眼科临床路径.docx

1、眼科临床路径卫办医政发201174号文件附件白内障囊外摘除联合人工晶体植入术临床路径（2011年版）一、白内障囊外摘除联合人工晶体植入术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为老年性白内障（ICD-10：H259）。行白内障囊外(ICD-9:13.59）联合人工晶体植入手术（ICD-9:13.71）。（二）诊断依据。根据眼科临床指南（中华医学会眼科学分会编译，2006年）。 1.症状:无痛性、渐进性视力下降。 2.体征:检查可见晶体皮质、晶体核、晶体后囊下明显混浊，导致视力低下, 眼前节检查基本正常。 3.眼底超声检查无明显异常。（三）治疗方案的选择。根据眼科临床指南（中华医学会眼科学分

2、会编译，2006年），符合以下条件可以选择白内障囊外联合人工晶体植入手术：（1）晶体混浊明显导致视力低下不能满足患者需要，而行白内障手术能提高视力。（2）眼压及眼前节检查正常。（3）直接或间接眼底检查无明显影响术后视力提高的眼底疾病。（4）眼底B超检查无明显异常。 （5）晶体核较硬（四五级核）患者不具备行白内障超声乳化人工晶体植入手术条件,或无超声乳化仪设备的基层医院。（四）标准住院日为57天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：H25.9老年性白内障疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）

3、术前准备12天。1.必需的检查项目： （1）手术前全身常规查体； （2）专科检查:视力（裸视及矫正视力）、眼压、冲洗泪道；裂隙灯检查、晶体混浊情况、眼底；角膜曲率、眼部AB超及人工晶体测算。2.根据患者病情可选择:角膜内皮镜检查、光学相关断层扫描、激光视力。 （七）治疗方案与药物选择。术眼滴抗生素眼液，酌情治疗原发病（高血压、糖尿病、冠心病）。（八）手术日为入院第24天。1.麻醉方式:局部麻醉，必要时行心电监测。 2.手术设备:手术显微镜。 3.手术中用材料:显微手术器械、人工晶体、黏弹剂、显微缝线。 4.术中用药:缩瞳药（必要时）。 5.输血:无。 （九）术后住院恢复35天。 1.必需的复查

4、项目：视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查等。 2.术后用药：局部用抗生素糖皮质激素眼水至手术后一个月，每日点药次数递减，酌情使用角膜营养药、非甾体类眼水。 （十）出院标准。 1.眼压正常。2.伤口愈合好。3.无明显眼前节炎症反应。4.人工晶体位置正常。 （十一）变异及原因分析。 1.术后角膜水肿明显，眼压高，眼前节反应较明显需用药观察，其住院时间相应延长。 2.出现手术并发症（晶体后囊破裂、玻璃体外溢、晶体核脱入玻璃体腔等），需要手术处理者，不进入路径。3.出现严重手术后并发症（人工晶体位置异常、视网膜脱离、眼内炎），不进入路径。 4.第一诊断为老年性白内障，合并青光眼需行青白联合手术者，不进入

5、路径。 5.第一诊断为老年性白内障，合并糖尿病视网膜病变需同时行玻璃体视网膜手术者不进入路径。6. 合并全身疾病、住院期间需要继续治疗，不进入路径。7. 需全麻者不进入路径。二、白内障囊外摘除联合人工晶体植入术临床路径表单适用对象：第一诊断为老年性白内障（ICD-10：H25.9）行白内障囊外摘除联合人工晶体植入术（ICD-9：13.59、13.71）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：57天日期住院第1天主要诊疗工作 询问病史，完成体格检查及眼科专科的常规检查：视力（裸视和矫正视力）；眼压；冲洗泪道；散瞳后检查眼前节、晶

6、体混浊程度及眼底检查 住院医师书写病历 上级医师查房，制订诊疗计划 完成眼科特殊检查：显然验光、角膜曲率、AB超，人工晶体测算、角膜内皮检查等重点医嘱长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 手术眼点抗生素眼水 针对全身病的常规用药临时医嘱： 术前胸透、心电图、血尿常规、血糖、常规生化等检查（尽可能入院前完成检查） 冲洗泪道 测眼压、裂隙灯、眼底检查 显然验光 角膜曲率、眼部AB超、人工晶体生物测量 角膜内皮检查（必要时）主要护理工作 病区环境介绍，指导患者尽快适应病区环境 入院护理评估、介绍责任护士、护士长、主管医生 医院相关制度介绍 执行长短期医嘱、生命体征监测 饮食宣

7、教，指导患者进食易消化吸收食物及多食用富含维生素的水果蔬菜 生活护理：1.指导患者全身清洁（包括洗澡、洗头、剪指甲）2.告之患者保持大便通畅，有利于术后伤口修复 介绍相关疾病的护理知识 介绍相关检查、治疗、用药等护理中应注意的问题 完成入院第一天交班报告病情变异记录无 有，原因：护士签名医师签名日期住院第23天（手术日）主要诊疗工作 继续完成眼科特殊检查 上级医师查房，完善术前评估 完成术前小结、术前讨论 签署手术知情同意书、高风险协议书、自费用品协议书 行白内障囊外摘除人工晶体植入术，术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师术后查房，向病人及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱

8、（术后）： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 抗生素、糖皮质激素眼水、膏 非甾体类眼液（必要时） 角膜营养眼液（必要时） 口服抗生素（必要时） 降眼压药物（必要时） 止血药（必要时） 眼压Qd 裂隙灯Qd/Bid 换药（术眼清洁）Qd临时医嘱： 局麻或心电监测下白内障囊外摘除联合人工晶体植入术 术前1小时快速散瞳剂点术眼46次 术前半小时广谱抗生素静脉滴入（必要时） 术前半小时止血剂、镇静剂肌肉注射（必要时） 酌情全身使用降眼压药主要护理工作 执行长短期医嘱、生命体征监测 健康宣教：术前、术中注意事项 完成术前交班报告 执行术后长短期医嘱、生命体征监测 健康宣教：告之患者白内障

9、囊外摘除联合人工晶体植入术的术后注意事项 术后心理与生活护理 完成手术当日交班报告 观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱病情变异记录无 有，原因：护士签名医师签名日期住院第57天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察视力、眼压、裂隙灯下观察角膜清晰度、前节反应、人工晶体位置等 术中如有后囊破裂等并发症，需重点观察人工晶体位置 评估术后视力、角膜、眼前节等恢复情况 住院医师完成术后病程记录、出院小结、出院带药、出院证明 上级医师决定出院时间 向病人告之出院后促进术眼恢复的相关注意事项重点医嘱长期医嘱（术后）： 眼科术后二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 抗生素、糖皮质激素眼水

10、、膏 非甾体类眼液（必要时） 角膜营养眼液（必要时） 散瞳剂（必要时） 降眼压药物（必要时）口 止血药（必要时） 眼压Qd 裂隙灯Qd/Bid 换药（术眼清洁）Qd临时医嘱： 间接检眼镜检查 显然验光 出院医嘱：抗生素、糖皮质激素眼水（抗生素、糖皮质激素眼水每周递减，用至术后一个月停药），非甾体类眼液、角膜营养药，降眼压药物（必要时），定期门诊复查主要护理工作 执行术后长短期医嘱、生命体征监测、观察术眼情况 健康宣教：告之患者术后及出院后相关注意事项 术后心理与生活护理 进行出院指导：生活指导、饮食指导、用药指导病情变异记录无 有，原因：护士签名医师签名慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径（201

11、1年版）一、慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性泪囊炎（ICD-10：H04.401）。行鼻腔泪囊吻合术(ICD-9-CM-3:09.81）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。1.症状：泪溢,内眦皮肤潮红、糜烂，有分泌物。2.体征：鼻侧球结膜充血,挤压泪囊有粘液或粘脓性分泌物自泪小点溢出,泪道冲洗不畅。3.辅助检查：碘油造影(必要时)。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南眼科学分册（中华医学会编著，2006年版），符合以下条件者可选择行鼻腔泪囊吻合术。泪囊大小基本正常,无出血性疾病,无鼻科相关禁忌症。（四）标准住

12、院日为57天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：H04.401慢性泪囊炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1天。1.必需的检查项目：泪道冲洗、血常规、凝血分析、鼻科会诊。2.根据患者情况可选择：泪囊碘油造影。3.当手术患者合并全身重要器官疾病时，需由相关科室会诊，实施必要的诊疗。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第2天。1.麻醉方式：局麻。2.手术方式

13、：鼻腔泪囊吻合术。3.手术内置物：无。4.术中用药：无。5.输血：无。（九）术后住院恢复35天。1.必需复查的检查项目：泪道冲洗。2.术后用药：必要时全身应用抗菌素3-5天,使用呋喃西林液滴鼻,3天后首次冲洗泪道。（十）出院标准。1.伤口清洁,无红肿溢脓。2.泪道冲洗通畅。（十一）变异及原因分析。1.泪总管阻塞需再行探通术或义管植入术,不进入路径。2.术后3天内泪道不通可请鼻科会诊，去鼻腔内血痂后再冲。3.术后出现严重感染,不进入路径。4.出现全身疾病,住院期间需继续治疗,不进入路径。5.需全麻者不进入路径。二、慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性泪囊炎（ICD-10：

14、H04.401）行鼻腔泪囊吻合术(ICD-9-CM-3:09.81）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：57天时间住院第1天住院第2天（手术日）住院第3天主要诊疗工作 询问病史及查体 上级医师查房 术前小结、术前讨论 签署有关知情同意书 鼻科会诊 完成病历书写 完成眼科特殊检查 鼻腔泪囊吻合手术 完成手术记录及术后病程 术后查房 上级医师查房 观察伤口有无渗血溢脓等 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 眼科三级护理 饮食(普食/糖尿病饮食/其他) 抗生素眼液 滴鼻剂临时医嘱： 冲洗泪道 泪囊碘油造影（必要时） 血常规 凝血项

15、鼻科会诊长期医嘱： (术后) 眼科二级护理 饮食(普食/糖尿病饮食/其他) 必要时全身使用抗生素 抗菌素眼液 滴鼻剂 止血药物（必要时）临时医嘱：长期医嘱： 眼科二级护理 饮食(普食/糖尿病饮食/其 他) 必要时全身使用抗菌素 抗菌素眼液 滴鼻剂 止血药物（必要时）临时医嘱： 伤口清洁换药主要护理工作 入院宣教（环境、规章制度、饮食、有关疾病的护理、治疗、检查、用药等） 入院护理评估 执行医嘱 执行医嘱，生命体征监测 健康宣教：术前、术中注意事项 术后心理与生活护理 执行医嘱，生命体征监测病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4

16、天住院第5天住院第67 天（出院日）主要诊疗工作 观察伤口情况 完成病程记录 观察伤口情况 上级医师查房，决定出院时间 完成病程记录 进行出院指导：门诊复查重点医嘱长期医嘱： 眼科二级护理 饮食(普食/糖尿病饮食/其他) 必要时全身使用抗生素 抗菌素眼液 滴鼻剂 止血药物（必要时）临时医嘱： 伤口清洁换药长期医嘱： 眼科二级护理 饮食(普食/糖尿病饮食/其他) 抗菌素眼液 滴鼻剂 止血药物（必要时）临时医嘱： 伤口清洁换药出院医嘱： 抗菌素眼液 滴鼻剂临时医嘱： 泪道冲洗 主要护理工作 执行术后医嘱、生命体征 监测、观察术眼情况 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后医嘱、生命体

17、征监测、观察术眼情况 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行出院医嘱 出院指导：生活、饮食、用药等病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名急性虹膜睫状体炎临床路径（2011年版）一、急性虹膜睫状体炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。急性虹膜睫状体炎（ICD-10 H20.004），特别是伴有前房纤维素性渗出或前房积脓的重症患者。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南眼科学分册（中华医学会编著，2006年）。1.症状：眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊或视力下降。 2.体征：球结膜睫状充血或混合充血，大量灰白色尘状角膜后沉着物(KP)，前

18、房闪辉，房水炎症细胞，前房纤维素性渗出，前房积脓，瞳孔缩小或不规则，虹膜后粘连，少数患者出现反应性视盘水肿或黄斑水肿。 （三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。1.抗炎：糖皮质激素滴眼液滴眼。2.散瞳：拉开和预防虹膜后粘连,滴用睫状肌麻痹剂。3.对于出现反应性视盘水肿或黄斑水肿者，可短期给予糖皮质激素口服治疗。 （四）标准住院日为57天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10 H20.004急性虹膜睫状体炎疾病编码，特别是伴有威胁视功能的体征，如：前房纤维素性渗出，前房积脓，新出现的广泛虹膜后粘连，反应性视盘水肿或黄斑水肿。2.当患者同时

19、具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目：1.眼部检查：视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查；2.辅助检查：不是所有患者均需要做辅助检查，根据眼部炎症及视功能情况，可选择眼底光学相关断层扫描(OCT)、UBM、眼部B超、眼底荧光血管造影；3.全身检查：HLAB27、ESR、CRP、RPR、ANA；对于需要短期应用口服糖皮质激素者，应该查血常规、肝肾功能、胸片。对于拟诊强直性脊柱炎者，可以做骶髂关节X光片或CT。 （七）治疗方案与药物选择。1.抗炎：应用糖皮质激素。（1）1%醋酸泼尼松龙滴眼液：根据炎症情况，可以q1h或

20、q2h滴眼。（2）曲安奈德或地塞米松结膜下注射：适用于前房大量纤维素性渗出患者，且既往眼表滴用糖皮质激素无眼压升高病史。（3）周身应用糖皮质激素：急性虹膜睫状体炎一般不需要周身应用糖皮质激素。但是，若出现反应性视盘水肿或黄斑水肿，可以口服强的松3040mg/d，一般不超过2周。（4）非甾体类消炎药滴眼剂的应用：可用于辅助抗炎，常用药物为双氯芬酸纳滴眼剂或普拉洛芬滴眼剂，但是要注意多种药物眼表应用的角膜毒性。2.散瞳：（1）1%阿托品凝胶滴眼：23次/天，适用于发病初期和严重炎症，特别是伴有前房纤维素性渗出、前房积脓或出现虹膜后粘连者。（2）强力散瞳剂结膜下注射：适用于新鲜的但难以用1%阿托品滴

21、眼拉开的虹膜后粘连，1%阿托品、1%可卡因、0.1%肾上腺素等量混合，取0.10.2ml结膜下注射。（3）复方托吡卡胺滴眼：适用于患者眼痛畏光症状明显好转、前房纤维素性渗出或积脓基本吸收、虹膜后粘连已经被拉开者。（八）出院标准。1.患者眼痛、畏光等眼部刺激症状好转。2.前房炎症得到控制，前房纤维素性渗出或前房积脓基本吸收。3.新出现的虹膜后粘连已经被拉开。（九）变异及原因分析。1.全葡萄膜炎，需要长期周身应用糖皮质激素/免疫抑制剂。2.感染性葡萄膜炎。3.伴有全身疾病且需要周身药物治疗者。 二、急性虹膜睫状体炎临床路径表单（适用于重症患者）适用对象：第一诊断为急性虹膜睫状体炎（ICD-10 H

22、20.004）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：57 天日期住院第1天主要诊疗工作 询问病史，完成体格检查及眼科专科的常规检查，视力（裸视和矫正视力）、眼压、散瞳眼前节、晶体、玻璃体、眼底检查 住院医师书写病历 完善相关实验室检查 上级医师查房，指导诊疗计划重点医嘱长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 1%醋酸泼尼松龙滴眼：q1h或q2h 1%阿托品凝胶滴眼：bid或tid临时医嘱： 测眼压、裂隙灯、眼底 血常规、HLA-B27、ESR、CRP、RPR 主要护理工作 病区环境介绍，指导患者尽快适应

23、病区环境 入院护理评估、介绍责任护士、护士长、主管医生 医院相关制度介绍 执行长短期医嘱、生命体征监测 饮食宣教，指导患者进食易消化吸收食物及多食用富含维生素的水果蔬菜 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 完成入院第一天交班报告病情变异记录无 有，原因：护士签名医师签名日期住院第23天主要诊疗工作 观察前房炎症消退情况、虹膜粘连及瞳孔散大情况 上级医师查房，给予进一步治疗意见，如结膜下注射强力散瞳剂和/或糖皮质激素 追踪血液检查结果，若有异常，行相关疾病的辅助检查，必要时请相关科室会诊 住院医师完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿

24、病饮食/其它） 1%醋酸泼尼松龙滴眼：q1h或q2h 1%阿托品凝胶滴眼：bid或tid 角膜上皮保护剂滴眼（必要时）临时医嘱： 强力散瞳剂结膜下注射（必要时） 地塞米松或曲安奈德结膜下注射（必要时）主要护理工作 执行长短期医嘱、生命体征监测 健康宣教 观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱病情变异记录无 有，原因：护士签名医师签名日期住院第45天主要诊疗工作 上级医师查房 检查视力、眼压，裂隙灯下观察前房炎症消退情况、虹膜粘连及瞳孔散大情况 检查眼底 若视力不佳、眼底黄斑中心凹光反射不清，行OCT检查，必要时行FA检查 若发现黄斑水肿，行肝肾功能、血糖、胸片检查后，予口服强的松3040m

25、g/d 住院医师完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 1%醋酸泼尼松龙滴眼：q2h 1%阿托品凝胶滴眼：bid或tid 非甾体类滴眼液 角膜上皮保护剂滴眼（必要时） 强的松口服（必要时）临时医嘱： 测视力、眼压、裂隙灯、眼底 散瞳验光 OCT（必要时） FA（必要时） 检查肝肾功能、血糖、胸片（必要时）主要护理工作 执行长短期医嘱、生命体征监测 观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱病情变异记录无 有，原因：护士签名医师签名日期住院第67天（出院日）主要诊疗工作 检查视力、眼压，裂隙灯下观察前房炎症消退情况、虹膜粘连及瞳孔散大情况 检查眼底 上级

26、医师查房，评估患者是否可以出院 住院医师完成病程记录、出院小结、出院带药、出院证明 决定出院时间 向病人告知出院后遵医嘱用药，按时复查重点医嘱长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 1%醋酸泼尼松龙滴眼：q2h 复方托吡卡胺滴眼：bid或tid 非甾体类滴眼液 角膜上皮保护剂滴眼（必要时） 强的松口服（必要时）临时医嘱： 测视力、眼压、裂隙灯、眼底出院医嘱： 1%醋酸泼尼松龙滴眼：68次/d，逐渐减量 非甾体类眼水滴眼：4次/d 复方托吡卡胺滴眼：2次/d 角膜上皮保护剂滴眼（必要时） 强的松口服，按嘱减量（必要时） 门诊复查主要护理工作 执行长短期医嘱、生命体征监测 健

27、康宣教：出院注意事项病情变异记录无 有，原因：护士签名医师签名角膜白斑穿透性角膜移植术临床路径（2011年版）一、角膜白斑穿透性角膜移植术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为角膜白斑（ICD-10:H17.801）。行穿透性角膜移植术（ICD-9:11.64）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。 1.症状：严重视力障碍。2.体征：瞳孔区角膜白色混浊。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。行穿透性角膜移植术（ICD-9:11.64）。（四）标准住院日为510天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:H17.801角膜白斑疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查35天。1.必需的检查项目：（1）手