重症超声.pptx

1、重症超声 看得见的听诊器,章文豪 南京医科大学附属南京医院 重症医学科,危重症患者需要快速有效的评估手段。,ICU的工作对医生的挑战,病种多，疾病重内外科夹杂症休克、重症感染晚期肿瘤院内外领导和同道对我们的信任,3,常用评估手段优缺点,超声检查在危重症患者的病情评估中具有明显优势,简单快速准确可重复无创适用范围广无辐射,床旁超声在急危重患者中应用的范围,1.呼吸系统相关问题的评估,2.循环系统相关问题的评估,3.创伤的FAST评估,4.血管相关问题的检查,5.腹部情况的评估,6.引导各种介入操作,器官灌注评估8.其他,1.呼吸系统相关问题的评估,床旁超声评估呼吸系统相关问题包括：气胸、胸腔积液

2、、肺实变、肺水肿、辅助调节呼吸机参数、低氧血症的鉴别诊断等。1.超声可以定性定量地诊断气胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺点的出现都提示气胸。2.用于血胸或者胸腔积液的诊治，超声可以了解胸腔积液的性质，动态观察血胸或胸腔积液的变化，精确估算血胸积液量，决定是否引流，引导胸腔穿刺，评估穿刺效果和并发症。3.诊断肺实变和肺不张。4.指导呼吸机设置，并且可以监测肺复张情况。5.评估肺水肿的程度。,正常肺组织超声影像,胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线。滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动。,A线：胸膜-肺表面的混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度依次

3、递减。,气胸,胸膜线,肺点,平行气流征,气胸,胸腔积液,急性肺水肿（肺泡间质综合征）,由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡型细胞受损，引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此，在肺间质内：间质性肺水肿；在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿；在体腔内：胸腔积液。,超声表现,B线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿(左图）；B线间距为3mm或更小时，符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿（右图）。,ARDS,当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示P

4、EEP的设置是否适当。,左图：肺实变。C：肺实变组织；*：空气支气管征。,右图：PEEP 15cm H2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水平A线。,超声引导下PEEP肺复张图解1,Am J Respir Crit Care Med 2011,左图：肺水肿。白色箭头：胸膜线；*：B线。,右图：PEEP 15cm H2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；*：孤立B线。,超声引导下PEEP肺复张图解2,Am J Respir Crit Care Med 2011,BLUE草案,肺滑行征,肺水肿,肺炎,肺炎,肺点,气胸,没有肺点,进一步检查,存在,消失,循环系统,除外结

5、构的异常血流动力学的评估 a.评估心脏功能 b.评价心脏前负荷和容量反应性,超声FATE草案,FATE：经胸超声心动图重点评估,扩张型心肌病,大量心包积液,心功能评估,左心室收缩功能 每搏量(SV)，射血分数（EF），缩短率，室壁运动左心室舒张功能：E/A比值，E/Ea比值右心室收缩功能 室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSE），右心室面积变化分数（FAC），右室心肌做功指数（RIMP）右心室舒张功能：E/A，减速时间,前负荷及容量反应性,容量指标：心室的容积，心房的形态，房/室间隔的异常活动压力指标：多普勒+伯努利方程=全部压力指标动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，左室

6、流出道流速变异率，被动直腿抬高试验指导液体治疗：容量复苏,下腔静脉（IVC）直径变化率,下腔静脉直径（cm）,随呼吸变化,中心静脉压（cmH2O）,塌陷,塌陷,塌陷,塌陷,RA：左房,左心室收缩末期面积（LVEDA）,在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算LVEDA，20cm2容量负荷过重当心脏向心性肥厚时不准确,左室流出道流速变异率（随呼吸）,在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度随呼吸变异率12%可继续补液试验敏感性100%，特异性89%,心源性休克,感染性休克,Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2011,1:6,机械通气,心律失常,PLR

7、SV：12%=21 1 100%,IVC：(MAX-MIN)/MEAN%:12%(MAX-MIN)/MIN%:18%,Vpeak：12%(Vpeakmax-Vpeakmin)/(Vpeakmax+Vpeakmin)/2 100%VTI：20%(VTImax-VTImin)/(VTImax+VTImin)/2 100%,是,否,否,是,对临床情况进行鉴别诊断,心脏停搏（无脉电活动）心脏压塞 心脏破裂肺动脉栓塞 低血容量 张力性气胸,创伤重点超声评估法（FAST）.,便捷性无环境限制不需移动伤员可与急救或专科检查同步5分钟可完成FAST评估,JAMA,April 11,2012Vol 307,No

8、.14 1517-27,惟一绝对禁忌证是已经明确需立即手术治疗的病例。需反复FAST评估或腹部CT扫描。,FAST检查的局限性，包括扫查过度肥胖或有广泛皮下气肿的的病人时显示图像困难；很难判断腹腔游离液性质；在鉴别和实质脏器损伤精确分级时超声不如CT扫描可靠。,注意事项,引导各种介入操作,静脉、动脉置管浆膜腔穿刺,超声引导锁骨下静脉置管 SCV：锁骨下静脉 Axillary Vein：腋静脉 Pleural line：胸膜线 rib：肋骨,严重颅脑损伤的监测床旁超声在危重病人中的应用还可以有很多,B型超声,能量多普勒超声（PDU）,彩色多普勒血流成像（CDFI）,超声造影（CEU）,肾脏超声导

9、向的AKI诊断,鉴别急慢性、排除梗阻,高危因素,2分可能AKI,低流速血流,RI0.79提示持续性AKI,高流速血流,mTT、rBV提示AKI,临床+动态监测尿量、尿液和血液标本检测,RI测量步骤,Intensive Care Med(2012)38:17511760,RI=0.55,RI=0.83,RI监测肾脏血流,无失血性休克,失血性休克,Radiology 2011:；260:112118,肾皮质血流正常,肾皮质血流减少,如何开展床旁超声?,分层分级 液体-气体-组织 血管-心脏-肺-?创伤-容量-器官功能以需求为导向 从易到难,国外超声现状,美国急诊医师协会要求:急诊医师必须掌握急诊超声技术欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助诊治患者美国一级创伤中心(190家)95%进行急诊超声检查,我们的工作,循环评估肺部超声（简单：积液、气胸、肺水肿）超声引导穿刺超声器官功能评估（肾脏）,