慢病管理与智慧医疗.docx

1、慢病管理与智慧医疗慢病管理与智慧医疗水木导读 :在中国，慢性疾病由于患病人数多、病情延 续时间长、病因复杂，治疗累积费用高，具有频繁的医患 交流，一开始就成为互联网医疗聚焦的热点。承担不同角 色的政府、医生、传统药企和创业公司，在慢性疾病与健 康管理领域正以革新创造的心态面对实际痛点，想方设法 解决问题，以提供治疗效果更好、成本更低的医疗方式。 慢性病已成为全球居民健康的头号杀手。在中国，每年以 心血管疾病和糖尿病为首的慢性病，致死人数占据了所有 死亡人数的 85%，且慢病在我国疾病负担中所占比例超过 70%，造成了极大的经济负担。 2010 至 2040 年间，若每年 能将心血管疾病死亡率降

2、低 1%，产生的经济价值相当于 2010 年国内经济生产总值的 68%，超过 10.7 万亿美元（世 界银行报告， 2011）。当前我国已进入慢性病的高负担期， 具有 患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大 的特点。对于慢病患者来说，虽然药物治疗可以在一定程 度上减轻疾病症状、延缓疾病发展，但是更为重要的是改 变自身不健康的生活习惯，对饮食、运动、作息进行合理 规划和控制。慢病的最大特点是患病时间长，患者往往需 要持续照护、长期服药、高频复检，且患者的主动参与程 度、自我管理能力及依从性将会极大地影响疾病发展。因 此，仅仅依靠患者的自觉性来治疗慢病并非长久之计，患 者需要合理的慢病管理

3、模式来帮助他们完成治疗方案、加 强自我管理，而如此长期和密切的监护及管理并不适宜由 集中化的医院来提供。经济的发展，人们的饮食结构发生 了重要的改变，加上人口老龄化趋势的加快，慢性病患者 的数量逐年增加，据数据资料统计，慢病目前已经成为我 国大多数地区人口健康的主要问题， 80%左右的老年人都将 至少患一种慢病。慢病是慢性疾病的总称，是一组起病时 间极长，病因与病症难以有效确诊的疾病。慢病的周期十 分长，是一种病症往往反复、难以彻底治愈的非传染性疾 病。慢病的产生与不健康的饮食生活习惯、环境的污染、 长期的紧张疲劳等因素有关，绝大多数的慢病可以治疗但 不能治愈。同时，慢病所耗费的医疗资源极大，

4、给国家、 家庭和个人都带来了沉重的影响，也由此引发了一系列的 社会性问题。因此加强社区慢病管理的研究工作意义重大。 现集中就提高社区慢病患者的管理进行一些有效的防治措 施进行研究探讨。国内医保的住院补偿费用高于门诊费用， 原因是国家导向是住院为主。由于门诊服务不健全，导致 慢病只能住院治疗。而实际现状是，人口老龄化加速，慢 性病成为主要疾病负担，因此医保基金支出存在风险。提 高医保统筹层次，完善医疗资源再分配机制，才可能缓解 该问题。 另外医疗保险支出也面临风险，如医疗机构可能存在骗保费和过度医疗，滥用治疗的现象，而患者又 存在对自身疾病不加控制，无法很好管理，导致医疗成本 增加。 因此， 医

5、疗保险理念急需转变，从医疗保险向 健康保障转变，通过分散风险改善健康，也意味着健康责 任从以医生为主体向医患互动作转变。 医疗保险与健 康管理两者的关系是什么？第一，通过预知风险因素，降 低慢性病发病率及其并发症，减少道德风险，从而节省医 疗费用；第二，利用风险调整技术，改善医保制度公平性。 为此，国家也出台国务院关于加快发展现代保险服务业 的若干意见，鼓励商业保险公司开发与保险产品相结合的 健康管理服务。 要实现这样的转变，面临几个关键问 题，谁来付费？如何实现慢病防控体系的协同性，必须改 变原有医疗机构、医生的补偿机制，由按项目收费改为按 服务结果收费。智慧医疗项目大致分为两类，提供硬件入

6、 口搭建软件平台硬件入口优点： 1、有自己的硬件接 入数据 2、产品或相关耗材可收费，现金流好 3、 通过硬件延伸相关服务，有想象空间 硬件入口缺点： 1、重资产，为服务硬件所需的售前售后人力高 2、硬件推广成本高，竞争激烈 3、通过硬件延伸服务，在逻 辑上服务是为了卖好硬件，还是硬件是为了更好服务？从 长远看，服务必然是核心与重点，硬件只是服务的附属。 软件入口优点： 1、轻资产，切合互联网精神 2、 灵活，可以任意搭配硬件 3、软实力与平台效应一但形 成，想象空间极大 软件入口缺点： 1、数据来源有 待解决 2、软件功能类似，难以形成特色 3、前期 无明确的收入来源第一，关于移动医疗。我们

7、认为它的最 佳使用场景是在基础医疗机构、诊所、社区及家庭，而不 是在大型公立医院。中国的公立医院体系对于慢病管理是 没有信心的，它有大量疑难、复杂的病需要去处理，追求 的是以专家为核心医疗的团队，我们今天讲的各种各样的 可穿戴设备，在公立医院看来还属于入门级产品，他们对 于回答糖尿病的问题、干预血糖的问题太少。 在中国，基础医疗的保险是只覆盖在医院里的诊断和治疗， 离开医院的慢病管理保险是不支付的，这也造成公立医院 没有兴趣提供慢病管理。另外，公立医院的想法是：他们 只需要国家资源的支持、配合。 第二，移动医疗技术包括 可穿戴设备更适用于慢病和特殊人群，不适合全身插满管 子的疑难重症患者。疑难

8、重症患者应该得到更复杂、更精 细化的治疗，而不是只是戴个手表、戴个血压计、测个血 糖这么简单，所以移动医疗技术更适合病情趋于稳定的患 者。 第三，我们在实践过程中发现这个模式是有效的“数 据+互动”。首先我来讲数据，什么样的数据才适合做移动 医疗、慢病管理，首先必须有临床价值。具有临床价值的 数据应该是医生能够读懂，而且能做出临床判断的数据，比如说心电图。智能设备的数据需要的第二个特点是：实时。实时有临床 意义的数据，对家庭的帮助以及对医生的帮助非常大，医 生可以就此做出真正的诊断。第三个特点就是：持续。连续数据的采集特别需要建立可 穿戴设备以及两年之后出来的可植入设备，这些设备可以 持续不断

9、监控我们身体的变化，并把这些数据实时传输给 医务人员。第四个必备特点是：连接。除了设备之间的连接外，最主 要的是服务的连接。比如保险、硬件设备，未来可能还包 括制药企业，甚至还包括健身房，这些机构可以在系统层 面、平台层面进行连接，为患者提供更加精细化、更加全 面健康管理和慢病管理服务，所以连接是未来的趋势。 光 有数据是不够的，还需要有互动。互动是一种服务，是我 们根据数据的变化为患者提供个性化的指导和建议。我们 尝试互动是哪种类型呢？第一，患者教育。丁香园在微信 端、APP上都尝试了患者教育，因为丁香园跟医生一起创 建患者教育的内容，我们还根据这些内容进行互动式教育， 把一些内容编辑成可由

10、患者主动提问，类似智能化的模式， 让患者可以根据自己感兴趣的方面跟背后的算法和机器设 备进行对话，我们可以根据已有的知识算法为他提供较接 近的答案。第二，患者咨询。教育可以做成人机对话以及做成人和算 法的对话，但最后还需要人和人之间的互动。所以我们在 患者咨询这块也做了一些尝试。我们跟患者互动的模式为， 患者先采集数据，发到我们的关爱中心，我们邀请医生、 营养师回答患者的问题。这些医生的招募都是经过筛选和 培训的。通过这种方式，我们为一些确诊、稳定的糖尿病 患者提供一种个性化的慢病管理治疗服务。今年我们可能 要服务上万例的患者量，看看通过数据 +互动的服务能不能 让一些慢病患者的健康情况得到有

11、效控制。 国际上也是这样的趋势：数据 +互动，但人家做的会更精细 化一些，而中国还处于探索阶段。我们现在有了数据，有 了互动，看起来是比较有前景的，并且在糖尿病领域做出 来了，那其他领域怎么样？“数据 +互动”模式可能只在某 些慢病里面有效或者是效果更明显，像心衰非常复杂、风 险因素非常高的病，未必适合这种远程的管理。一些复杂 的慢病不容易管，但是也有好处，我为什么对慢病管理抱 有如此大的信心和热情，就是因为中国慢病管理的起点实 在太低了。容易的事情相对来讲机会多一点，我还是鼓励 大家投身到这个领域，对于慢病、糖尿病、高血压人群的 控制，我认为还是能做出一点成绩的。 在台湾参观一个糖 尿病诊所

12、，这个诊所很有意思，只看糖尿病，每天有 60 到80 个患者到诊所就诊，就这么一个医生，他在台北的一个小城市，但糖尿病的管理做得非常的出色。 他的方法很原始，有 20 个营养师陪患者买菜，告诉患者食 材的糖含量；陪患者旅游，专门教患者怎么在户外注射胰 岛素；带着医生、带着护士去学校，专门教 1 型糖尿病的患者怎么在教室里公开给自己打胰岛素，这种患者教育和 咨询做到了一个非常精细化的程度。 慢病的管理传统手段依然有效，不光需要科学，还需要人 文关怀、支持和理解，所以我们从这个诊所学到的第一点 是工匠精神，第二点是对患者的关爱应超出单纯的技术层 面。 国内慢病管理的服务需求大、好处多，为慢病健康管

13、 理行业提供了广阔的发展空间。那么，慢病管理领域是否 适合移动医疗创业公司进入呢？答案是肯定的。慢性病的 挑战无疑给移动医疗带来了莫大的机会。慢性病管理的核 心是有效的患者教育和依从性管理。如前所述，慢性病的 发生发展往往与患者的不良生活方式有关，而让患者改变 原有的生活方式并不是一件容易的事，要进行患者教育和 依从性管理。患者教育和小学生教育很类似：都需要及时 提醒、不断奖励与督促、对教育提供者的信任，并建立良 好的互动反馈机制。患者教育要做到科学、易懂而且有个 体针对性，本身就是一件极其有技术含量的活。患者依从 性常常又基于好的患者教育，即所谓的 知、行、意 的结合。 传统的慢病管理基于面

14、对面交流或者电话沟通。美国医疗 保险企业常常有庞大的呼叫中心，通过护士以及疾病管理 程序（ algorithm ）来管理数量庞大的慢性病病人，成本不菲。 而移动互联网，则为慢病管理带来了新的可能。通过移动 互联网技术，可穿戴设备、医疗大数据平台等新载体可随 时记录、分析个人的健康数据，帮助预防慢性疾病的发生； 还可以使得医疗服务更加便捷，比如通过只能手机实时互 联及移动高清视频可以获得清晰、快速的医生远程指导， 利于慢性疾病的治疗。目前，美国的 WellDoc 糖尿病管家 系统已通过 FDA 审批，而且在临床实验中证实了其效用 和经济学价值。糖尿病患者使用 WellDoc 糖尿病管家系统 的

15、12 个月内可以使急诊和住院概率降低 58% ，且患者反馈 非常好， 100%的患者认为此系统帮助他们更好地监测血糖。 另外，心脏监测服务提供商 Cardio net 的主要产品 MCOT ？ （Mobile Cardiac Outpatient Telemetry ， 移动心脏门诊 遥测 ） 已成功诊断了 20 万以上的患者，并帮助 41%的患者 发现了以前并未诊断出的严重心脏问题。由此可见，在慢 病管理领域，移动医疗大有可为，前景广阔。但我们同时 应当看到，在移动慢性病管理方面，我们还面临几个巨大 挑战。对于移动医疗这一新的服务提供形式和可穿戴设备 的体验，如何教育和影响用户（包括患者及医

16、护人员）的 行为，并保持用户的长期参与度，是尚待解决的问题。首 先，由于大多数慢性病患者年龄偏大，对新兴技术接受度 相对较低，需要充分考虑中老年人使用的简易和方便性。 其次，如何解决医生参与管理的动力问题也是不小的挑战。 三甲医院的医生有能力和患者信任，但没有时间；基层医 生有时间，但患者信任度相对较低。如果选择三甲医院医 生来参与管理，可能需要医生助理的帮助。另外，相较于 疾病的诊断治疗，慢病管理并非患者的刚需，为此下载和 安装一个新的应用，其实门槛并不低。对于这个挑战，可 以考虑初期在患者端使用微信公众号。同时在疾病选择上， 可以考虑从儿科或者中青年常见的慢性病开始，比如哮喘。 在患者对慢

17、病管理效果和用户体验满意的基础上，逐步向 慢病管理 app 过渡。采用主动的社区公共卫生服务方式 在社区慢病的管理上，改变社区公共卫生服务方式， 变被动型服务为主动型服务，提倡以重点的预防为主，进 行有效的防治结合，做好慢病的早预防、早发现工作，从 而尽早对慢病进行检查、治疗与管理，变社区的被动型服 务为主动型服务，有效地控制慢病给个人带来的健康危害， 给家庭带来的治疗压力，给社会带来严重影响。通过主动 的社会公共卫生服务，从社区居民的健康需求着手，以人 性化、亲情化为服务切入点，更好的为社区居民提高卫生 指导服务。具体来说，可以在社区内部普及社区医疗服务 卡，将社区医生的专业与电话信息制成卡

18、片便于居民随时 咨询，同时建立良好的上门诊断服务，定期对社区居民的 卫生健康状况进行检查，从而有效加强慢病的防治工作。加强社区慢病管理的信息化建设慢病是一种长期性的反复多发疾病，加强社区慢病管 理的信息化建设，建立病人的电子信息档案，能够有效的 对病人资料进行病理、病发、诊治过程的跟踪管理，提高 社区慢病管理的工作效率和工作质量。此外加强社区慢病 管理的信息化建设，在联网后还能够最快的实现病人病历 资料的信息共享，有效的减缓社会医疗机构对慢病患者的 服务压力。帮助患者树立积极的慢病应对心态，提高患者慢病的 自我管理能力在社区慢病管理的过程中，帮助患者树立积极的慢病 应对心态，提高患者慢病的自我

19、管理能力的，对患者慢病 的快速康复具有重要的积极作用。俗话说久病成良医，尤 其是长期反复的慢病疾病，其根治过程循环往复，帮助患 者树立积极的慢病应对心态，能够帮助患者及家庭在患者 的日常生活中注意其饮食结构，发病时做好良好的应对工 作，治疗时做好积极的配合工作，社区公共医疗机构还可 以通过激发病人对健康的自我责任、鼓励病人间互相支持 等帮助患者树立积极的慢病应对心态，同时在慢病的具体 治疗过程中，对患者及其家属进行良好的慢病知识与治理 技巧引导，提高患者慢病的自我管理能力，树立正确健康 的生活习惯和积极的心态，为病人更好的康复做好心理上 和管理上的重要铺垫。总之，对社区慢病管理的研究与探讨工作

20、具有有效的 延续性，虽然目前我国的社区慢病管理还存在诸多不足， 但是我们相信，以社区为主体的社区公共卫生机构将在基 层为提高社区居民的健康意识，树立居民良好的健康生活 习惯，为社区慢病的管理与防治工作做出更大贡献，提高 社区居民的健康生活品质。慢病正威胁着人类健康，有数 据显示，到 2025 年，全球的疾病 70%都将是慢性病，这将 是一笔巨大的医疗支出。亚洲的很多国家都是快速老龄化 的国家，中老年人是慢病高发人群，在这种情况下我觉得 慢病具有巨大的前景，不光要有先进的技术，还要有更精 细化的服务。丁香园一直致力于慢病特殊人群这方面的管 理和指导，所以我们也正积极跟业内小伙伴一起合作。在 这个生态圈当中光靠医生不可能实现，我们还需要跟制药 企业、厂商一起合作，秉承开放的态度跟业内小伙伴一起 合作，希望能联手为中国的慢病患者做一些真正有意义的 事情。