安全检查登记表格模板.docx

1、安全检查登记表格模板安 全 检 查 登 记 表被检杳单位检查日期检杳组人员检杳 内容发现 的问 题及 隐患检杳 组意 见组长签字：年月日安全生产管理人员登记表单位：填报时间：年月日姓名性别民族政治面貌籍贯出生时间年月参加工作 时间年月从事本工 作时间年学历毕业院校毕业时间年月所学专业职务技术职称联系电话安全资格 证书名称：编号：发证机关：初次领证时间：年月日证书有效期至：年月曰获奖情况时间授奖名称授奖单位年月年月年月年月年月年月工作失误、 失职或受 处分情况时间失误、失职或受处分情况处理单位年月年月年月年月年月年月备注本表统计对象：管理单位分管安全生产的领导、部门负责人及具体承办人员工作简历时

2、间工作单位职务年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月安全培训 情况时间培训名称或主要内容培训单位年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月安全生产管理人员汇总表统计时间：年月日序号单位姓名性别出生时间参见工作时 间从事安全工 作时间学历职务技术职称安全资格证书名称编号发证机关取得时间有效期单位：填报时间：年月日姓名性别民族政治面貌籍贯出生时间年月参加工作 时间年月从事本工 作时间年学历毕业院校毕业时间年月所学专业职务技术职称联系电话安全资格 证书名称：编号：发证机关：初次领证时间：年月日证书有效期至：年月曰获奖情况时间授奖名称授奖

3、单位年月年月年月年月年月年月工作失误、 失职或受 处分情况时间失误、失职或受处分情况处理单位年月年月年月年月年月年月备注本表统计对象：1、 各生产单位从事特种作业的人员及施工单位“三类人员”2、 其他危险岗位的工作人员。工作简历时间工作单位职务年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月安全培训 情况时间培训名称或主要内容培训单位年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月安全生产从业人员汇总表统计时间：年月日序号单位姓名性别出生时间参见工作时 间从事安全工 作时间学历职务技术职称安全资格证书名称编号发证机关取得时间有效期统计时间：年月日

4、序号单位危险岗位名 称从业人 员姓名性别政治面貌出生时间学历毕业院校职务、职称从事本工作单位安全培训情况备注本表统计对象：各生产单位除特种作业人员及施工单位“三类人员”以外的其他危险岗位及从业人员山西省公路系统生产安全事故月报表填报单位：年月项目事故次数责任折合次数死亡人数受伤人数直接经济 损失（万元）拥有车辆 及机械数（辆、台）车辆 行驶里程（ 百万公里）合计特大重大一般合计特大重大一般实际责任折合实际责任折合其中：重伤实际责任折合生产车辆非生产车辆机械设备公路养护公路工程其它本月小计本年累计1、 公路养护、公路工程是指在公路养护工程（含大中修工程）和公路工程（新改建工程）中除车辆和机械以外

5、的事故。2、 其它是指用电、用气、消防等方面和危桥险路、塌方、沉陷等引起的由公路部门负有一定责任的事故。单位负责人：部门负责人：填报人：报出日期：年月日报告单位:事故基本情况事故发生时间年月日时分事故发生所在 地及工程名称工程分类及等 级、建设类型天气气候事故发生部位事故类别工程概况事故简要经过 和抢险救援情况原因初步分析预估直接经济 损失（万元）人员伤亡情况死亡人员数量（人）死亡人员类型失踪人员数量（人）失踪人员类型重伤人员数量（人）重伤人员类型从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位单位负责人：填表人：电话：填报时间：年月日时分生产安全事故登记表编号:事故发生时间年月日时分事故发生

6、所在地事故发生部位事故类别建设业主施工单位监理单位设计单位人员伤亡 情况死亡人。其中：本单位人，社会人员人；男人，女人； 14岁以下人。重伤人。其中：本单位人，社会人员人；男人，女人； 14岁以下人。经济损失直接经济损失万元；间接经济损失万元。事故简要经过和 抢险救援情况原因分析事故结论处理情况生产安全事故台账序号事故发 生日期事故地点事故单位当事人事故概况事故类型责任 区分受伤人数死亡人数直接经 济损失 （万元）事故调 查结论备注般较 大重 大特 大合 计其中 重伤重大安全隐患排查治理档案隐患名称隐患部位整改前照片隐患概况排查时间采取措施治理责任人治理时限治理完成时间治理经费及来源验收单位验

7、收人验收时间验收结果整改后照片说明：1、“隐患部位”：（1） 公路上的隐患路段要填起止桩号；（2） 公路外的隐患要填隐患部位。2、 后附隐患整改通知书和相关验收资料、批准销号等资料。3、 每个隐患装订成册。重大危险源安全管理档案危险源名称管理人重大危险源类型重大危险源等级单位地址所属行业主管部门形成时间重大危险源概况：（包括主要危险物质、设备、场 所或能量，周边情况，可能导致 的主要事故，可能影响范围、造 成的后果及直接经济损失）主要监控和管理方案：（包括监控信息系统、现场监控 和管理措施、人员培训、资金投 入、应急预案）重 大 危 险 源 安 全 状 况 排 查 整 治 情 况排查时间发现的隐患隐患整改情况特种设备安全管理档案设备名称出厂日期年月照片设备型号设备来源使用单位管理人操作人员操作证号验收单位验收时间验收情况验收人设备检验证有效期安全生产情况技术状况年工作台 班或台时安全生产情况完好封存待修待报废年年年年年年