解读缺血性卒中二级预防中国专家共识.ppt

1、解读：解读：缺血性卒中缺血性卒中TIA TIA 二级预防抗血小板二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识药物规范化应用的中国专家共识徐安定脑科学研究所脑科学研究所 附属第一医院神经内科附属第一医院神经内科1血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶纤溶抗凝抗凝抗血小板抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂抗血小板/抗凝预防卒中的重要手段2 1 1 心源性脑栓塞的心源性脑栓塞的预防预防-抗栓药物抗栓药物国外多项研究结果综合国外多项研究结果综合：OAC&Aspirin 疾病疾病 治疗治疗 RRR%ARR%AF华法令华法令/安慰剂安慰剂62 0.7 37

2、一级预防一级预防ASA /安慰剂安慰剂22 1.5 67 AF华法令华法令/安慰剂安慰剂67 8.0 13二级预防二级预防ASA /安慰剂安慰剂21 2.5 40 NNT减少1次血管病/年2007 WASPO，BAFTA：老年：老年AF，华法令，华法令 Vs ASAAge Ageing,2007;36:151156 Lancet 2007;370:493503.31 心源性脑栓塞的预防-抗栓药物 -W：OAC 优于ASA+Plav -A：ASA+Plav优于ASA单用绝大多数推荐华法令，INR 2.03.0低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS23分不能耐受或不依从者，ASA+氯吡格雷合用！

3、Lancet 2006;367:1903-1912不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（血小板治疗（I I 类推荐，类推荐，A A级证据）级证据）中华内科杂志中华内科杂志2009年年3月第月第48卷第卷第3期期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 4提高包括房颤在内的心源性脑梗死的诊断率提高包括房颤在内的心源性脑梗死的诊断率TTE/TEE应尽早进行应尽早进行西班牙：非腔梗，延时西班牙：非腔梗，延时(24h)VS 24h（入院）检出率显著差异（入院）检出率显著差异心脏多排心脏多排CT（MDCT)和高清晰和高清晰M

4、R韩韩国国对对一一组组AIS的的研研究究显显示示，与与TEE相相比比，MDCT可可以以发发现现更更多多的心内血栓和主动脉斑块病人，两者结合诊断的心内血栓和主动脉斑块病人，两者结合诊断CE的敏感性的敏感性更高更高其其他他几几项项研研究究也也发发现现多多排排CT或或高高清清晰晰MR技技可可以以发发现现一一些些TEE不不能发现的心内血栓和能发现的心内血栓和/或主动脉或主动脉斑块病人斑块病人连续多次连续多次ECG和和Holter联合进一步提高联合进一步提高AF检出率检出率30 d 心电监测进一步提高心电监测进一步提高AF检出率检出率徐安定，美国国际卒中大会2008急性缺血性卒中病因分型研究进展，国际循

5、环2008 52 非AF患者脑梗死的二级预防2.1 阿司匹林：循证医学证据阿司匹林：循证医学证据2001 ATC（Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.）（抗血栓临床试验荟粹研究）（抗血栓临床试验荟粹研究）复习的数据复习的数据:287项研究涉及项研究涉及 135,000病人比较抗血小板治疗和对照病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案病人比较不同的抗血小板方案6ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者36 3836 9 22每每1000例患者受益例患者受益平均治疗时间（月）平均治疗时

6、间（月）27 129 0.7 22P值0.001 0.001 0.001 0.009 3 出血，被否定！出血，被否定！INR1，差于阿司匹林，差于阿司匹林INR 2-3：循证医学循证医学同样同样否定否定 2005年年 WASID 研究：否定抗凝在症状性颅内动脉狭窄研究：否定抗凝在症状性颅内动脉狭窄的预防作用。随访的预防作用。随访2年年,华法令华法令(INR 23)VS ASA 1300mg 类似类似WARSS，卒中发生与血管性死亡无差异，卒中发生与血管性死亡无差异2007 ESPRIT：动脉源性脑梗死，华法令：动脉源性脑梗死，华法令 Vs ASA 同样同样否定华法令（否定华法令（INR 2-3

7、）的作用！）的作用！Lancet Neurol,2007,6:115124New Eng J Med，2005，352：1305-1316，13978非心源性栓塞的缺血性卒中或非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者（脑动脉粥样硬化性、患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，类推荐，A级证据）。级证据）。急性缺血性卒中急性缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（后应尽早启动抗血小板治疗（I 类

8、推荐，类推荐，A级证据）。级证据）。如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，类推荐，A级证据）。级证据）。中华内科杂志中华内科杂志2009年年3月第月第48卷第卷第3期期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 92.3 Aggenox+ASA Vs ASAEuropean Stroke Prevention Study(ESPS)2Pairwise comparisonsRelative riskP ValuereductionDiener et al.J Neurological Sci 199

9、6;143:113ER-DP+ASA vs Placebo 37.0%0.001ER-DP vs Placebo 16.3%0.039ASA vs Placebo 18.1%0.013ER-DP+ASA vs ASA 23.1%0.006ER-DP+ASA is twice as effective for secondary stroke prevention as either ASA or ER-DP alone1013%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林P0.05主要疗效终点：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血主要疗效终点事件发生率主要疗效终点事件发生率（%）2010ESPRI

10、T主要结果：主要结果：卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林2739例近期例近期IS/TIA患者，阿司匹林患者，阿司匹林vs阿司匹林潘生丁，随访阿司匹林潘生丁，随访.5年年Lancet 2006;367:16657311 标准疗法总是包括阿司匹林,同时可以包括肝素,LMWH,随机化后 GP IIb/IIIa 抑制剂,受体阻滞剂,ACE-抑制剂,降血脂药物,和/或 其他由内科医生决定的 治疗或干预(如 PTCA,CABG).R3636月后月后月后月后3636月后月后月

11、后月后单用氯吡格雷组单用氯吡格雷组氯吡格雷氯吡格雷 75 mg 口服口服 阿司匹林阿司匹林口服口服单用阿司匹林组单用阿司匹林组 入组入组-IS 1 星期 6 月-MI 35 天-已确诊的 PADR=随机化第一天第一天第一天第一天第一天第一天第一天第一天 LMWH,低分子量肝素;GP,糖蛋白;PTCA,经皮腔内冠脉成形术;CABG,冠脉旁路移植术1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.2.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.平均时间:1.6 年2.4 氯吡格

12、雷氯吡格雷 Vs ASA1225阿司匹林阿司匹林1,2 氯吡格雷氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防临床事件的预防/年年/1,000名患者名患者 *心肌梗死心肌梗死,缺血性脑卒中缺血性脑卒中,血管性死亡血管性死亡*根据对根据对CAPRIE试验和抗试验和抗血小板合作研究计划进行的血小板合作研究计划进行的多元分析多元分析,阿司匹林可望每阿司匹林可望每年在每年在每1000名患者中预防名患者中预防19次缺血性事件次缺血性事件*的发生的发生1,2.与之相比与之相比,氯吡格雷可望每氯吡格雷可望每年在每年在每1000名患者中预防名患者中预防24次缺血性事件次缺血性事件 的发生的发生,二

13、者二者相差相差26%.1CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.2Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.P0.0513波立维波立维75mg安全性至少与阿司匹林相当安全性至少与阿司匹林相当已除外对阿司匹林耐受性差的患者临床表现较严重导致早期中断治疗 1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.2.Harker LA,et al.Drug Safety 1999;21:325335.不良反应不良反应

14、严重的消化道出血1颅内出血1 严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2阿司匹林阿司匹林(n=9,586)氯吡格雷氯吡格雷(n=9,599)p 值值 0.05无显著差异 无显著差异 0.0010.001Aggenox ASA IAASA IA Plavix Clopidogrel Plavix Clopidogrel ASA ASA IIbIIbASA trialsASA trialsESPS-2ESPS-2ESPRITESPRIT2.5 Plavix Vs Aggenox?N Engl J Med,2008 359;128719一级观察终点一级观察终点:卒中复发，两组比较卒中复发，两

15、组比较9.0%vs.8.8%,HR1.01，95CI 0.921.11,P=0.783氯吡格雷氯吡格雷随机分组后的年数随机分组后的年数氯吡格雷氯吡格雷卒卒中中复复发发%氯吡格雷氯吡格雷高危患者数：高危患者数：21(0.8%)(0.4%)(7.7%)(7.9%)(0.5%)(0.5%)17 卒中25 缺血卒中38出血卒中4不明原因2223Plavix=Aggenox PRoFESSPRoFESS 研究结果，更支持氯吡格雷优于阿司匹林，研究结果，更支持氯吡格雷优于阿司匹林，研究结果，更支持氯吡格雷优于阿司匹林，研究结果，更支持氯吡格雷优于阿司匹林，而且较而且较而且较而且较AggrenoxAggre

16、nox 更安全！更安全！更安全！更安全！作为二级预防，特别是在中国市场没有作为二级预防，特别是在中国市场没有作为二级预防，特别是在中国市场没有作为二级预防，特别是在中国市场没有AggrenoxAggrenox 的前的前的前的前提下，氯吡格雷应该是唯一的优先考虑，如果经济条件提下，氯吡格雷应该是唯一的优先考虑，如果经济条件提下，氯吡格雷应该是唯一的优先考虑，如果经济条件提下，氯吡格雷应该是唯一的优先考虑，如果经济条件允许。但并不排除阿司匹林也作为首选。允许。但并不排除阿司匹林也作为首选。允许。但并不排除阿司匹林也作为首选。允许。但并不排除阿司匹林也作为首选。24ASA+Clopidogrel A

17、SAASA+Clopidogrel ASA弱证据，弱证据，ASA+Clopidogrel ASAASA+Clopidogrel ASA弱证据，弱证据，ASA+Clopidogrel ASAASA+Clopidogrel ASAA ASA+Clopidogrel PlavixSA+Clopidogrel with stenosis without stenosis 705 cases 32Outcome of IS due to ICAS or LADOutcome of IS due to ICAS or LAD Petty GW,et al.Ischemic Stroke Subtypes:

18、A Population-Based Study of Functional Outcome,Survival,and Recurrence.Stroke,2000;31:1062-1068Rochester,Minnesota,1985-198934Essen卒中危险评分（ESRS）危险因素或疾病危险因素或疾病危险因素或疾病危险因素或疾病分数分数分数分数年龄年龄6575岁岁1年龄年龄75岁岁2高血压高血压1糖尿病糖尿病1既往心肌梗死既往心肌梗死1其他心血管病（除心肌梗死和房颤）其他心血管病（除心肌梗死和房颤）1周围血管病周围血管病1吸烟吸烟1除本次事件之外的既往除本次事件之外的既往TIA或缺

19、血性卒中或缺血性卒中13536波立维波立维75mg对糖尿病患者的疗效更强对糖尿病患者的疗效更强1.Bhatt DL et al.Am Heart J 2000;140:6773.2.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.临床事件的预防临床事件的预防/年年/1,000名患者名患者(与阿司匹林对比与阿司匹林对比)137177215126156177050100150200250全体全体 CAPRIE 患者患者糖尿病患者糖尿病患者 接受胰岛素治疗的接受胰岛素治疗的糖尿病患者糖尿病患者 事件发生率事件发生率*/1000 患者患者/年年阿司匹林氯吡格雷 75mg1

20、12 21 138*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率CAPRIECAPRIE37波立维 75mg对高危血管事件患者的疗效更强1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.2.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.3.Ringleb PA et al.Eur Heart J 1999;20:666.临床事件的预防临床事件的预防/年年/1,000名患者名患者(与阿司匹林对比与阿司匹林对比)152200238141172204050100150200250300全体全体 CAPRIE 患

21、者患者(n=19,825)有缺血事件史有缺血事件史的患者的患者(n=8,854)有终点事件史有终点事件史(MI 或或 IS)的患者的患者(n=4,496)事件发生率事件发生率*/1000名患者名患者(平均随访时间平均随访时间,2 年年)阿司匹林氯吡格雷 75mg1128343*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率CAPRIECAPRIE38先前先前 MI先前先前 IS先前先前 PAD整体队列整体队列0.512安慰剂安慰剂氯吡格雷氯吡格雷HR(95%&Cl)p值值8.3%6.6%0.774(0.613,0.978)0.031 10.7%8.4%0.780(0.624,0.976)0.02

22、98.7%7.6%0.869(0.671,1.125)0.2858.8%7.3%0.829(0.719,0.956)0.010Bhatt et al.JACC vol 49,No 19,2007384628383245有心梗、卒中或外周动脉疾病史的患者有心梗、卒中或外周动脉疾病史的患者CHARISMA研究研究“CAPRIE样队列样队列”分析分析39氯吡格雷氯吡格雷(75mg/日日)、阿司匹林、阿司匹林(50325mg/日日)、缓释双嘧达、缓释双嘧达莫莫(200mg)与阿司匹林（与阿司匹林（25mg）复方制剂（）复方制剂（2次次/日）都可作日）都可作为首选的抗血小板药物（为首选的抗血小板药物（I

23、类推荐，类推荐，A级证据）。级证据）。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（体化治疗（II类推荐，类推荐，C级证据）。级证据）。脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷优先考虑氯吡格雷(75mg/日日)（I类推荐，类推荐，B级证据）。级证据）。中华内科杂志中华内科杂志2009年年3月第月第48卷第卷第3期期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 40非高危急性缺

24、血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，非高危急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非合并有不稳定型心绞痛、无除非合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，术者，可给予氯吡格雷和阿司匹林联用可给予氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷氯吡格雷300mg负荷剂量，负荷剂量，此后此后75mg/日日)+阿司匹林阿司匹林(75-150mg/日日)，治疗应持续到事件发生后，治疗应持续到事件发生后9-12个月个月(I类推荐，类推荐，A级证据级证据)近期脑动脉支架置入术者，近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林氯吡格雷联合阿司匹林(氯吡格雷氯吡格雷300mg负荷剂量，此后负荷剂量，此后75mg/日日)+阿司匹林阿司匹林(75-150mg/日日)，治疗，治疗30天天(I类推荐，类推荐，C级证据级证据)，然后改为，然后改为单用氯吡格雷单用氯吡格雷9-12个月个月，重新评，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物估风险后再决定下一步抗血小板药物(II类推荐，类推荐，C级证据级证据)。中华内科杂志中华内科杂志2009年年3月第月第48卷第卷第3期期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 41敬请批评指正！祝各位贵体健康，万事如意！祝各位贵体健康，万事如意！42