HP的诊治策略__培训课件.pptx

1、,HP感染的诊治策略,云南省第二人民医院 消化内科王敏主任医师,幽门螺杆菌感染现状,世界上没有哪种病原体像Hp一样 感染全球半数以上人口！世界上没有一种细菌像Hp一样诱 发如此多的消化疾病！世界上没有一个国家像中国一 样有如此多的感染Hp的人群！,幽门螺杆菌发现者获诺贝尔奖,1983,2005,Dr.Warren和Dr.Marshall,诺贝尔奖在普通大众中推广了Hp知识,也引起了大众警觉!,幽门螺杆菌与慢性胃病之间的 联系引起了社会的广泛关注甚 至焦虑?,幽门螺杆菌与慢性胃病,幽门螺杆菌（Helicobacterpylori）,1994年WHO的国际癌症研 究机构将Hp的感染列入胃 癌的类致

2、癌因素,Hp感染与慢性胃病,Suerbaum S.et al.N Engl J Med 2002;347:1175,高水平的酸生成,正常胃粘膜,急性幽门 螺杆菌感染,低水平的酸生成,童年,胃癌晚年,十二指肠溃疡MALT淋巴瘤无症状性 幽门螺杆 菌感染胃溃疡,慢性幽门 螺杆菌感染,肠化生异型增生,萎缩性胃窦 胃炎非萎缩性 胃炎萎缩性胃 体胃炎,Hp感染与慢性胃病,幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系 列致病事件导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最 终胃癌的发生。胃癌的发生是细菌毒力、宿主和环境因素共同作用 的结果。根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化(萎缩性胃 炎、肠化生)发生和发展。根除幽

3、门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除 时间为癌前变化发生前。,预防胃癌,Maastricht-3共识,幽门螺杆菌流行病学,世界有近半数人口感染p发达国家感染率：成人 30%50%儿童 5%15%发展中国家感染率：成人60%儿童 10%年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%多项流行病学研究资料表明：Hp感染可使消化性溃疡发 生的风险增加68倍,步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.,美国/加拿大30-40%,西欧30-50%,东欧70-9

4、0%,亚洲70-80%,澳大利亚20%,拉丁美洲70-90%,非洲70-90%,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,消化科医生,慢性胃病Hp感染诊断与根除的思考,初治失败,抗Hp指征,Hp都必须根除？,抗生素的耐药性,方案选择,幽门螺杆菌根除指征,历史回顾,2003年桐城第二次全国共识Hp根除适应证,2007年庐山第三次全国会议提出的HP根除指征,胃肠病学2008年第l3卷第1期,2012年井冈山第四次全国Hp共识会议根除Hp适应症,2012年井冈山共识与2007年庐山共识的比较,对所列Hp阳性疾病分为强烈推荐和推荐两种意见，表述更 为合理增加了一项适应证：对“长期服用质子泵抑制剂”的Hp阳

5、性患者，推荐根除Hp治疗有2项适应证由原必须根除修改为支持根除（推荐）：慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切术提出了根除HP的益处与争议,根除幽门螺杆菌的益处及争议全国Hp感染处理井冈山共识报告,争议1:HP“检测和治疗”策略能否减少消化不良处理中的内镜检查？,检测和治疗策略对幽门螺杆菌感染率高于20%人群中未经调查的 消化不良者是合适的。这一方法应考虑当地的费用-效益比，不适 用于有报警症状患者或老年患者（年龄应根据当地癌症风险确定）证据水平:1a,推荐级别:AHP“检测和治疗”策略在我国不201能2年减M少a消ast化rich不t良共处识理意中见的内镜检查!Hp

6、“检测和治疗”策略可减少消化不良处理中的内镜检查，适用于 内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。我国内 镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策 略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。2012年第四次全国共识意见,幽门螺杆菌感染可以增加或降低胃酸分泌，这取决于胃内炎症的 分布。2b,B平均而言，幽门螺杆菌状态对胃食管反流病（GERD）症状的严重 性、症状复发和治疗效果无影响。根除幽门螺杆菌不会加重原本对于已G存E在R的DG患E者RD中，需不P会P影I长响期治维疗效持果治。疗1且a,AHp阳性者，需要根 除H流p行治病疗学研究表明，幽门螺杆菌感染率与GERD严重性和食道腺

7、癌发病率呈负相关。2a,B2012年Maastricht共识意见根除Hp是否增加胃食管反流病发生风险？2012年第四次全国共识意见,争议2：根除HP是否会增加胃食管反流病发生风险？,不明原因缺铁性贫血,糜烂性胃炎导致机体慢性失血慢性胃炎导致铁吸收的减少细菌摄取和利用铁,H.pylori感染导致缺铁性贫血的可能原因,幽门螺杆菌感染的诊断,幽门螺杆菌检测方法,侵入性检测方法,快速尿素酶试验（RUT）,直接涂片染色镜检,组织切片染色镜检,细菌培养,PCR,非侵入性检测方法,13C或14C尿素呼气试验(UBT),粪便Hp抗原检测(单抗/多抗两类,血清及分泌物抗体检测,基因芯片和蛋白芯片检测,尿素呼气试

8、验,非侵入性检测方法诊断H.pylori感染准确性高首选用于H.pylori根除后的判断13C 尿素呼气试验价格昂贵、需专人操作14C 尿素呼气试验价格便宜、安全14C 尿素呼气试验安全性,尿素呼气试验 14C尿素呼气试验,0.75微居14C-尿素胶囊,其辐射剂量仅相当于胸透照射剂量的1/7或者1/500次钡餐或者暴露于自然环境中24小时乘坐飞机高空飞行2小时所受到的辐射剂量,尿素呼气试验 14C尿素呼气试验安全性,14C是天然产生和存在的同位素（12C、13C和14C）只要有碳元素的地方就有14C存在，正常成年人体内约含18kg碳，其中14C约30000dpm尿素形态的14C在体内能迅速排出

9、体外，尿素从体内各部 分排至膀胱的生物半衰期约为6小时14C是纯核素，0.3毫米厚度即可阻挡其射线，一张纸 即能将14C的射线完全阻挡H.pylori检测仪中测到的CPM计数，是14C的射线被样品 瓶中闪烁液完全阻挡后，射线能量转化成的光子计数，而非电离辐射,14C-尿素呼气试验,美国核条例委员会（American Nuclear Regulation Commission）于1997年12月2日批准14C-尿素药盒的 使用可豁免放射药品管理，“任何一个内科医生都 可以在其办公室内对病人进行14C-尿素呼气试验检 查”。中国国家环境保护总局2002年5月20日：“含有 0.75微居的14C-尿

10、素胶囊用于幽门螺杆菌感染体内 诊断，对环境、患者和医生，其辐射影响都是非常 微小的，从辐射防护角度判断都是安全的；在诊断 过程产生的废物可作为普通废物处理。因此，“含 有0.75微居的14C-尿素胶囊用于幽门螺杆菌体内诊 断，无须采取任何辐射防护措施。”,14C-尿素呼气试验为健康查体领域的幽门螺杆菌感染检测提供了技术支持,14C-呼气试验已应用十几年，安全可靠14C-呼气试验在全球已累计开展了四千多 万人次美国和中国等国家都将14C-呼气试验列入 医保范畴和多个共识意见,常用HP检测方法的敏感性及特异性对比,-摘自 2007.庐山幽门螺杆菌共识意见,Hp感染的诊断标准,以下方法检查结果阳性者

11、可诊断Hp现症感染胃黏膜组织RUT、组织切片染色、Hp培养三项任一项阳性13C-或14C-UBT阳性HpSA检测(单克隆法)阳性血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染(Hp根除后，抗体滴度 在5至6个月后降至正常)，从未治疗者可视为现症感染,2012年井冈山第四次全国共识意见,Hp感染根除的判断,下述三项符合一项即可判断为HP根除：13C或14C UBT阴性HP抗原检测阴性基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性根除HP的判断应在根除治疗结束至少4周后进行，首选方法 为尿素呼气试验2012年井冈山第四次全国共识意见,影响HP根除率的因素,什么是理想的HP根除率？,理想的Hp根除率应95%（按感染性疾

12、病的治疗要求）HP根除率（ITT）80%,（按Maastricht 1）（according to Maastricht 1）,HP根除治疗现状,影响HP根除率的因素,H.pylori菌株宿主因素,药物因素,耐药 定植部位 球形变遗传因素药物代谢 依从性不良生活方式抑酸剂和抗生素剂量不足 方案欠佳副作用,(一)HP菌株因素,HP耐药性HP球形变HP基因型及毒力因子：S1/M1和S1/M2型菌株（多为cagA+）较S2/M2 型（多为cagA-）对抗生素更敏感HP定植部位：定植于细胞内、胃底部、及胃窦与胃体交界区的Hp不容易 被根除HP定植密度：形成对其有保护作用的生物被膜不同基因型HP菌株的混

13、合感染,(二)宿主因素,遗传因素药物代谢宿主基因型 细胞色素P450（CYP）2C19基因多态性胃内pH 阿莫西林和克拉霉素的疗效依赖胃内pH临床疾病 DU患者Hp根除失败率非吸烟者其他不同菌株混合感染 存在交叉耐药性口腔HP根除胃内菌株有相同酶切图谱,(二)宿主因素,CYP2C19代谢类型对疗效的影响,RAC组 治疗方案雷贝10mg、2次/d，克拉霉素0.5g、2次/d，氨苄青霉素1.0g，2次/d,RAM组 治疗方案雷贝10mg、2次/d，羟氨卞青霉素、2次/d，甲硝唑0.4g、2次/d,纯合子强代谢型(hom-Ems)、杂合子强代谢型(het-Ems)、弱代谢型(PMs)何兴祥等，中华内

14、科杂志2004年1月第 4 3卷 第1期,(三)药物因素,抑酸剂的选择与剂量:抗生素的选择与剂量:联合用药,避免长期用药使用前行药敏实验治疗方案欠佳:规范化治疗药物副作用:考虑患者肝肾功能服药方法:在Hp根除治疗前2周使用过PPI类抑酸药物或抗 生素会影响细菌活性、降低根除率,(三)药物因素-,质子泵抑制剂（PPI）,-内酰胺类(阿莫西林)硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑)大环内酯类(克拉霉素，四环素等)呋喃唑酮(痢特灵)喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）利福酶素类(rifabutine、rifaximin),(三)药物因素-根除幽门螺杆菌的抗生素,体外试验对许多抗生素敏感，但体内不同与HP自身发生

15、耐药性突变有关影响抗生素作用的因素：胃酸、胃内粘液、胃排空运动根治HP需要在胃内稳定的抗生素联合应用,抗生素对幽门螺杆菌的作用,pH 1pH 7,胃液中的半衰期（小时）pH 7+奥美,拉唑,药物因素抗生素在胃液中的稳定性,甲硝唑：克拉霉素：阿莫西林：,73.3%(50-100%)23.9%(0-40%)2.7%,Chinese H.pylori study group Chinese J of Gastroenterology,2007;12：525-530,这个研究涉及中国16个省市，20个中心 由中华医学会全国Hp学组完成时间：2005.3-2007.12average,HP对多种抗生素的

16、耐药现状-全国性HP耐药流行病学调查,中国不同地区Hp对抗生素耐药率,Stages(4),(Megraud报道),HP对甲硝唑耐药率是全球性的,发达国家9%-12%发展中国家耐药率达50%-80%,全球甲硝唑耐药性分析,抗菌素饲料添加抗菌素应用谱交叉（畜间与人间）家庭抗菌素滥用临床抗菌素滥用抗幽门螺杆菌不规范用药滥用抗菌素所致的耐药，是HP根除失败最重要的因素 规范的根除幽门螺杆菌治疗至关重要！(张建中，2008),中国HP耐药相关的因素,耐药HP治疗对策,PPI抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢CYP2C19 基因多态性等因素影响。选择作用稳定、疗效好、受 CYP2C19基因多态性影

17、响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷 贝拉唑，可提高根除率,强力抑酸非酶代谢,对策一：合理使用PPI,严格掌握Hp根除适应症强调联合用药:单药治疗易增加其耐药性 疗程规范化恰当的二线疗法和补救疗法个体化治疗:治疗之前先做药敏实验,对策二：合理选用抗生素,对策三：第四次全国Hp共识报告推荐方案,推荐铋剂+质子泵抑制剂（PPI）+2种抗菌药物组成的四联 疗法（PBAC;PBAL;PBAF;PBTM;PBTF）；对青霉素过敏者推荐方案（PBCL;PBCF;PBTM;PBTF;PBCM）鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推 荐的疗程为10或14天，放弃7天方案；P:PPI；B:铋剂；A:阿

18、莫西林 1g bid；C:克拉霉素 0.5g bid；M:甲硝唑0.4g bid；T:四环素 0.75g bid;L:左氧氟沙星 0.2g bid:F:呋喃唑酮 0.1g bid2012年井冈山第四次全国共识意见,Maastricht-共识推荐这5种方案,5种根除方案,1.标准三联方案：有2个方案：质子泵抑制剂(PPI)+克拉霉素+阿莫西林，PPI+克拉霉素+甲硝唑；由于方案中均包含克拉霉素，故在克拉霉素耐药率高地区 的应用受到限制；我国报道的克拉霉素耐药率为27%38%；,2.铋剂四联方案：经典铋剂四联方案由铋剂+PPI+四环素+甲硝唑组成。其 他抗生素如克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、左氧氟

19、沙星 也有用于铋剂四联方案这一制剂加PPI组成的10d四联方案在欧洲多中心大样本 研究中的根除率为为93%，而作为对照的标准三联方案7d 根除率仅为70%和55%国内研究显示,经典四联方案10d根除率为91.6%，作为对 照的标准三联方案7d的根除率为65.1%。标准三联方案加 铋剂疗效可提高约10%14%,5种根除方案,3.序贯疗法：经典方案由两个5d组成：前5d PPI+阿莫西林,后5d PPI+克拉 霉素+甲硝唑有荟萃分析表明，序贯疗法的根除率(90%)高于标准三联方 案7d或10d的根除率。序贯疗法可在一定程度上克服克拉霉素、甲硝唑耐药。Maastricht-共识推荐序贯疗法作为供选择

20、的一线方案，但亚 太共识则认为在亚洲目前资料不足以推荐序贯疗法。我国多中心大样本研究，序贯疗法PP分析根除率为75.2%,对 照标准三联方案10d根除率为75.1%(P-0.528)，序贯疗法未显 示优势,5种根除方案,4.伴同疗法：将序贯疗法中的3种抗生素和PPI合起来一起服用(不分先 后)即伴同疗法，因此后者是与前者相对应的方案。事实上，伴同疗法的出现早于序贯疗法，不过早年称为PPI加3种抗生素或不含铋剂的四联疗法。荟萃分析表明，伴同疗法的根除率与序贯疗法基本相同，高于标准三联方案根除率，我国缺乏相关研究资料。,5种根除方案,5.左氧氟沙星三联方案：该方案质子泵抑制剂(PPI)+左氧氟沙星

21、+阿莫西林，初衷 是用左氧氟沙星替代高耐药率克拉霉素，以提高根除率。我国多中心、大样本的研究显示,左氧氟沙星三联方案7d 作为初次治疗PP分析的根除率(83.0%，122/147)与标准三 联疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林)7d(78.2%，111/142)相 当，疗效不够理想。,5种根除方案,中国应该采用什么方案,标准三联方案：不适合在我国大多数地区使用我国克拉霉素耐药率远超15%20%阈值；延长疗程作用有限序贯疗法：不宜采用在我国多中心大样本研究中未显示优势伴同疗法：不宜采用。缺乏我国的资料。左氧氟沙星三联疗法：不宜采用。我国左氧氟沙星耐药率已接近或超过克拉霉素铋剂四联疗法：无新的方案问

22、世之前，应作为我国根除H.pylori最主要或惟一方案。根除率更高、价廉、安全性较高。荟萃分析结果显示，铋 剂四联疗法12周与不含铋剂方案相比，惟一有显著差别的不良,反应是粪便呈黑色。,刘文忠，萧树东：专家解读HP新国际共识,四联疗法可作为一线治疗！为什么？,HP耐药导致PPI三联疗法的HP根除率随时间变迁而降低体内外研究证实铋制剂能明显提高抗生素对HP耐药株的抗 菌活性反复治疗失败意味着HP对常用抗生素原发或继发耐药与其多次给药不如一次性给予一个有效方案，以免继发耐 药,HP根除治疗中应注意的问题,强调个体化治疗避免不规范的抗Hp感染治疗方案，如：长期（2周以上）单一或同时使用几种抗生素小剂

23、量或大剂量的使用某种或某几种抗Hp药物单独使用抗酸剂没有期限的疗程或断断续续用药 补救治疗应间隔2-3个月告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性,2012年井冈山第四次全国共识意见,根除HP感染治疗中的探索,联合利用微生态制剂：某些微生态制剂可减轻或消除根除Hp治疗所致肠道微生态失衡胃粘膜保护剂:个别胃粘膜保护剂被证实有抗HP作用,替代 铋剂用于四联疗法可获得相同疗效重视口腔HP在胃HP根除和复发中的作用,中药:,某些中成药及草药有提高Hp根除率的作用,其确切疗效和如何组合根除方案，尚待更多研究验证2012年井冈山第四次全国共识意见,个体化治疗原则,了解患者既往治疗时用药依从性，判断治

24、疗失败原因有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素近年文献报道序贯治疗对初治者有较高疗效（90%以上），但我国的资料尚少，需在这方面进行研究推荐使用的其他抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环 素等对多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（23个 月或半年）本原则主要针对治疗失败 者,如何避免耐药,严格掌握H.pylori根除的适应症治疗规范化，按照正规方案治疗联合用药治疗前先作MIC试验,尤其对于反复治疗失败者避免 使用H.pylori耐药的抗生素在治疗方案中加入铋制剂可能提高H.pylori根除疗效努力研制和开发H.pylori疫苗，使免疫防治变成现实,结,延长疗程至10天，原则上不超过14天！,小临 床Hp诊断方法的正确选择,在 初始治疗中选用抗生素考虑Hp耐药情况规 范的抗Hp感染治疗铋剂四联疗法应作为首选,选用受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI强调个体化治疗中医中药联合应用可提高HP根除率！,人类总得不断地总结经验，现、有所发明、有所创造、有所 停止的论点、悲观的论点、无所 骄傲自满的论点，都是错误的。,Thanks!,