护理不良事件案列分析-给药错误.pptx

1、,护理不良事件给药错误 鱼骨图分析,xx县人民医院急诊科 2018年5月10日,前言,药物治疗是护理工作重要的组成部分，护 士约40%的时间在从事药物治疗。然而，由于药物治疗的复杂性以及给药系统存在漏洞等原因，护士给药错误的发生率很高.因此，加强护理人员给药错误的防范工作 非常重要。如何安全有效的使用药物，是 临床一线护士最基本的职责，也是护理管 理者监控的重点。,一、给药错误的概念,给药错误指在开医嘱、转录、配置和给药 过程中发生的与药物和静脉注射液有关的 错误。给药过程是医院一个复杂的子系统、通过医生开医嘱，医嘱的转录、药物的配置，最后由护士给药这个过程，患者才能 得到适当的治疗。如果这个

2、过程中出现任 何问题，患者就有可能得不到正确的药物 治疗，患者的安全就会受到威胁。,二、圈员运用头脑风暴法分析常见给药错误 的类型,1.病人错误：指将药物用错病人。这类错 误容易发生在护士给药的环节中，护士通常在短 时间内处理多个病人的发药和给药工作，其流程的遗漏和个人疏忽都可能导致用错病人。2.药物错误：指给病人用了与其治疗无关 或对于病人不适宜的药物。这类错误常发生在护 理人员未执行查对制度或对医嘱的理解错误。3.时间错误：是指护理人员实际给药时间与 医嘱开立的时间相差一个小时以上。尽管时间错 误发生率高，但是不易酿成药物不良事件，对病人造成的伤害较小。,二、给药错误常见的类型,4.剂量错

3、误：是指护理人员实际给药的计量与 医嘱开立的剂量不吻合。5.给药途径错误：指口服、注射、外用药物等 给药途径或方法错误。医务人员不了解新药的剂 型特点、护理人员错误理解给药途径是主要原因。6.遗漏：护理人员未给予患者医嘱开具的药物 或者用药次数与医嘱不相符。,三、今天我们通过在急诊科发生的一起为患者给 药错误的护理不良事件，运用鱼骨图来解读护理 操作过程中发生这类不良事件的根本原因，制定 防范措施，以减少或避免再次发生。,时间：2017年9月22日地点：急诊科监护22床 患者：XX男、78岁，因肺癌晚期入住，由于 患者进食困难，遵医嘱给予转化糖250ML10%氯化钾5ML，一日二次，静脉滴注。

4、责任护士在 执行遗嘱时未认真核对，与夜班交接没有认真交 接，致使只为患者输入一次，导致患者生理需要 量不够。针对这起不良事件，我科组织护士通过 头脑风暴法讨论事件发生的原因，用鱼骨图来就 护士、病人、流程、环境四个方面分析原因：下图是我科品管圈圈员运用头脑风暴法分析给药 错误的更因,人,护士,护士之间 缺乏交流,风险意识不足,责任心 欠缺,处理问题能力差,病人,患者对反复 核对不理解,用药依次性差,生理、疾 病因素,给 药 错 误,护士长管理,对年轻护士 监管不到位,同事之间 过于信任,物,治疗室药物摆 放位置不合理,加床较多，床位不固定,药品种类多,治疗车桌 面杂乱,法,环,执行不到位,三查

5、八对制度 交接班制度,流于形式,给药制度落 实不到位,制度,流程,无调换补 液流程,治疗单核 对漏洞,操作中缺乏药 物治疗宣教,中间干扰 环节多,科室对患者的核 对机制有缺陷,空间狭小，陪 侍人员较多,通过头脑风暴法我们分析出在护理过程中发生给 药错误的主要原因有四个因素：人、物、法、环。(一)人的因素：1.护士 护士年资低，护理队伍 趋于年轻化、理解能力和处理问题的能力差，风 险意识不强，特别是新入科护士，是发生用药错误的高危人群。护士在工作中缺乏责任心，大多数错误是由于责任护士工作态度不认真，执行医 嘱注意力不集中、护士风险认知不够，心存侥幸，导致错误发生。,2.病人：（1）患者对护士反复

6、核对不理解，认为自己住 院这么长时间，每天问来问去，对自己不够重视，对此很 是反感，因而不配合护士。患者生理，疾病的因素：部分患者由于年龄大，长 期受疾病困扰，对治疗疾病失去信心。患者用药依从性差，由于患者的文化水平不同，一 些老年患者对所患疾病不了解，如高血压患者、糖尿病患 者，认为用药只要达到正常，就不需要用药了。3.护士长管理：护士长对年轻护士监管不到位，护士长与 护士之间及护士相互之间过度信任，缺乏有效的沟通，,（二）、物的因素治疗室药物品种多，摆放位置不合理。每位 患者的药物没有及时归类放置病房患者加床较多，床位更换频繁，另外患 者陪侍人员不固定，导致宣教达不到效果。3.治疗车桌面杂

7、乱，患者待输液的药物没有有 序摆放,（三）方法：1.制度执行不到位：1.1护理交班流于形式，床旁交接不到位，未认真执行交接班制度流程。在对患者的护理过程中，护士执行药物性治疗遗嘱时，其配备和配制过程中“三查八对”是规范的，而差错的出 现往往是后期分布到具体病室、床位、患者和治疗进行时而致给药缺陷。当医生根据患者的病情，给予患者药物治疗护士未告知 患者药物的作用、用法及不良反应。流程：2.1科室未制定调换补液流程。更换液体未认真核对治疗单。操作过程没有做好用药宣教工作,（四）环境因素：主要表现为科室对患者的核对 机制有缺陷，由于急诊科患者不确定性，中间干 扰环节太多，导致护士查对时有急诊病人，多

8、人多次完成 核对，致使核对程序混乱，出现差错。另外，急诊留观病房空间狭小，陪侍人员较多，环境嘈杂，简化核对流程也容易出现错误。,四、制定应对措施：,1、治疗室药物的摆放不合理，改善效果,2.严格执行查对制度，交接班制度。,3.组织护理人员特别是年资低的护士，培训 相关流程、制度、并落实到实际工作中，质控员监督执行情况，护士长定期检查工作质量。4.加强护理人员安全意识教育：对护士进 行给药风险管理知识的培训,5.加强护患沟通，用药宣教落实到位。,改进前住院病人给药错误发生率统计如图:,输液错误剂量错误漏用药药物保存方给药错误,时间（2017）7月-9月,11,物1,式不当发生率210.8%,改进

9、后效果,输液错误,剂量错误,时间（2017）10月-12月,0,0,漏用药 药物保存方 给药错误 物式不当发生率114.5%,六、结论：,住院病人给药错误由原来10.8%降至4.5%。护士长对年轻、新入科护士加强三基理论知识，给药风 险管理知识的培训。落实查对制度、医嘱核对与处理流程。用药流程，监督 有力。强化护士给药安全风险管理意识。,临床护理工作中的给药问题是关乎患者安全和有 效治疗的重要问题之一。在患者法律观念和维权 意识日益增强的今天，给药错误就会带来医患纠纷，给医患双方带来巨大影响。因此，提高护士安全意识，严格执行查对制度，正确执行医嘱，做好药物宣教，加强细节管理和药品管理，团结 协作确保患者的用药安全。,总之：护理工作必须牢固 树立“1001=0的理念：1%的错误 往往会导致100%的 失败。,今天我们把这个亡羊补牢的故事运用到护 理工作中，犯了错误，立即改正，就能减 少错误再次发生。遭到失误，及时采取补 救措施，则可以避免继续出现更大的损失，亡羊补牢，为时不晚。,最后祝福大家：,善待自己 提升自己 快乐工作 快乐生活！,感谢大家聆听！,