张力性尿失禁治疗-林仲秋.ppt

1、2,压力性尿失禁的治疗,中山大学附属第二医院 林仲秋,3,尿失禁定义（ICS）,构成社会和卫生问题客观上证实不自主尿液流出,4,女性尿失禁发病率,美国 2%46%英国 34%挪威 8%48%意大利 26.5%76.7%北京 18.1%55.4%广州 34.5%,5,实际发病数远高于到医院就诊数,主要原因：1.患者羞于启齿，不愿就诊；2.以前诊断和治疗不完善，治疗效果不满意；3.把尿失禁视为正常现象。,6,尿失禁类型,压力性尿失禁急迫性尿失禁混合性尿失禁充溢性尿失禁功能性尿失禁尿瘘等压力性尿失禁占50%-70%,7,压力性尿失禁,在增加腹压（如咳嗽、打喷嚏和大笑等）甚至在休息时，膀胱颈和尿道不能

2、维持一定的压力而有尿液溢出。,压力性尿失禁膀胱尿道解剖变化,膀胱尿道正常关系 尿道膀胱后角增大 尿道膀胱后角消失 尿道倾斜角正常 尿道倾斜角增大,9,病因和病理,常见于膀胱膨出合并尿道膨出和阴道前壁完全脱垂，故其病因相同。附着、支持膀胱颈和尿道的肌肉筋膜完整性受到破坏，当腹压增加时，尿道膀胱后角消失。部分内括约肌功能丧失。部分尿道功能不协调。,合并阴道前壁脱垂,阴道完全脱出,12,压力性尿失禁的诊断,病史和症状体格检查测残余尿和尿常规张力性试验（stress testing）护垫试验（pad testing）指压试验（marshall-bonney testing）棉签试验（Q-tip tes

3、ting）确定盆底组织损伤程度,第 5 版妇产科学杨云纺,第 6 版妇产科学林仲秋,指压试验,棉签试验,15,辅助检查,1、尿道压力试验2、尿动力学检查3、膀胱尿道镜检查：明确尿路有无损伤、膀胱结石、肿瘤等4、尿培养5、IVP或超声检查进行上尿路评估,16,临床分型,I 型：尿道膀胱后角完全消失，尿道倾斜角正常（10-30度）或小于45度。II 型：尿道膀胱后角完全消失，尿道倾斜角大于45度。III 型：以上表现，同时存在尿道内括约肌功能紊乱。,17,临床分度,I 度：偶在咳嗽、喷嚏、大笑时有尿溢出II 度：在日常活动时常有尿溢出III 度：直立活动时即有尿溢出IV 度：直立和卧床均有尿溢出,

4、18,预 防,正确处理产程及时行会阴切开，必要时手术助产，避免第二产程延长发生会阴撕裂应立即修复产后避免过早参加重体力劳动产后保健操,19,治 疗,20,非手术治疗盆底肌锻炼,经过3个月以上的正确、规则锻炼，30%-70%患者能改善症状。缩肛运动：每收缩510秒后放松，反复缩放15分钟，每日3次。,21,非手术治疗盆底肌锻炼,夹物锻炼：用大小相同但重量不同（20-100克）圆锥物，先把最轻的圆锥插入阴道，锻炼至能夹住该圆锥物15分钟后换更重的圆锥物，直到能夹住100克圆锥物为止。,24,电刺激疗法,可用于中、重度盆底肌损伤并进行盆底肌锻炼有困难者。也可用于训练患者进行盆底肌锻炼。用电流刺激盆底

5、肌肉使其收缩并反向抑制排尿肌的活性。电刺激可通过阴道或直肠以连续或间断刺激的形式进行。疗效优于单独进行盆底肌锻炼。,FemiScan（妇美康）生物反馈训练诊疗系统,26,药物治疗,肾上腺素受体药物：丙米嗪和麻黄碱等。高血压的病人慎用。1受体激动剂：管通（盐酸米多君）2.5mg,tid。副作用少。绝经后伴有尿道萎缩者，补充性激素可提高肾上腺素受体药物治疗的效果。,27,尿道周围注射术,在尿道、膀胱颈周围注射硬化剂加强尿道周围组织张力。以往由于并发尿瘘而基本停用。随着化学材料（如聚四氟乙烯胶等）的发展，这种方法又重新得以应用。远期效果仍未肯定。,机械辅助,人工尿道括约肌AMS 800TM,29,手

6、术治疗,30,压力性尿失禁的外科治疗,目的：通过手术达到修复下尿道组织，恢复正常的解剖和功能。方法：众多（150种以上）发展方向：效果好、微创、操作简单、并发症少。,31,手术治疗的基本要求,1.恢复尿道膀胱后角成90度。2.修复尿道周围的支持组织，增加尿道功能长度，增强尿道闭合力（中段1/3）。3.缩小已增宽的尿道腔。4.修复损伤的盆底组织。,恢复膀胱尿道后角成90度,修复尿道周围的支持组织增强尿道闭合力,中段1/3,缩小已增宽的尿道腔,35,手术成功的关键,在近端尿道下（膀胱颈正下方）建立一个坚固的结构。近端尿道不能提得过高。不能使尿道竖直、狭窄及成角。,36,常用手术类型,37,阴道前壁

7、修补术,Howard Kelly 在1914年首创。到20世纪中，是压力性尿失禁的首选、标准手术治疗方法。目前在国内仍被广泛应用于临床。常与经阴道子宫切除、阴道后壁修补术同时进行。缺点：长期有效率只有35%-65%。目前认为该手术适应于需同时进行膀胱膨出修补的轻度压力性尿失禁患者。,38,尿道悬吊术,耻骨后尿道固定术耻骨上尿道中段悬吊术（TVT，IVS，SPARC）经闭孔尿道中段悬吊术（TVT-O,TOT）耻骨后尿道吊带（InFast）Straight-in 骶骨阴道固定其他悬吊术,41,耻骨后尿道固定术,1949年Marchetti首创。1961年Burch改良。可通过下腹开放切口或腹腔镜把

8、尿道或膀胱颈周围的筋膜固定于骨盆前壁的其他支持组织上。远期有效率70%-90%。,Cooper 韧带Burch术,Marchetti,耻骨上尿道中段悬吊术,TVT，-O,-SIVSSPARC,吊床理论,SPARC,湿必克,TVT,IVS,45,TVT无张力尿道中段悬吊术（Tension-free Vaginal Tape）,Ulmson在1996年针对经阴道针悬吊尿道固定术的缺点而改进的新技术。使用一种PROLENE聚丙烯网带作为支撑物，将网带放置于尿道中段下方提供尿道所需的支撑力。手术简单，创伤小。近期有效率93%。7年治愈率81.3%，改善率16.3%。,46,尿失禁治疗理论的现代观点,传

9、统尿失禁治疗理论集中在膀胱颈和近端尿道功能失调和解剖变化上。现代观点：尿失禁不仅和膀胱颈有关，还和尿道中段1/3有关，是主要关闭机制。,TVT Prolene*网 带(网 状 钩 形 编 织,外 面 套 有 塑 料 膜),48,吊带系统的原理,网带通过骨盆组织层时产生的摩擦力固定网带的位置。网带放在尿道中段下、支持中尿道，加强耻骨尿道韧带。身体静止时，网带不产生任何拉力。运动及压力下，网带支撑中尿道形成90度的尿道膀胱后角，提供有效的尿道闭锁功能。,49,吊带特点,局麻或硬膜外切口小,分离少网带没有组织反应术后插尿管、住院时间短,50,适应证,以下原因引起的压力性尿失禁尿道松弛尿道括约肌损伤年

10、长女性超重女性其他手术治疗失败,51,禁忌证,妊娠和计划妊娠并经阴道分娩者儿童,52,TVT手术过程,TVT 推针器,导引杆,56,病人体位 截石位,57,切口,阴道前壁纵向1.5 cm 离尿道外口1cm腹部耻骨联合上腹中线两侧各一切口0.5 cm-1.0 cm，相距最宽4-5cm,58,局麻腹部切口,59,局麻阴道前壁,60,腹部切口,61,阴道前壁切口,62,分离阴道前壁在尿道旁和尿道下进行分离,63,插入TVT导引杆,64,推入TVT网带,通过阴道切口推入针头指向髂骨绕过耻骨从腹壁切口穿出,65,推入TVT网带,66,将针头导向腹壁切口,67,68,对侧穿针,重复第一次穿针的步骤确保网带

11、没有扭转,69,膀胱镜检查,针穿过后,膀胱镜检查确保膀胱完好,膀胱穿孔,膀胱穿孔,72,调整网带,在网带和尿道间放置一把方头剪刀或止血钳拉腹壁端的网带,直到网带贴住剪刀将针剪去先不要拉出塑料薄膜,器械放置在网带和尿道间,调整网带,74,腹压测试,膀胱注液250毫升取出尿道下的剪刀或血管钳取下阴道重锤病人用力咳嗽调整网带松紧度,调整网带松紧度,取出塑料薄膜,抽出塑料薄膜,抽出塑料薄膜,剪去多余的网带,80,完成手术,缝合皮肤和阴道粘膜切口停留导尿管,81,出院前评估,出血/血肿 排尿,82,术后处理,测残余尿3-4天抗菌素限制驾驶、激烈锻炼、性生活，重体力劳动4周,83,随访,3 周半年每年,8

12、4,并发症及处理,尿潴留,85,并发症及处理,膀胱穿孔膀胱镜检查取出针,重新穿留置导尿管7天,86,并发症及处理,阴道出血/耻骨后血肿保守治疗:阴道塞纱必要时切开引流,87,并发症及处理,感染口服/静脉抗菌素,88,腹腔镜下观察TVT通路,94,TVT的应用前景,技术的掌握并发症的预防费用膀胱镜的限制,95,经闭孔尿道中段悬吊术,原理和TVT相同不经耻骨上，减少损伤膀胱机会不需膀胱镜检查手术更简便、安全、微创,吊床理论（二）,TVT-O、TOT,TVT-O,TOT,101,TVT SECUR System,102,压力性尿失禁治疗方法的演变,1950-1990Kelly PlicationNe

13、edle SuspensionBurchAutologous Sling,1990sTVTRetropubic,2003-TVT-O,TVT Secur?Next Generation?,103,突破创新,尽在掌握,104,GYNECARE TVT SECUR,1,聚丙烯网片2，无保护套的插入器3，有保护套的插入器4，指垫5，保护套6，释放导丝,105,手术步骤,“Hammock”路径,106,用持针器夹住插入器末端沿着分离好的尿道旁路径插入，插入器尖端与正中线成45度，朝向坐骨耻骨支，同时保持持针器和插入器与地面水平，插入器尖端朝向9点的位置。,107,推进插入器到耻骨下支的边缘，保持插入器

14、一直紧贴骨头，继续推进插入器直到它插入闭孔内肌，可用左手拿持针器，右手食指做指引，拇指放在器械的指垫上。,108,移去对侧插入器上的保护套，用持针器把插入器和释放导丝末端一起夹住，确认网片在尿道中段没有扭曲，沿着左侧分离好的尿道旁路径插入。,109,插入器尖端与正中线成45度，朝向坐骨耻骨支，同时保持持针器和插入器与地面水平，插入器尖端朝向3点的位置。,110,对于“H”路径，可根据需要选择做膀胱镜。吊带的张力实行“宁紧勿松”，的原则，出现“枕头效应”。,111,张力调整好后用手术刀柄（或强生公司特制铁片）压住吊带三明治端，用持针器夹住释放导丝末端向外拉，用手捏住插入器末端朝外90度旋转退出插

15、入器。对侧同样操作。,112,Surgical Key Points,紧贴耻骨下支插入闭孔内肌 吊带三明治端分别在3点和9点的位置,113,Surgical Key Points,114,手术步骤,“U”路径,115,用持针器将插入器和释放导丝末端一起夹住，与矢状正中线成45度角、朝病人的右肩方向沿着之前分离好的尿道旁路径插入。,116,推进插入器直到碰到耻骨的边缘，放低持针器的把手，使持针器水平于地面。保持插入器的尖端持续紧贴耻骨后走行直到它碰到耻骨后面。（放低持针器把手的动作就是为了使插入器在前进过程中紧贴耻骨）,117,Surgical Key Points,紧贴耻骨 错误的位置,118

16、,Surgical Key Points,119,Surgical Key Points,120,移去对侧插入器上的保护套，用持针器把插入器和释放导丝末端一起夹住，确认网片在尿道中段没有扭曲，沿着左侧分离好的尿道旁路径插入。,121,推进插入器直到碰到耻骨的边缘，放低持针器的把手，使持针器水平于地面。保持插入器的尖端持续紧贴耻骨后走行直到它碰到耻骨后面。（放低持针器把手的动作就是为了使插入器在前进过程中紧贴耻骨）,122,对于“U”路径，必需要做膀胱镜。吊带的张力实行“宁紧勿松”，的原则，出现“枕头效应”。,123,张力调整好后用手术刀柄（或强生公司特制铁片）压住吊带三明治端，用持针器夹住释放

17、导丝末端向外拉，用手捏住插入器末端朝外90度旋转退出插入器。对侧同样操作。,124,Surgical Key Points,125,手术步骤,关闭切口 用可吸收缝线关闭阴道前壁的切口,126,手术要点,吊带的张力 1，宁紧勿松 2，比TVT/TVT-O的张力都要紧 3，枕头效应 pillow effects,127,手术要点,如何调整吊带的张力 1，插入器退去后只能调松吊带，不能再调紧。2，确认张力调好后再退去插入器。3，如要调松网片，不要去拉尿道中段下端的 网片，而是抓住网片的一侧顶端轻轻向下拉。,128,手术要点,退去插入器的技巧 1，用特制的铁片紧紧压住吊带三明治端 2，用Allis钳抓

18、住释放导丝向外拉到导丝不能再拉出 3，用手抓住插入器末端向外旋转90度，取出插入器,129,特制铁片,130,术后活动,1，术后可进行日常活动，（如走路、开车）2，2个月内禁止重体力劳动和体育锻炼3，3个月内禁止同房,131,TVT SECUR的优势,更微创 更少的网片留在体内 体表无切口 远离肠管，血管，神经局麻效果好更少的疼痛：无腿部疼痛，病人术后更舒适提供两种手术径路：“U”or“H”更精确的张力,132,手术技巧强调,1,切口 切口较TVT/TVT-O略大，1.52.0cm2,分离 用组织剪分离，剪刀碰到骨头就停止分离“H”路径：剪刀不要突破闭孔内肌“U”路径：剪刀不要突破泌尿生殖隔,

19、133,手术技巧强调,3,器械的置入“H”路径：插入器插入闭孔内肌中不要突破闭孔膜“U”路径：插入器插入紧贴耻骨后的结缔组织中4,张力 宁紧勿松 枕头效应 取出插入器时，要用手术刀柄固定网片的三明治端。插入器朝外旋转90度的动作可以轻松退出插入器。,134,结论,TVT-Secur有一个学习曲线对手术技巧的要求要高于TVT/TVT-O手术的成功与否和手术技巧密切相关最近的数据显示与TVT/TVT-O有相同的治愈率,135,TVT-Secur 效果,荷兰和比利时6个中心RCT提示:术后6周的治愈率与TVT-O相当，术后病率和疼痛更低，患者的满意度较高.法国多中心RCT:2月治愈率60.9%，1年

20、为70.6%,-Roovers J,et al.IUGA meeting 2008,-Debodinance P,et al.IUGAmeeting 2008,耻骨后尿道吊带（InFast）,骨钉和吊带的位置,（InFast）,Straight-In骶骨阴道固定系统,骶骨S3水平打骨钉,Straight-In,固定吊带,Straight-In,141,其他悬吊术,取患者自身的组织如阔筋膜、腹直肌筋膜、跟腱、圆韧带等或者使用人工合成材料，绕过膀胱颈和尿道固定于腹直肌筋膜或其他支持组织，将尿道悬吊。,请看TVT-O手术录像,143,压力性尿失禁,是严重的社会问题。,小结：,144,我们要教育病人：每个人都有不快乐的时候，但千万不要把自己封闭在一个小世界里,彼此信任和了解,医患双方加强交流,146,压力性尿失禁,是严重的社会问题。我们任重道远。,小结：,147,压力性尿失禁,是严重的社会问题。我们任重道远。TVT-O 安全、简单、有效。,小结：,谢谢！,欢迎联系和交流：每周四下午门诊手机：13802921545,谢谢,