应；家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。（2）运动及生活指导：合理的关节肌肉锻炼：关节在非负重状态下进行活动，以保持关节活动度；进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。对不同受累关节进行不同的锻炼，如手关节可做抓、握锻炼，膝关节在非负重情况下做屈伸活动，颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动。有氧运动：步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能。肥胖者应减轻体质量：超重会增加关节负担，应保持标准体质量；减轻受累关节的负荷：可使用手杖、助步器等协助活动；保护

7、关节：可戴保护关节的弹性套，如护膝等；避免穿高跟鞋，穿软、有弹性的“运动鞋”，用适合的鞋垫，可用楔形鞋垫辅助治疗。（3）物理治疗急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等。2.药物治疗主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。按给药途径分为口服、注射和局部外用药。控制症状药物：（1）口服药：对乙酰氨基酚：由于老年人对非甾体类抗炎药(NSAIDs)易发生不良反应，且OA的滑膜炎在发病初期并非主要因素。故轻症可短期使用一般镇痛剂作为首选药物，如

8、对乙酰氨基酚，每次0.3-0.6 g每日2-3次口服，每日剂量不超过4g。主要不良反应有胃肠道症状和肝毒性。NSAIDs：NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一类控制OA症状的药物,主要包括塞来昔布、双氯芬酸等，主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成，发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。其主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、可增加心血管不良事件发生的风险。NSAIDs应使用最低有效剂量，短疗程；有胃肠道危险因素者则应用塞来昔布等选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂或非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂。如患者有发生心血管不良事件的

9、危险则应慎用NSAIDs。总之，药物种类及剂量的选择应个体化，充分考虑患者个人的基础情况，对老年患者应注意心血管和胃肠道的双重风险。阿片类药物：对于急性疼痛发作的患者，当对乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时，可考虑用弱阿片类药物，这类药物耐受性较好而成瘾性小。如口服可待因或曲马多等，由于曲马多不抑制前列腺素合成，因此对胃黏膜无明显不良影响。该类制剂应从低剂量开始，每隔数日缓慢增加剂量，可减少不良反应。（2）注射药：糖皮质激素：关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出。疗效持续数周至数月，但在同一关节不应反复注射，注射间隔时间不应短于4-6个月。透明质酸(玻璃酸)：非药物

10、疗法和单纯止痛剂疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内注射透明质酸(玻璃酸)类制剂治疗。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射，4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。NSAIDs：肌肉注射起效快，胃肠道反应不明显。（3）局部外用药：NSAIDs：如氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸钠乳胶剂等。局部外用NSAIDs制剂，可减轻关节疼痛，不良反应小。辣椒碱：辣椒碱乳剂可消耗局部感觉神经末梢的P物质可减轻关节疼痛和压痛。改善病情的药物及软骨保护剂：此类药物一般起效较慢需治疗数周才见效故亦称骨关节炎慢作用药。具有降低

11、基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓OA发展的作用。但目前尚未有公认的理想的药物，常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定的作用。（1）氨基葡萄糖：氨基葡萄糖为天然的氨基单糖，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。可改善关节软骨的代谢，提高关节软骨的修复能力，保护损伤的关节软骨，同时缓解OA的疼痛症状，改善关节功能，延缓OA的病理过程和疾病进程。因而兼具症状调控和结构调控效应。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖，两者氨基葡萄糖含量有所差异，但生物学作用相似。常用剂量1500 mgd，分2，3次服用，持续8周以上显效，使

12、用1年以上疗效更稳定，可联合NSAIDs使用。（2）硫酸软骨素：通过竞争性抑制降解酶的活性，减少软骨基质和关节滑液成分的破坏；通过减少纤维蛋白血栓的形成，改善滑膜和软骨下骨的血液循环。能有效减轻OA的症状，减轻疼痛，改善关节功能，减少NSAIDs或其他止痛药的用量。成人每日1200mg口服。氨基葡萄糖与硫酸软骨素联用起协同作用。氨基葡萄糖能刺激软骨基质的合成，硫酸软骨素则抑制其降解，两者联用可增加软骨基质含量，能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复，因此延缓OA的发展并减轻症状。（3）双醋瑞因：双醋瑞因是白细胞介素(IL)-l抑制剂，可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。它不仅能

13、有效地改善骨关节炎的症状减轻疼痛，改善关节功能，且具有后续效应，连续治疗3个月以后停药，疗效至少可持续1个月；它还可延缓OA病程的进展，具有结构调节作用。该药不抑制前列腺索的合成。成人用量：每日2次，每次50 mg，餐后服用，一般服用时间不少于3个月。（4）多西环素：具有抑制基质金属蛋白酶的作用，可发挥抗炎效应，抑制一氧化氮的产生，减少骨的重吸收作用。可使OA的软骨破坏减轻。每次100 mg，每日1-2次口服。 （5）双膦酸盐：在OA治疗中的主要作用机制是抑制破骨细胞溶解矿物质，同时防止矿物质外流。还可抑制胶原酶和前列腺素E2，从而减少骨赘形成。 （6）维生素A、C、E、D：OA的软骨损伤可能

14、与氧自由基的作用有关。近年来的研究发现，维生素A、C、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗。维生索D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在OA治疗中发挥作用。 3.外科治疗及其他治疗 对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗，以矫正畸形和改善关节功能。外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。 （1）关节镜手术：经内科规范治疗仍无效者，可予关节内灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质，此为关节清创术；或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状，此为游离体摘除术。 （2）外科治疗：截骨术：可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。人工关节置换术：对60岁

15、以上、正规药物治疗反应不佳的进展性OA患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。关节融合术。（八）出院标准。1.关节疼痛数目及肿胀程度减少或缓解。2.化验指标好转。（九）变异及原因分析。1.有影响疾病预后的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.治疗出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭等，需要延长治疗时间。二、骨关节炎临床路径表单适用对象：第一诊断为骨关节炎患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-15天时间住院第1-2天住院第3-6天住院第7-9天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及

16、检查申请单 主管医师查房 初步确定治疗方案 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗：并发症、治疗效果、治疗方案、完成疾病诊断、下一步治疗对策 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写 上级医生查房 住院医生完成病程书写 视病情复查血沉、血常规、血生化、CRP重点医嘱长期医嘱： 风湿科二级护理常规 饮食：普食软食低盐低脂饮食糖尿病饮食低盐低脂糖尿病饮食临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规、便潜血 血生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂等） 炎性指标（CRP、ESR） 类风湿关节炎的相关抗体谱（含RF、CCP、AKA）、其他自身抗体检查（包括ANA、ANC

17、A、抗ENA和dsDNA）、免疫球蛋白 胸部X片及心电图检查 超声心动图、腹部B超（肝胆胰脾和肾脏） 影像学检查：受累关节的X线片检查 骨密度检查 必要时相关检查：胸部CT、关节超声检查、关节MRI、关节镜检查、病毒性肝炎系列。长期医嘱： 药物治疗 对症处置临时医嘱： 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规、血生化检查、CRP、血沉主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 风湿免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入） 加强功能锻炼 密切观察患者病情变化 密切观察患者病情变化 心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-15天（出院日）主要诊疗工作 上级医生查房，明确是否出院 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、用药、复诊时间、后续治疗等重点医嘱出院医嘱： 用药指导 定期复查 巩固治疗主要护理工作 指导患者办理出院手续 交代出院后的注意事项 出院后饮食指导 风湿免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入）病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名