1、基本情况:性别 ( 1. 男 2. 女 ) 专业类型(1. 文 2. 理 3. 工 4. 农林 5. 医 6. 艺术)指导语:请仔细阅读每一个问题,在合适的选项处划“”,请您按实际情况作答,问题不存在对错之分,因此不要花很多时间去想。1.你的总体感觉怎样(在过去的一个月里)?好极了 精神很好 精神不错 精神时好时坏 精神不好 精神很不好2.你是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼(在过去的一个月里)?极端烦恼 相当烦恼 有些烦恼 很少烦恼 一点也不烦恼3.你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉(在过去的一个月里)?绝对的 大部分似的 一般来说是的 控制得不太好 有些混乱 非常混乱4
2、.你是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做(在过去的一个月里)?极端怀疑 非常怀疑 相当怀疑 有些怀疑 略微怀疑 一点也不怀疑5.你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力(在过去的一个月里)?相当多 不少 有些 不多 没有6.你的生活是否幸福、满足或愉快(在过去的一个月里)?非常幸福 相当幸福 满足 略有些不满足 非常不满足7.你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制(在过去的一个月里)?一点也没有 只有一点点 有些,不严重 有些,相当严重 是的,非常严重8.你是否感到焦虑、担心或不安(在过去的一个月里)?极端严重 非常严重 相当严重
3、 有些 很少 无9.你睡醒之后是否感到头脑清晰和精力充沛(在过去的一个月里)?天天如此 几乎天天 相当频繁 不多 很少 无10.你是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对病患的恐惧而烦恼(在过去的一个月里)?所有的时间 大部分时间 很多时间 有时 偶尔 无11.你每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情(在过去的一个月里)?12.你是否感到沮丧和忧郁(在过去的一个月里)?13.你是否情绪稳定并能把握住自己(在过去的一个月里)?14.你是否感到疲劳、过累、无力或筋疲力竭(在过去的一个月里)?所有的时间 大部分时间 很多时间 有时 偶尔 无15.你对自己健康关心或担忧的程度如何(在过去的一个月里)?不关心
4、 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常关心16.你感到放松或紧张的程度如何(在过去的一个月里)?松弛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10紧张17.你感觉自己的精力、精神和活力如何(在过去的一个月里)?无精打采0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10精力充沛18.你忧郁或快乐的程度如何(在过去的一个月里)?非常忧郁0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10非常快乐19.你是否由于严重的性格、情感、行为或精神问题而感到需要帮助(在过去的一年里)?是的,曾寻求帮助 是的,但未寻求帮助 有严重的问题 几乎没有问题 没有问题20.你是否曾感到将要精神崩溃或接近精神崩溃?是的
5、,在过去的一年里 是的,在一年以前 无21.你是否曾有国精神崩溃?是的,在过去一年里 是的,在一年以前 无22.你是否曾因为性格、情感、行为或精神问题在精神病院、综合医院精神病科或精神卫生诊所治疗?23.你是否曾因为性格、情感、行为或精神问题求助于精神科医生、心理学家?24.你是否因为性格、情感、行为或精神问题求助于以下人员?A.普通医生(真正的躯体疾病或常规检查除外)1. 是 2. 否B.脑科或神经外专家 1. 是 2. 否C.护士(一般内科疾病除外) 1. 是 2. 否D.律师(常规的法律问题除外) 1. 是 2. 否E.警察(单纯的交通违章除外) 1. 是 2. 否F.牧师、神父等各种神职人员 1. 是 2. 否G.婚姻咨询专家 1. 是 2. 否H.社会工作者 1. 是 2. 否I.其他正式的帮助 1. 是 2. 否25.你是否曾与家庭成员或朋友谈论自己的问题?是的,很有帮助 是的,有些帮助 是的,但没有帮助 否,没有人可与之谈论 否,没有人愿意与我谈论 否,不愿与人谈论 没有问题
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