《广州市职工生育保险实施办法》医疗待遇经办业务20150924(医疗机构).ppt

1、广州市职工生育保险实施办法广州市职工生育保险实施办法医疗待遇经办业务医疗待遇经办业务2015年9月24日主要内容一、就医确认申办二、就医结算三、费用申报结算和清算四、零星报销管理五、实施时间和待遇追溯就医确认申办类类 别别新新 办办 法法原原 政政 策策人员范围参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休人员参保职工缴费年限参保缴费累计满1年（12月）参保缴费累计满1年以上（12月）申办时间妊娠满12周（12周）至分娩前妊娠满16周（16周）至分娩前计划内终止妊娠的，在行流产或引产手术前(不受12周限制)计划内终止妊娠的，在行流产或引产手术前(不受16周限制)转业、复员、退伍；机关事业单位转

2、制、调入企业；省统筹区内转入人员参保缴费未满1年的，先到社保经办机构办理备案业务（生育视同缴费年限核定）后再申请就医确认。序号序号就医确认申办资料就医确认申办资料说明说明是否存留是否存留1生育保险就医确认申请表一式两份存留原件（至少2年），一份于下月交报表时送所属医保经办机构2广州市孕产妇保健系统管理手册预产期诊断证明否3符合计划生育规定的证明本地人：计划生育服务证；流动人口现在广州居住：广东省流动人口一孩生育登记证明或广州市流动人口生育备案申报表；流动人口不在广州居住：户籍所在地的计划生育服务证及单位证明（单位证明还要说明现在该职工的居住地）。原件核实后存留复印件（至少2年）4有效身份证件身

3、份证、护照、港澳台通行证原件核实后存留复印件（至少2年）5近期证件照片近期小一寸彩照，贴于就医回执否序号序号就医确认申办资料就医确认申办资料说明说明是否存留是否存留6（1）合法就业证明资料；（2）夫妻双方有效护照或港澳台通行证。（1和2材料外籍人员才提供）双方均为外籍人员不出示计生证明，出示外国人就业证或台港澳人员就业证原件核实后存留复印件（至少2年）7（）本市失业登记证明；（）与参保男职工配偶关系的证明；（）户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明。参保男职工未就业配偶需提供原件核实后存留复印件（至少2年）

4、就医确认申办机构及情形序号序号医疗机构办理医疗机构办理医保经办机构办理医保经办机构办理1本地产检和分娩异地产检和（或）分娩2本地计划内终止妊娠异地实施计划生育（含计划内、外）的3更改申办信息，如预产期、胎次、产次等参保男职工未就业配偶4更改选定医疗机构医疗机构办理流程：（）参保人提出申办，提交申办资料；（）医疗机构审核申办资料，在信息系统“就医资格确认申请”菜单下录入申办信息；提示：双方为外籍人员的，在本市享受生育保险待遇的次数（不包含终止妊娠、计划生育手术）最多不得超过两次。（）所属医保经办机构审批申办信息，1个工作日内在信息系统“就医资格确认申请审批”加审批标识；（）医疗机构打印就医回执，

5、贴相片盖业务章后交参保人作为就医凭证；(原办理的就医凭证有效至分娩或终止妊娠）（）医疗机构按月整理申办资料，将一份申请表与月报表交所属医保经办机构存留归档，其他资料医疗机构存留至少两年。医疗机构修改申办信息在“就医资格确认申请查询与修改”菜单下对申办信息进行修改，未在医疗机构发生记帐费用前可以修改，经所属医保经办机构审批后才生效。医保经办机构办理流程与原办理流程一致，但参保男职工未就业配偶在“未就业配偶就医资格确认申请”和“未就业配偶就医资格确认审批”模块办理。变更选定医疗机构变变 更更 情情 形形提提 交交 资资 料料户口迁移户口本原件及复印件基本资料：（1）生育保险就医确认申请表（本地就医

6、一份、其它一式两份；（2）原就医确认回执。居住地变化a房产证原件及复印件；b原所在街道、镇、村或派出所的迁出证明，或现所在街道、镇、村或派出所的迁入证明；c原所在物业管理公司或居委会的搬迁证明，或现所在物业管理公司或居委会的搬迁证明。工作单位（地址）变动单位证明原选定医疗机构资格变化医保经办机构确认后直接办理参保人在生育定点医疗机构就医结算就医类型就医类型就医凭证就医凭证生育基金支付生育基金支付医保基金支付医保基金支付生育就医就医确认回执符合生育保险目录范围内的生育医疗费用在生育期间发生的不属于生育保险基金支付范围的医疗费用计划生育就医有效身份证件和计生证明转院就医转院登记表生育医疗费用范范

7、围围新新 办办 法法原原 政政 策策生育的生育的医疗费用医疗费用产前检查、产前检查、分娩住院分娩住院(含住院期间的含住院期间的妊娠并发症、合并症）妊娠并发症、合并症）同前同前终止妊娠（计划内）终止妊娠（计划内）同前同前妊娠期并发症（合并症）、妊娠期并发症（合并症）、产后并发症产后并发症计划生育手术计划生育手术的医疗费用的医疗费用放置（取出）宫内节育器放置（取出）宫内节育器同前同前输卵管（输精管）输卵管（输精管）结扎（复通）手术结扎（复通）手术同前同前人工流产术、人工流产术、引产术（计划外引产术（计划外)同前同前未就业配偶本地选定医疗机构就医结算费用类型费用类型支付比例支付比例最高限额最高限额产

8、检按100%支付300元/孕次计划内终止妊娠或者施行计划生育手术的门诊医疗费按50%支付相对应的定额结算标准住院发生的生育医疗费用一级医疗机构85%、二级医疗机构70%、三级医疗机构55%的比例支付相对应的定额结算标准产前检查项目执行广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知（粤人社规20146号）。分为常规项目和备查项目。根据产科行业规范和参保人妊娠的实际需要确定检查项目及其检查次数。无痛分娩参保人自主选择“无痛分娩”特殊医疗服务，超过基本医疗服务或“三个目录”规定标准的费用部分，由参保人负担。视同选定医疗机构就医结算定点医疗机构根据实际需要，可向市医保局申请其同一法人机构

9、管理的本市其他同等级别的定点医疗机构为参保人视同选定定点医疗机构。参保人在视同选定医疗机构就医结算和选定医疗机构相同。转院办理流程（1）参保人因病情需要转往高一级或专科定点医疗机构的，须经转出医疗机构科室申请，转出医疗机构医务（医保）部门同意后，联系转入医疗机构，并在信息系统“生育转诊转院”菜单下办理；（2）转入医疗机构在信息系统对参保人转院申办信息加具意见；（3）转出医疗机构所属医保经办部门审核转院申请信息，符合转院规定的，由转出医疗机构为参保人打印转院登记表；（4）参保人凭转院登记表到转入医疗机构就医，在转出或转入医疗机构就医发生符合三个目录范围的医疗费用，由生育保险基金支付。提示：选定和

10、视同选定医疗机构均可为参保人办理转院手续，但选定和视同选定医疗机构之间不能互转。申报时间每月7-10日向所属医保经办机构申报视同选定医疗机构费用申报参保人在视同选定医疗机构就医发生的生育医疗费用，由参保人选定的医疗机构统一自行并账，按一个生育人次相应产式（或者术式）的定额标准申报。申报资料（1）广州市职工生育保险医疗费结算申报表；（2）出院小结；（3）其他资料如计生手术证明复印件。审核结算时限20个工作日拨付社保基金中心费用结算原则月度结算，年度清算 月度人次记帐费用低于定额标准的，按实际记账医疗费用支付；高于定额结算标准的，按定额结算标准支付，超出部分暂不支付，纳入年度清算。医疗费用月度结算

11、按生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用定额标准结算。生育医疗费用总额在1万元（含1万元）以内的，按定额标准结算；超过1万元的部分，按服务项目方式结算。转院结算参保人在转出和转入医疗机构发生的生育医疗费用未达到定额标准70的按实际费用结算；达到70（含70）以上的按定额标准结算。改点结算经医保经办部门同意更改选定医疗机构的，按转院结算方式。未就业配偶结算按未就业配偶待遇结算标准。年度清算为参保人提供优质医疗服务且无违反生育保险规定的；全年生育医疗费用总额达到定额总额90以上（含90）的，按定额标准全额结算，超出定额标准的部分不予补偿；未达到定额总额90的，按实际费用额结算。因违规被通报批评、暂

12、停生育保险医疗服务、解除医疗服务协议处理的；总额达到定额总额90以上（含90）的，按实际费用额结算。清算费用含生育的医疗费用和计生的医疗费用，但不含未就业配偶的医疗费用。在完成医疗机构12月份医疗费用审核结算后的50工作日内完成年度清算。社保基金中心拨付。序号序号零报情形零报情形待遇标准待遇标准1急诊在非选定医疗机构就医本市同等级定点医疗机构定额标准，超过1万元的部分，按服务项目方式结算（未就业配偶只按定额标准）2经批准在异地就医3其他符合规定情形4累计缴费满1年未办理就医确认手续本市同等级定点医疗机构相应定额标准的60%5累计缴费满1年未按规定就医6缴费未满1年待缴费满1年本市同等级定点医疗

13、机构相应定额标准的80%申办零报资料（1）生育保险待遇申请表；（2）医疗收费票据原件；（3）医疗收费明细清单；（4）医院病历或出院小结或医院诊断证明；（5）符合计划生育规定的证明材料；（6）办理异地就医的：提供原生育保险就医确认申请表，由异地医院填写医院级别并加盖医院公章或业务章。（7）未满1年待缴费满1年的，还需提供：a、劳动合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；b、职工就业期间的工资支付凭证；c、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。（8）未就业配偶未办理就医确认的，还需提供：a、本市失业登记证明；b、与参保男职工配偶关系的证明；c、户籍所在地的县以上社会

14、保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明。（9）双方均为外籍人员未办理就医确认的，还需提供：a、提供合法就业证明资料；b、夫妻双方有效护照或港澳台通行证。零报业务经办流程与现业务经办相同未就业配偶未办理就医确认的：在“生育零星报销受理”界面输入配偶姓名、配偶身份证号。实施时间2015年10月1日，10月1日后（含当日）办理入院或门诊实施手术的，按新办法就医与结算。2015年10月1日前办理入院，10月1日（含当日）后出院的（含妊娠期住院或产后并发症住院），出院时一并结算，按关于实施职工生育保险有关问题的通知（穗人社函201143号

15、）的规定申报结算费用。追溯生育医疗费用时参照执行。待遇追溯符合计划生育政策的职工（含失业人员、退休人员），追溯享受待遇期限为2015年1月1日起至2015年9月30日止。未就业配偶依申请享受生育医疗费的追溯时间自2011年7月1日实施中华人民共和国社会保险法之日起。原按关于实施职工生育保险有关问题的通知（穗人社函201143号）的规定，已享受的生育保险待遇项目及标准不予增补或退还。追溯享受生育保险待遇的项目和标准以及申报资料按新办法执行。未就业配偶已行登记备案的，按登记地址寄发享受生育医疗费用待遇的信函，符合条件的，携带相关资料到备案经办前台办理。温馨提示医疗机构应指定办理生育就医确认的地点（窗口），并做好相关指引。如未能在医疗机构办理，将会另行通知。计生就医记帐，参保人因提供资料不全不予记账的，医疗机构出示不能记账的说明（一式两份）经参保人签字确认。参保人申请未按规定就医零报的，医疗机构退回已办理凭证并记帐的费用。印发经办操作指引，在执行过程中出现的问题，及时反馈。