第十七章医疗和护理文件记录4学时.ppt

1、第十六章第十六章医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 教学目的与要求教学目的与要求掌握：掌握：1 1 1 1 医疗和护理文件记录的原则医疗和护理文件记录的原则医疗和护理文件记录的原则医疗和护理文件记录的原则.2 2 2 2 医嘱、长期医嘱、临时医嘱、长期医嘱、长期医嘱、临时医嘱、长期医嘱、长期医嘱、临时医嘱、长期医嘱、长期医嘱、临时医嘱、长期 备用医嘱、临时备用医嘱的概念备用医嘱、临时备用医嘱的概念备用医嘱、临时备用医嘱的概念备用医嘱、临时备用医嘱的概念.3 3 3 3 各种医嘱的处理方法各种医嘱的处理方法各种医嘱的处理方法各种医嘱的处理方法.4 4 4 4 体温单的绘制方法体温单的绘制方法体

2、温单的绘制方法体温单的绘制方法.5 5 5 5 护理记录单填写的方法护理记录单填写的方法护理记录单填写的方法护理记录单填写的方法 教学目的与要求教学目的与要求熟悉：熟悉：熟悉：熟悉：1 1 1 1 医疗和护理文件的管理医疗和护理文件的管理医疗和护理文件的管理医疗和护理文件的管理 2 2 2 2 出入量的测量与记录方法出入量的测量与记录方法出入量的测量与记录方法出入量的测量与记录方法 3 3 3 3 住院首次护理记录单的填写方法住院首次护理记录单的填写方法住院首次护理记录单的填写方法住院首次护理记录单的填写方法 4 4 4 4 病室交班报告的书写方法病室交班报告的书写方法病室交班报告的书写方法病

3、室交班报告的书写方法了解：了解：了解：了解：医疗和护理文件记录的意义医疗和护理文件记录的意义医疗和护理文件记录的意义医疗和护理文件记录的意义第一节第一节 概述概述 医疗与医疗与 护理文件护理文件病历病历病室护士交班报告病室护士交班报告医嘱单医嘱单 护理记录单护理记录单整体护理记录单整体护理记录单一一.记录的意义记录的意义第第第第一一一一节节节节 有利于信息交流有利于信息交流 提供评价依据提供评价依据:医院、医护人员医院、医护人员 提供教学与科研资料提供教学与科研资料 提供法律依据：提供法律依据：应规范化应规范化（体温单、护理记录单、医嘱单）（体温单、护理记录单、医嘱单）二二.记录的原则记录的原

4、则第第第第一一一一节节节节 及时及时 准确准确真实真实 客观客观 记录者必须是执行者记录者必须是执行者涂改涂改 例：例：例：例：体温体温 可能为可能为 36 完整完整 简要简要:简洁、使用医学术语简洁、使用医学术语 忌忌胃胃CaCa、慢支、溶贫等、慢支、溶贫等u 清晰清晰:忌滥用简化字忌滥用简化字 及及时时记记录录观察病情观察病情第第第第一一一一节节节节三三.医疗与护理文件的保管医疗与护理文件的保管v 门诊病历：门诊病历：由病人保管由病人保管 v 住院病历：住院病历：由医院保管由医院保管 1.1.规定放置，记录和使用后及时放回原处；规定放置，记录和使用后及时放回原处；2.2.保持清洁、整齐、完

5、整，防止污染、破损、拆散保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失；丢失；3.3.不得随意翻阅、不得随意翻阅、复印复印、携出；、携出；4.4.各类文件按卫生行政部门规定的各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保存期限保管保管；5.5.发生纠纷时发生纠纷时,启封病历资料启封病历资料 要要 求求 放置位置放置位置病历夹病历夹护士办公室护士办公室病案室病案室病历车病历车 四四.病历排列顺序病历排列顺序住院期间病历住院期间病历体温单体温单医嘱单医嘱单入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单长期医嘱执行单长期

6、医嘱执行单住院病历首页住院病历首页门急诊病历门急诊病历出院后病历出院后病历住院病历首页住院病历首页出院或死亡记录出院或死亡记录入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单医嘱单医嘱单体温单体温单第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写 医嘱单医嘱单 体温单体温单 病室交班报告病室交班报告 护理护理记录单记录单 医疗与护理医疗与护理文件的书写文件的书写护理病历护理病历体体 温温 单单 又称三测单又称三测单 用于记录患者的用于记录患者的VSVS及其它情况及其它情况 为便于查阅，住院期间放在病案的首

7、页为便于查阅，住院期间放在病案的首页 是有效的法律文件是有效的法律文件 用用红红、蓝蓝色铅笔绘制色铅笔绘制眉眉 栏栏 底栏底栏 40404242横线之间横线之间 认识体温单认识体温单 体温、脉搏曲线体温、脉搏曲线 医嘱单医嘱单医嘱单医嘱单医嘱医嘱(physicians order):医生根据患者病情的需要医生根据患者病情的需要,为达为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐到诊治的目的而拟定的书面嘱咐,由医护人员共同执行由医护人员共同执行.书写医嘱：书写医嘱：长长期期医医嘱嘱临临时时医医嘱嘱医嘱单医嘱单医嘱单医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单长期医嘱单、临时医嘱单)医嘱的种类医嘱的种类长期医嘱长期医嘱 立即

8、执行医嘱立即执行医嘱 （st）临时备用医嘱临时备用医嘱 （sossos）规定时间执行医嘱规定时间执行医嘱 临时医嘱临时医嘱 长期执行医嘱长期执行医嘱 长期备用医嘱长期备用医嘱 （prnprn）自医生开写医嘱起自医生开写医嘱起,至医至医嘱停止有效时间在嘱停止有效时间在24h24h以以上，由医生注明停止时间上，由医生注明停止时间后方失效的医嘱。后方失效的医嘱。心内科护理常规心内科护理常规 流质饮食流质饮食 安茶碱安茶碱 0.10.1 popo T.i.dT.i.d 5%GS 250 5%GS 250 先锋先锋 3g 3gIV drip BID病情需要时才执行，有效病情需要时才执行，有效时间在时间在

9、24h24h以上，由医生以上，由医生注明停止日期后方失效。注明停止日期后方失效。如：如：哌替啶哌替啶50mg 50mg imim q6h q6h prnprn 是临时医嘱的一种是临时医嘱的一种,指有指有效时间在效时间在24h24h以内以内,需立即需立即执行的医嘱执行的医嘱,通常只执行通常只执行一次一次.如：如：哌替啶哌替啶 50mg 50mg imim stst自自医医生生开开医医嘱嘱起起在在12h12h内内有有效效，病病情情需需要要时时执执行行，过过期期未未执执行行则则失失效效的的医医嘱嘱.只执行一次。只执行一次。失效时用红笔在原医嘱后失效时用红笔在原医嘱后写写“未用未用”。如：如：哌替啶哌

10、替啶 50mg 50mg imim sossos哌替啶哌替啶 50mg 50mg imim sossos 未用未用需在限定的时间内需在限定的时间内执行，每次按规定执行，每次按规定的间隔时间处理。的间隔时间处理。如如:奎尼丁奎尼丁 0.2g po q8h3 1.小王，阑尾炎手术后，将于明日出院，此内容属于（）A长期医嘱 B.临时医嘱 C 长期备用医嘱 D临时备用医嘱 E不列于医嘱2.小赵，因气喘，入院后医生写了下列医嘱，属于临时医嘱的是（）A测体重biw B地西泮5 prn C吸氧prn D半卧位 E.肥皂水灌肠 明晨3.医生为患者开写了下列医嘱，属于长期医嘱的是（）A血常规 B X线胸片 C洗

11、胃 D.一级护理 E心电图4.不需要开医嘱的是（）A护理级别 B.护理常规 C压疮护理 D饮食 E体位 抢救患者时，口头医嘱护士该不抢救患者时，口头医嘱护士该不该执行？如何执行该执行？如何执行？课堂互动课堂互动 床号、姓名、日期、时间床号、姓名、日期、时间 护理级别、护理常规、饮食、体位、护理级别、护理常规、饮食、体位、药物（剂量、用法、时间等）、药物（剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备、各种检查、治疗、术前准备、医生、护士签名医生、护士签名 医嘱内容医嘱内容 长期医嘱单长期医嘱单姓名姓名 李李*科室科室心内科心内科 病室病室 10 10 病床病床 4 4 住院号住院号 14982

12、0149820 开开 始始医生医生签字签字护士护士签字签字长期医嘱长期医嘱 停止停止医生医生签字签字护士护士签字签字备备注注日期日期 时时 间间日期日期时间时间3.83.88Am8Am张张*李李*内科一般护理常内科一般护理常规规.二级护理二级护理 .禁食禁食 .生理盐水生理盐水3.193.199Am9Am张张*于于*.青霉素青霉素 800800万万u u3.193.199Am9Am张张*于于*3.83.88Am8Am张张*李李*iv.gttiv.gtt.Bid.Bid3.193.199Am9Am张张*于于*3.153.15 8Am8Am张张*王王*黄连素黄连素0.30.33.153.15 8A

13、m8Am张张*王王*tidtid.p.op.o.临时医嘱单临时医嘱单姓名姓名李李*科室科室心内科心内科 病室病室 10 10 病床病床4 4 住院号住院号149820149820 开开 始始医生医生签字签字临时医嘱临时医嘱处理处理时间时间护士护士签字签字备备注注日期日期时间时间3.73.79Pm9Pm张张*安定安定1 1片片 SOS SOS P.O.P.O.9PM9PM李李*3.83.89Am9Am张张*转普外科转普外科9Am9Am李李*3.83.810Am10Am张张*PGPG（）10Am10Am李李*3.83.810Am10Am张张*明日明日8Am8Am在全麻下在全麻下10Am10Am李李

14、*3.83.810Am10Am张张*行胃部次全切手术行胃部次全切手术10Am10Am李李*.术前备皮术前备皮.3.83.810Am10Am张张*清洁灌肠清洁灌肠10Am10Am李李*3.183.189Am9Am张张*今日拆线今日拆线9Am9Am张张*3.193.199Am9Am张张*今日出院今日出院9Am9Am张张*医嘱的处理医嘱的处理 转抄或转录医嘱转抄或转录医嘱：停止医嘱：停止医嘱：重整医嘱：重整医嘱：输液单输液单服药单服药单其它护理执行单其它护理执行单 长期医嘱转抄到各类执行单，转录者需签名、长期医嘱转抄到各类执行单，转录者需签名、时时间间（长期医嘱单长期医嘱单）；执行者在相应执行单上签

15、全名；执行者在相应执行单上签全名与时间。与时间。临时医嘱临时医嘱(stst)不需转抄，直接执行，执行者需不需转抄，直接执行，执行者需及时签全名和时间及时签全名和时间（临时医嘱单临时医嘱单）。临时医嘱中如检查类、临时医嘱中如检查类、sossos 以及限定时间内执以及限定时间内执行的临时医嘱（行的临时医嘱（*q2hq2h3)3)，需转抄到相应临时执行，需转抄到相应临时执行单上。单上。l 直接在长期医嘱前写直接在长期医嘱前写“DCDC”，签，签t t与全名（医生）与全名（医生）l 注销所停医嘱的执行单，签全名与时间注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单医嘱单 和执行单和执行单)医嘱中调整项目较多

16、或医嘱超过医嘱中调整项目较多或医嘱超过3 3页页 手术后、分娩后、转科后手术后、分娩后、转科后重整医嘱重整医嘱（1 1）在末项医嘱下在末项医嘱下划一红线划一红线，用，用蓝笔蓝笔写写 “重整医嘱重整医嘱”红线上有效的长期医嘱按原日期顺序抄于红线下红线上有效的长期医嘱按原日期顺序抄于红线下 核对后在有效医嘱执行者栏内签全名核对后在有效医嘱执行者栏内签全名 重整医嘱重整医嘱 长期医嘱单长期医嘱单 重整医嘱重整医嘱（2 2）术前术前/分娩前分娩前/转科前医嘱下转科前医嘱下划一红线划一红线,在下面在下面用蓝笔写上用蓝笔写上“术后医嘱术后医嘱”等，原医嘱自行停止等，原医嘱自行停止 在其下继续开写新医嘱在其

17、下继续开写新医嘱 术后医嘱术后医嘱 长期医嘱单长期医嘱单 长期医嘱单长期医嘱单姓名姓名 李李*病室病室 102 102 病床病床 4 4 住院号住院号 149820149820 开开 始始医生医生签字签字护士护士签字签字长期医嘱长期医嘱 停止停止医生医生签字签字护士护士签字签字备备注注日期日期 时时 间间日期日期时间时间3.88Am张张*李李*内科一般护理常内科一般护理常规规.二级护理二级护理.禁食禁食.生理盐水生理盐水3.199Am张张*于于*.青霉素青霉素 800万万u3.199Am张张*于于*3.88Am张张*李李*i.v.gtt.B.i.d3.199Am张张*于于*3.158Am张张*

18、王王*黄连素黄连素0.33.158Am张张*王王*t.i.d.p.o.重整医嘱重整医嘱3.88Am张张*李李*内科一般护理常内科一般护理常规规 长期医嘱单长期医嘱单姓名姓名 李李*病室病室 102102 病床病床 4 4 住院号住院号 149820149820 开开 始始医生医生签字签字护士护士签字签字长期医嘱长期医嘱 停止停止医生医生签字签字护士护士签字签字备备注注日日期期时时 间间日期日期 时间时间.二级护理二级护理.禁食禁食3.158Am张张*李李*黄连素黄连素0.33.158Am张张*李李*t.i.d.p.o.转入医嘱转入医嘱3.178Am李李*赵赵*外科一般护理常外科一般护理常规规.

19、二级护理二级护理3.178Am李李*赵赵*半流食半流食注意事项注意事项 必须经医生签名后方有效，有疑问应核对清楚再执行必须经医生签名后方有效，有疑问应核对清楚再执行 一般不执行口头医嘱一般不执行口头医嘱,在抢救、手术过程中医生下口头在抢救、手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时据实补写。行，并及时据实补写。需下一班执行的临时医嘱要交班，在交班记录上写明。需下一班执行的临时医嘱要交班，在交班记录上写明。应每班应每班、每、每日核对，每周总查对日核对，每周总查对,查对后签全名。查对后签全名。医嘱医嘱错误或不需执行

20、时如何？错误或不需执行时如何？取消取消 李丽李丽 9am9am 住院首次护理记录单住院首次护理记录单湖北省十堰市太和医院湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院郧阳医学院附属医院 住院首次护理记录单住院首次护理记录单 科别科别 床号床号 住院病历号住院病历号 姓名姓名 性别性别 1.1.男男 2.2.女女 出生年出生年月月日日年龄年龄 入院日期入院日期年年月月日日 入院方式入院方式 1 1步行步行 2 2轮椅轮椅 3 3平车平车 4 4其其它它门（急诊）诊断门（急诊）诊断 既往史：既往史：心脏病心脏病 1 1无无 2 2有有 高血压高血压 1 1无无 2 2有有糖尿病糖尿病 1 1无无 2 2

21、有有 肾病肾病 1 1无无 2 2有有其他其他 -药物过敏药物过敏 1 1无无 2 2有有 （）皮肤状况皮肤状况 1 1正常正常 2 2异常（异常（）饮食饮食 1 1普食普食 2 2 治疗饮（治疗饮（）睡眠睡眠 1 1正常正常 2 2异常（异常（）药物辅助）药物辅助 1 1无无2 2有有小便小便 1 1正常正常 2 2异常（异常（）大便大便 1 1正常正常 2 2异常（异常（）辅助排便）辅助排便 1 1无无2 2有有专科情况专科情况告知内容告知内容 其它其它 住院首次护理记录住院首次护理记录单单 指患者入院后，由责任护士或值班护士指患者入院后，由责任护士或值班护士书写的书写的第一次护理过程记录

22、第一次护理过程记录，应在患者入院，应在患者入院后后4h4h内完成内完成.填写要求填写要求（一）应在患者入院后（一）应在患者入院后（一）应在患者入院后（一）应在患者入院后4h4h4h4h内完成内完成内完成内完成（二（二（二（二)楣栏填写清楚：楣栏填写清楚：楣栏填写清楚：楣栏填写清楚：出生年、月、日按身份证填写，写出生年、月、日按身份证填写，写出生年、月、日按身份证填写，写出生年、月、日按身份证填写，写实足实足实足实足年龄年龄年龄年龄（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有“方框方框方框方框”的，应在方框内选择的，应在方框内选择的，应在方框内选择的，应在方框内选择相应的阿拉

23、伯数字相应的阿拉伯数字相应的阿拉伯数字相应的阿拉伯数字（四）（四）（四）（四）门、急诊诊断门、急诊诊断门、急诊诊断门、急诊诊断是指患者入院前，由接诊医是指患者入院前，由接诊医是指患者入院前，由接诊医是指患者入院前，由接诊医生在住院证上填写的诊断生在住院证上填写的诊断生在住院证上填写的诊断生在住院证上填写的诊断.“发热待查发热待查发热待查发热待查”（五）既往史：（五）既往史：（五）既往史：（五）既往史：所列疾病不管有、无，均所列疾病不管有、无，均所列疾病不管有、无，均所列疾病不管有、无，均应填入数应填入数应填入数应填入数字字字字.“其它其它其它其它”栏，若没有则填栏，若没有则填栏，若没有则填栏，

24、若没有则填 “无无无无”，有则应填入相应的疾病名称。有则应填入相应的疾病名称。有则应填入相应的疾病名称。有则应填入相应的疾病名称。（六）药物过敏：（六）药物过敏：（六）药物过敏：（六）药物过敏：凡在方框内填有的，应在括号内填凡在方框内填有的，应在括号内填凡在方框内填有的，应在括号内填凡在方框内填有的，应在括号内填写具体药物名称。写具体药物名称。写具体药物名称。写具体药物名称。（七）皮肤状况：（七）皮肤状况：（七）皮肤状况：（七）皮肤状况：护理记录单护理记录单护理记录单护理记录单护理记录单护理记录单 护理记录单护理记录单（重危患者）（重危患者）护理记录单护理记录单（一般患者）（一般患者）对危重对

25、危重、抢救抢救、大手术大手术后后、特殊治疗特殊治疗,需严密需严密观察病情者的特别护理观察病情者的特别护理观察记录，常规应观察记录，常规应1h1h记记录一次录一次,或根据医嘱要或根据医嘱要求记录求记录.护理记录单护理记录单（危重患者）（危重患者）记录内容记录内容:VSVS、出入量、病情动态、护理措施、药物、出入量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等治疗效果及反应等.记录要求记录要求:1.1.一律用一律用黑色或蓝黑色钢笔黑色或蓝黑色钢笔书写书写2.2.每次记录完应签全名与时间每次记录完应签全名与时间 3.3.出入量记录应由夜班护士次日出入量记录应由夜班护士次日7AM7AM进行进行24h24h

26、总结总结,同时记录于体温单上。同时记录于体温单上。湖北省十堰市太和医院湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院郧阳医学院附属医院 护理记录单护理记录单 姓名：姓名：刘冰刘冰 科别：科别：心血管内科心血管内科 床号床号6 6 住院病历号住院病历号6789267892日日期期时时间间T T P P次次/分分 R R次次/分分 BP BP mmHgmmHg 入入 量量项项 目目 mlml 出出 量量项项 目目 mlml 病情观察及护理病情观察及护理 签签 名名 患者主诉心前区压榨性疼痛患者主诉心前区压榨性疼痛30min30min，伴，伴肩部疼痛，全身大汗淋漓，痛苦面容，意肩部疼痛，全身大汗淋漓，痛苦

27、面容，意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm3mm，对，对光反射存在。光反射存在。立即置半卧位，持续吸氧：立即置半卧位，持续吸氧：2L/min2L/min，建立静脉通路，遵医嘱给予大剂量的尿激建立静脉通路，遵医嘱给予大剂量的尿激酶酶 i.vi.v注射。注射。患者主诉，仍感胸闷，胸痛，遵医嘱患者主诉，仍感胸闷，胸痛，遵医嘱舌下含硝酸甘油舌下含硝酸甘油1 1片，片，2min2min后疼痛缓解。夜后疼痛缓解。夜间入睡困难。间入睡困难。王王 玲玲12,3 5:30pm12,3 5:30pm张立方张立方12,3 12,3 6pm6pm护理记录单护理记录单（一般患者）（一般患

28、者）对患者住院期间护理过程的客观记录对患者住院期间护理过程的客观记录要求：要求：一律用一律用黑色或蓝黑黑色或蓝黑笔书写；笔书写；主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果等，每次记录完签全名与时间；施和效果等，每次记录完签全名与时间；对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者，对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者，至少至少3 3天天记录一次；记录一次；从入院至出院指导全在护理记录单上记录；从入院至出院指导全在护理记录单上记录；记录单上不写小结；记录单上不写小结；湖北省十堰市太和医院湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院郧阳医学院附属医院 护理记录单

29、护理记录单姓名：姓名：李军李军 科别：科别：消化内科消化内科 床号床号4 4 住院病历号住院病历号67892 67892 2008/18/12 92008/18/12 9：30Am30Am 患者主诉，进食后上腹饱胀，嗳气、反酸患者主诉，进食后上腹饱胀，嗳气、反酸,上腹部上腹部轻度压痛，贫血面容，胃蛋白酶合剂轻度压痛，贫血面容，胃蛋白酶合剂10ml.P.O.10ml.P.O.QnQn 颠茄合剂颠茄合剂10ml P.O 10ml P.O QidQid 张平张平2008/21/12 10Am2008/21/12 10Am2008/21/12 10Am2008/21/12 10Am 患者主诉，上腹饱胀

30、减轻，嗳气反酸减少，患者主诉，上腹饱胀减轻，嗳气反酸减少，患者主诉，上腹饱胀减轻，嗳气反酸减少，患者主诉，上腹饱胀减轻，嗳气反酸减少，食欲增加。食欲增加。食欲增加。食欲增加。张平张平张平张平 2008/24/12 10Am2008/24/12 10Am 患者口腔粘膜溃疡患者口腔粘膜溃疡0.5cm0.5cm大小，按医嘱，大小，按医嘱，VitBVitB2 2 10mg P.0 10mg P.0 tidtid.口腔护理时，将义齿取下后置冷开口腔护理时，将义齿取下后置冷开水杯内，用小牙刷刷牙，生理盐水漱口，告知患者适水杯内，用小牙刷刷牙，生理盐水漱口，告知患者适当注意休息。当注意休息。张平张平2008

31、/27/12 4Pm2008/27/12 4Pm 患者口腔溃疡愈合，主诉感觉舒适，食欲增加患者口腔溃疡愈合，主诉感觉舒适，食欲增加 张平张平 记录顺序符合记录顺序符合PIOPIO格式。格式。记录中的几个记录中的几个“不宜不宜”不宜用主观判断语言不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、如：病情稳定无变化、VSVS尚稳定等尚稳定等 不宜用不规范医学术语不宜用不规范医学术语如：双侧瞳孔同前如：双侧瞳孔同前 不宜出现医嘱式的语言不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷、嘱侧卧位等如：嘱头部冰敷、嘱侧卧位等 不宜记录常规护理工作不宜记录常规护理工作 如：开窗通风、铺麻醉床、换床单等如：开窗通风、铺麻醉床、换

32、床单等书写病室交班报告书写病室交班报告 病室交班报病室交班报告告是值班护士书写的书面交班报告，是值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况其内容为值班期间病室的情况、病人病人病情动态变化及下一班需注意的问题。病情动态变化及下一班需注意的问题。书写要求书写要求 在经常巡视病室在经常巡视病室和了解病情的和了解病情的基础上书写基础上书写 内容全面、客观、真实、内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出简明扼要、重点突出、字、字迹清楚端正、不随意涂改迹清楚端正、不随意涂改对新入院、转入、手术、对新入院、转入、手术、分娩病人应注有不同标记分娩病人应注有不同标记日间日间夜间夜间用黑色或蓝黑色用黑

33、色或蓝黑色钢笔书写后，签全名钢笔书写后，签全名书写顺序书写顺序1.1.先用黑笔或蓝黑色钢笔填写楣栏部分先用黑笔或蓝黑色钢笔填写楣栏部分2.2.离开病室的病人（出院、转出、死亡）离开病室的病人（出院、转出、死亡）3.3.新入院患者、转入患者（入）新入院患者、转入患者（入）4.4.危重患者、手术、分娩危重患者、手术、分娩书写内容书写内容 1 1 出院、转出、死亡的患者出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间；出院者写明病情结果、离开病室时间；出院者写明病情结果、离开病室时间；出院者写明病情结果、离开病室时间；转出者注明转往何处；转出者注明转往何处；转出者注明转往何处；转出者注明转往何处；死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。书写内容书写内容 2 2新入院及转入的患者新入院及转入的患