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1、质量风险管理,培训部门：QA部培训时间：2018年09月,大家的困惑,1、质量风险管理如何实施2、质量风险管理实施的范围3、实施质量风险管理的文件该如何做,一、质量风险管理如何实施,质量风险管理的历程：2005年11月ICH发布了ICHQ9质量风险管理2006年9月FDA将QRM引入到药品生产过程的质量系统中2008年3月1日欧盟将QRM纳入到新修订的GMP中并生效2011年3月1日中国将QRM纳入到新修订的GMP中并生效,一、质量风险管理如何实施,基本概念：风险：危害发生的可能性和严重性的组合，有效 地管理风险就是对这两个因素进行控制。危害：对健康的伤害，包括产品质量缺陷或可获 得性造成的伤

2、害。危险源：潜在的危害来源。可能性：有害事件发生的频率严重性：对危险源可能造成的后果的衡量 可测定性：发现或测定危险源存在的能力。QRM：质量管理方针、程序及规范在评估、控制、沟通和回顾风险时的系统应用,一、质量风险管理如何实施,GMP条款第十三条质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。第十四条应当根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产品质量。第十五条质量风险管理过程所采用的方法、措施、形式及形成的文件应当与存在风险的级别相适应。,一、质量风险管理如何实施,GMP条款第10条：药品生产质量管理的基本要求：八.降低药品发运过

3、程中的质量风险；第133条：产品回收需经预先批准，并对相关的质量风险进行充分评估，根据评估结论决定是否回收。回收应当按照预定的操作规程进行，并有相应记录。回收处理后的产品应当按照回收处理中最早批次产品的生产日期确定日期。,一、质量风险管理如何实施,GMP条款第134条：制剂产品不得进行重新加工。不合格的制剂中间产品、待包装产品和成品一般不得进行返工。只有不影响产品质量、符合相应质量标准，且根据预定、经批准的操作规程以及对相关风险充分评估后，才允许返工处理。第138条：企业应当确定需要进行的确认或验证工作，以证明有关操作的关键要素能够得到有效控制。确认或验证的范围和程度应当经过风险评估来确定。,

4、一、质量风险管理如何实施,GMP条款第10条（三）根据洁净度级别和空气净化系统确认的结果及风险评估，确定取样点的位置并进行日常动态监控。（八）应当按照质量风险管理的原则对C级洁净区和D级洁净区（必要时）进行动态监测。监控要求以及警戒限度和纠偏限度可根据操作的性质确定，但自净时间应当达到规定要求。第80条：无菌检查的取样计划应当根据风险评估结果制定，样品应当包括微生物污染风险最大的产品。无菌检查样品的取样至少应当符合以下要求：（一）无菌灌装产品的样品必须包括最初、最终灌装的产品以及灌装过程中发生较大偏差后的产品；（二）最终灭菌产品应当从可能的灭菌冷点处取样；（三）同一批产品经多个灭菌设备或同一灭

5、菌设备分次灭菌的，样品应当从各个/次灭菌设备中抽取。,一、质量风险管理如何实施,实施前具备的条件1、要制定QRM管理规程（含风险管理流程、风险分析的工具）2、成立QRM组织机构，全面负责质量风险的管理，每个质量风险评估都应由相关领域的人员组成的专项小组来完成。小组成员应为具有足够知识和判断力的人员，负责按照本程序，完成质量风险的评估、控制、报告、回顾工作。发起人也应是评估小组成员。3.风险评估小组的组长为风险发生部门或车间的负责人，即为风险评估负责人。负责组织、牵头完成风险的识别、分析、评估及报告、回顾工作。,一、质量风险管理如何实施,一、质量风险管理如何实施,风险启动1、确定存在问题和/或有

6、关风险，包括确认风险可能性的 相关假设；2、风险管理小组收集和组织信息，评估相关的潜在危害 源或对人类健康影响的有关背景信息和数据资料。3、根据存在的主要风险的性质确定风险管理的组长和必 要的资源。4、确定如何使用这些信息，评估和结论；5、制定风险管理进程的日程和预期结果。,一、质量风险管理如何实施,风险评估对于确定的风险，风险管理小组以科学知识和相关收集信息判定其危害源，并对接触这些危害源造成的风险进行评估，包括风险识别，风险分析和风险评价三个部分即解决三个基本问题：(1)将会出现的问题是什么?(2)可能性有多大?(3)问题发生的后果是什么?,一、质量风险管理如何实施,风险评估之风险识别风险

7、识别是即系统地利用各种信息和经验（如：理论分析、历史数据、大家意见等）来确认存在的风险，指出将会出现的问题即：将会出现的问题是什么？,一、质量风险管理如何实施,风险评估之风险分析运用有用的信息和工具对已经被识别的风险及其问题进行分析、估计（影响因素、趋势、根本原因等），进而确认将会出现问题的可能性有多大？出现的问题是否能够被及时地发现?以及造成的后果。分析每个风险发生的可能性和严重性，对风险进行深入的描述，从而使风险评价时综合以上因素作出一个正确的风险等级判定。风险分析是风险评估中核心环节，需要有经验的技术人员及质量相关人员共同完成。风险分析是对所确定的危害源有关的风险进行预估，要选择风险评估

8、的工具，我们一般采用失败模式效果分析（FMEA)举例：,一、质量风险管理如何实施,失败模式效果分析（FMEA）四级风险系数评分如下：,一、质量风险管理如何实施,风险评估之风险评价是指参照预先确定的风险标准对已经识别并分析的风险进行评价，即通过风险的严重性和可能性从而确认风险的等级。风险评价可以应用定性和定量的过程确定风险等级，我们采用的是定量，就是用具体的数字表示。FMEA的计算公式RPN（风险优先系数）=SPD=严重性（S）可能性（P)可测性（D),一、质量风险管理如何实施,风险评估之风险评价风险评价标准,一、质量风险管理如何实施,风险控制风险控制的目的就是将风险降低到可接受的水平。包括风险

9、降低和风险接受风险控制重点：(1)风险是否在可以被接受的水平上?(2)可以采取什么样的措施来降低、控制或消除风险?(3)在控制已经识别的风险时是否会产生新的风险?,一、质量风险管理如何实施,风险控制之风险降低 风险降低：是指针对风险评估中确定的风险，当其风险超过了可接受水平时，所应采取的降低风险的措施，包括：1、减低危害严重性和可能性采取的措施，或提供发现质量风险的能力2、无法解决的固有风险，制订应急措施及预防措施风险可以避免或降低3、在实施风险降低措施过程中，有可能将新的风险引入到系统中，或者增加了风险发生的可能性或严重性。4、应在措施实施后重新进行风险评估，以确认和评价可能的风险变化。,一

10、、质量风险管理如何实施,风险控制之风险接受风险接受：是指可接受风险的最低限度。风险处于可接受的范围（低级风险），不必做任何处理。在实施了降低风险的措施后，对残余风险作出是否接受的决定，如果风险结果不能被接受，应该重新进行风险评估以识别新的风险或者未曾评估过的因素。,一、质量风险管理如何实施,风险沟通：决策者及其他人员相互之间交换或分享风险及其管理信息。在风险管理程序实施的各个阶段，决策者和相关部门人员应该对进行的程序和管理方面的信息（质量风险的本质、形式、可能性、严重性、可接受性、处理方法、检测能力或其他）进行交换和共享，通过风险沟通能够促进风险管理的实施，使各方掌握更全面的信息从而调整或改进

11、措施及其效果。,一、质量风险管理如何实施,风险审核、回顾：是风险管理流程的最后阶段，应该对风险管理程序的结果进行审核，尤其是对那些可能会影响到原先质量管理决策的事件进行审核。同时结合新的知识和经验进行定期回顾，每年一次。,二、质量风险管理实施范围,质量系统生产系统物料系统厂房设施与设备系统实验室系统验证系统包装与贴签系统销售与售后服务系统机构与人员系统,二、质量风险管理实施范围,质量系统1、文件 文件的完整性、内容准确性及法 规 符合性。2、培训 员工的具体岗位的培训，上岗前、转岗等的培训，培训效果的定期评价3、变更管理,二、质量风险管理实施范围,4、偏差管理5、CAPA管理6、产品质量回顾分

12、析7、投诉与不良反应系统8、召回系统9、自检体系10、产品开发设计,二、质量风险管理实施范围,生产系统生产工序（工艺条件、设备、清洁、监控 等)消毒剂（贮存期、效果、更换频率等）人员（卫生、人数、培训效果）物料（暂存、储存条件/方式）环境等,二、质量风险管理实施范围,厂房设施与设备系统（与验证相结合）空调净化水系统压缩空气纯蒸汽各设备仪表仪器（校订时间和频率）,二、质量风险管理实施范围,物料系统供应商评估(供应商审计和质量协议书）物料的购入、使用、贮存、发放仓库的贮存条件（可以放入厂房设施与设备系统）,二、质量风险管理实施范围,包装和贴标系统包装设计（印刷包材的管理程序，从设计、备案、批准、印

13、刷等）印刷包装管理容器密封性（分析胶塞与西林瓶的关键参数）,二、质量风险管理实施范围,实验室控制系统OOS和OOT结果调查：确定根本原因和纠正预防措施复验周期和有效期：评估中间体、辅料和原料的测试和贮存的正确性。取样规程持续稳定性考察和留样,二、质量风险管理实施范围,验证系统验证的范围是否经过风险评估(原则上有验证的需要进行风险评估确定验证范围）,二、质量风险管理实施范围,销售与售后服务系统产品的运输条件（运输工具、容器、温湿度要求等）,二、质量风险管理实施范围,机构与人员组织机构、质量管理体系组织机构图高层管理职责保证质量目标的实现人员卫生（衣服材质、清洗消毒、人员更衣程序等）,三、实施质量

14、风险管理的文件该如何做,质量风险记录表一、质量风险识别及风险评估小组1、发起部门发起风险评估需求；2.发起人对质量风险情况/风险提问描述：（需描述风险源、风险的危害、目前采取的措施等内容）3、风险评估小组成员4、质量风险管理编号,三、实施质量风险管理的文件该如何做,质量风险记录表二、风险分析1、主要风险源（含潜在）；2、拟采用的风险工具。,三、实施质量风险管理的文件该如何做,质量风险记录表三、风险评价1.列出风险项目2.评价风险影响 区域3.风险影响后果4.发生可能性（P）5.严重性（S）6.可发现性（D）7.计算风险因子RPN（S*P*D）8.判断风险是否可接受9.根据RPN分数判定风险等级

15、,三、实施质量风险管理的文件该如何做,质量风险记录表四、风险控制1、采用控制措施的各风险点及对应的降低风险措施；2、风险控制实施后的风险再评估（发生可能性（P）、严重性（S）、可发现性（D）：3、降至可接受标准，未产生新的风险。,三、实施质量风险管理的文件该如何做,质量风险评估表五、质量风险管理审核1、各部门审核意见及签字确认；2、质量管理负责人进行签批，并作出是否关闭风险管理程序决定。六、风险控制执行完毕后的质量风险回顾1、实施结论：2、评价和建议：质量风险小组组长签字对整个风险评估作出总结，并建议风险回顾在每年年度回顾中进行,三、实施质量风险管理的文件该如何做,质量风险评估报告1、名称加重

16、 质量风险评估报告2、简介3、目的4、范围5、引用资料6、风险管理小组成员及其职责分工7、质量风险管理流程：执行公司制定的（质量风险管理标准管理规程）8、风险因素标准的评定9、风险级别评判标准,三、实施质量风险管理的文件该如何做,2、简介：简单阐述一下风险评估的项目的情况3、目的：降低和控制由于带来的潜在质量风险，保证最终产品质量。为确认或验证活动提供风险分析参考依据。,三、实施质量风险管理的文件该如何做,4、范围:适用于的风险评估5、引用资料：药品生产质量管理规范（2010版）ICH Q9 质量风险管理标准管理规程 相关的资料,三、实施质量风险管理的文件该如何做,6、风险管理小组成员及其职责

17、分工,发起人：发起人一般为申请部门主管级及以上人员或现场QA。风险评估小组：每个质量风险评估都应由相关领域的人员组成的专项小组来完成。小组成员应为具有足够知识和判断力的人员，负责按照本程序，完成质量风险的评估、控制、报告、回顾工作。发起人也应是评估小组成员。风险评估小组的组长为风险发生部门或车间的负责人，即为风险评估负责人。负责组织、牵头完成风险的识别、分析、评估及报告、回顾工作。QA部：对风险评估进行审核，确保质量风险管理机制已建立，相应资源有保障以及经审核的质量风险管理体系。负责监督本程序执行。质量管理负责人：负责其管辖范围内各部门间的质量风险管理的协调。风险评估报告作最终审批。,三、实施质量风险管理的文件该如何做,7、质量风险管理流程：执行公司制定的（质量风险管理标准管理规程）8、风险因素标准的评定：根据采用的风险工具：风险排列和过滤、鱼骨图、FEMA(失败模式效果分析）、危害分析和关键控制点（HACCP)9、风险级别评判标准:定性或定量标准,本次培训已结束，谢谢参与！,