临床诊疗指南.docx

1、临床诊疗指南社区获得性肺炎【概述】社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia , CAP) 指在医院外环 境中由于微生物入侵引起的肺部炎症， 包括在社区受感染而处于潜伏期， 因其他 原因住院后发病者。【临床表现】1.CAP 大多呈急性起病， 但可以因病原体、 宿主免疫状态和并发症、 年龄 等不同而有差异。2.咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰 ; 常有呼吸困难，胸痛的发生率随年 龄增长而减少;而呼吸加快的发生率随增龄而增加 ;咯血在 CAP 并不少见。 免疫 低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响， 如中性粒细胞减 少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很

2、少或缺如。3.全身症状 绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。部分患者出 现高热。乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。 相对少 见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少，而以精神不振、 神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。4.体征 常呈热性病容， 重者有呼吸急促、 发钳。 典型者胸部检查可有患侧 呼吸运动减弱、 触觉语颤增强、 叩诊浊音、 昕诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡 呼吸音， 可有湿啰音。 如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音， 出现胸腔积液则有 相应体征。注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。 心率通常加快， 如并发中毒性心

3、肌病变则可出现心音低钝、 奔马律、 心律失常和 周围循环衰竭。 老年人心动过速比较常见。 军团菌病和动物源性非典型病原体肺 炎，如 Q 热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。5.X 线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变， 呈云雾状、片状或斑片状， 充分实变时可见支气管充气征。 分布可以是全叶的， 亦可仅涉及段或亚段， 或呈 多叶段分布。 有时病变呈现细支气管腺泡渗出 ，以两下肺为主， 称为支气管肺 炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如 COPD 患者。其他 X 线表现尚可有间质 性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。不同病原体 所致肺炎其 X 线可以有不同表现。【诊断要点】确

4、定肺炎初步临床诊断可依据 :(1)发热38 r(2)近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现腋痰，伴或不 伴胸痛;(3) 肺部实变体征和 ( 或)湿性啰音 ;WBC 10 X109 /L ,中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移；(5) X 线上新出现或进展性肺部浸润性病变。 中任何1条+病排除其他疾病引起的。I.注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患 CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管 系统的方面改变，应及时行 X线检查;后者并发CAP时发热可以是唯一表现， 应严密动态观察，及早作影像学和动脉血气检查。【治疗原则及方案】一

5、、治疗原则1.及时经验性抗菌治疗在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性 抗菌治疗药物选择的依据：CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识（抗菌谐、抗菌活性、药动学/药效学、 剂量和用法、不良反应、药物经济学）和治疗指南等。重视病情评估和病原学检查应力争在初始经验性治疗4872小时后进行病情 评价。有效治疗反应首先表现为体温下降， 呼吸道症状有所改善，白细胞计数 恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。 如症状明显改善，可维持原有治疗。如经过通常有效的抗菌治疗4872小时或更长时间，临床或影像学仍无明显 改善，应注意分析其原因： 其原因包括：治疗不足

6、， 治疗方案未覆盖重要病原体（如金黄色葡萄球菌、 假单胞菌或细菌耐药；少见病原体（结核杆菌、真菌、肺抱子菌、肺吸虫等）；出现并发症感染性或非感染性）；非感染性疾病。如果经过评估认为 治疗不足可能性较大时，可以更改抗菌治疗方案再作经验性治疗， 倘若经过一次更换方案仍无效，则应进一步拓展思路寻找原因并选择相关检查，如 CT侵入性采样、免疫学或分子生物学检查，或进行非感染性疾病的有关检测以及肺活 检等。3.初始经验性治疗要求覆盖 CAP最常见病原体 推荐P内酰胺类联合大环内酯 类或单用呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星。4.轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为

7、口服治疗， 并早期出院。5.抗菌治疗疗程视病原体决定 肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程 710 天，短程治疗可缩短为5天。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎 1014天；免疫 健全宿主军团菌病 10 14 天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。 决定疗程需参 考基础疾病、药敏及临床病情严重程度等综合考虑。6.支持治疗 重症 CAP 时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要。 必须 保持呼吸道通畅。、治疗1.2.3.初始经验性抗菌治疗推荐药物见表 8-3 对症治疗 包括退热、止咳、 化痰，缺氧者吸氧气。并发症的处理 合并胸腔积液者如积液量较多， 症状明显者可抽液治疗。慢性支气管炎【概述】 慢性支气管炎是由

8、于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组 织的慢性非特异性炎症。 临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状， 每年持续 3 个月，连续 2 年或更长，肺功能正常，并应除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一种常见病、多发病，随年龄增长，患病率增高， 50 岁以上的患病 率高达 1 5%或更多。 本病流行与慢性剌激 （ 主要是吸烟、刺激性烟雾、有害粉 尘、大气污染等 ） ，感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素， 气候变化等密切 相关。【临床表现】1.起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。2 . 常在寒冷季节发病。3.症状加剧，痰量增多，粘稠度增加或为黄色脓临床上出现以咳嗽、咳痰为主的症状

9、，尤以晨起为着，痰是白色泡沫状，或 粘稠难咳出。急性呼吸道感染时， 性、偶有痰中带血。4.喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，可出现过敏现象而发生喘息。 常有哮喘样发作，气急不能平卧。或在肺底部闻及干、湿性啰音 ; 有喘息症状者5 . 慢性支气管炎早期多元体征， 可在小范围内出现轻度哮鸣音。长期发作者可有肺气肿体征。6.X 线征象单纯型慢性支气管炎 X 线检查阴性，或仅见两肺下部纹理增粗，或 呈索条状 ； 合并支气管周围炎时可有斑点阴影重叠其上。【诊断要点】1.临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有瑞息，每年发病至少 3 个月，并连续 2 年或以上者。2.如每年发病持续不足 3 个月，而有明确

10、的客观检查依据 （如 X 线、肺功能等 ） 亦可诊断。【治疗方案及原则】1.预防措施 戒烟和避免烟雾剌激，增强体质，提高抗病能力。2.急性发作期和慢性迁延期的治疗 控制感染和祛痰、镇咳为主 ; 伴喘息时，加 用解痉平喘药物。(1)抗感染治疗 : 一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用 抗生素治疗。 可选用 ?- 内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂、 第二代头孢菌素、大环 内酯类或喹诺酮类。抗菌治疗疗程一般 710天，反复感染病例适当延长。经 治疗 3 天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择 抗生素。严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静

11、脉滴注给 药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药。(2)因痰液不能排出， 而使如氨茶碱 0. 1, 3 次/ 次/ 日口服。也可应用异祛痰镇咳给药 : 可给盐酸氨澳索。溴己新、复方甘革合剂等均有一定祛痰作 用。当痰黏稠咳出时可用超声雾化吸人氨溴索， 以稀释气道内分泌物。 干咳或刺 激性咳嗽为主时，可选用喷托维林、右美沙芬等。 慢性支气管炎除刺激性干咳外， 不宜单纯采用镇咳药物， 病情加重。(3)解痉平喘药 : 如具有喘息症状可选用解痉平喘药物， 日口服;丙卡特罗 50mg, 2 次/ 日口服; 多索茶碱 , 2丙托溴胶 ( 溴化异丙托品气雾剂及沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸人治疗。3.缓解期治疗

12、 主要是避免发病的高危因素、 急性加重的诱发因素以及增强机体 免疫力。 戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减 轻气道和肺的异常炎症反应。采用气管炎菌苗，在发作季节前开始应用。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是一种具有气流受限特征的疾病， 气流受限不完 全可逆， 呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症 反应有关。COPD主要累及肺部，但也可引起全身症状。【临床表现】一、 症状常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。 咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰， 偶可带血丝， 清晨排痰较多。 气短或呼吸困难是COPD标志性症状，早期在劳力时出现，

13、后逐渐加重,缓慢起病、病程长。主要症状 :1.慢性咳嗽 通常为首发症状。2.3.以致在日常活动甚至休息时也感到气短。4.喘息和胸闷 部分病人特别是重度患者可出现。5.其他 晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减退等。二、 体征早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征。1.视诊及触诊 胸廓前后径增大， 剑突下胸骨下角增宽一一桶状胸。 有些患 者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等 ;2.叩诊 心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。3.听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性啰音和或湿性啰 音。此外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史。【实验室检查及特殊检查】一、肺功能检查是判断气

14、流受限的主要客观指标， 对COPD诊断，严重程度评价，疾病进展有重 要意义，有条件者应当进行。1.一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比 (FEV1/FVC) 是评价气流受限的一 项敏感指标。一秒钟用力呼气容积占预计值百分比 (FEV1 %预计值) ，是评估 COP严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。吸人支气管扩张剂后FEV1 /FVCV70赌，可确定为不能完全可逆的气流受限。2.肺总量 ( TLC) 、功能残气量 (FRC) 和残气量 (RV) 增高，肺活量 ( VC) 降低， 表明肺过度充气，有参考价值。由于 TLC 增加不及 RV 增高程度大，故 RV/TLC 增高。3.深吸气盘

15、(lC) 降低， IC/TLC 下降， 是反映肺过度膨胀的指标， 与呼吸困 难程度甚至COPD生存率有关。4.一氧化碳弥散量 (DLCO) 及 DLCO 与肺泡通气量 (VA) 比值 (DLCO/VA) 下 降，该项指标供诊断参考。2、 胸部 X 线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可 出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断意义不很大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾 病鉴别之用。3、胸部 CT 检查CT 检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT，对有疑问病例的鉴别诊 断有一定意义。4、 血气检查确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，因此

16、仅适用于 COPD合并呼吸衰竭者。五、其他COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核左移 ；痰细菌培养可能检出病原菌 ; 常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、 肺炎克雷白杆菌等。【诊断与严重程度分级】 主要根据临床症状、体征、吸烟等高危因素史以及肺功能检查等综合分析确定。根据吸入支气管舒张剂后FEV1 /FVC及FEV1 %预计值结果，可作COPD肺功能 分级（表 3- 1） 。根据肺功能分级， 结合临床表现， 估计COPO患者的临床严重程度：I级（轻度 COPO） ，除有 I 级肺功能异常外， 通常可伴有或不伴有咳嗽、 咳痰。 此时，患者可能还没认识到自己的肺功能是异常

17、的。II级（中度 COPD） ，有 II 级肺功能异常。 症状进展，有气短症状，主要是运 动后气短加重。患者常因此就诊。III气短症状加剧，并反复出现急级 （ 重度 COPO） ，具有 III 级肺功能异常。 性加重，影响生活质量。，患者生活质量明显下降， 如果6MD） 以及生活质量评估 （如IV 级（ 极重度 COPO） ，肺功能严重受损 （IV 级） 发生急性加重，可危及生命。 此外，患者体重指数 （BMI） ， 6 分钟步行距离 圣乔治呼吸问卷）亦可作为估计COPO病情严重程度的指征。COPD病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重指患者出现超越日常 状况的持续恶化， 并需改变基础

18、COPD常规用药者；通常在疾病过程中，短期内 咳嗽、咳痰、气短和 （ 或喘息加重、痰量增多， 呈腋性或黏液脓性，可伴发热 等症状。 稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 【治疗方案及原则】 一、稳定期治疗1.教育和劝导患者戒烟 ；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染的 环境。2.支气管舒张剂 包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用以预防和 减轻症状两类。短效P 2受体激动剂：主要有沙丁胺醇（salbutamol） 气雾剂，每次100 200 卩g （I 2 喷），雾化吸人，疗效持续45小时，每24小时不超过812喷。 特布他林（ terbutaline） 气雾剂

19、亦有同样作用。短效抗胆碱药 ： 是慢性阻塞性肺疾病常用的制剂， 主要品种为异丙托溴铵（ ip ratropine） 气雾剂 ， 雾化吸人， 起效较沙丁胺醇慢，持续 68 小时，每次 40-80 卩 g （每喷 20 卩 g） ，3-4 次/ 日。茶碱类 ： 缓释茶碱，每次 ，早、晚各一次 ； 或氨茶碱 （ aminophylline） ， 3 次/ 日。 南方医科大学南方医院医务处除以上支气管扩张剂外， 长效 ?2 受体激动剂尚有沙美特罗 （ salmeterol） 、福 莫特罗 （ formoterol） 等制剂，但目前较少单独使用。噻托溴铵为长效抗胆碱药，具有较好作用。不同品种的支气管舒张

20、剂联合应用可增强支气管舒张作用， 减少不良反应。3 . 吸入糖皮质激素 长期规律吸入糖皮质激素仅适用于 FEV1 50%预计值 （III 级、IV级），有临床症状，并反复急性加重的 COPD患者，糖皮质激索和长效 P2受体激动剂联合制剂吸入比各自单用效果好。4 . 祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索 （ ambroxol） ，每 次 30mg ， 3 次/ 日; 或羧甲司坦 （carbocisteine） ，每次 10ml， 3 次/ 日; 或 N- 乙酰半胱氨酸（ N-acetylcysteine） 等。二、急性加重期治疗1. 确定急性加重期的原因及病情严重程度。 最多见的急

21、性加重原因是细菌感染或 病毒感染。2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3.支气管舒张剂 药物同稳定期有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇2500卩g或异丙托溴铵500卩g、或沙丁胺醇1000卩g加 异丙托溴铵250500卩g通过小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓解症状。4.控制性吸氧 发生低氧血症者可鼻导管吸氧， 或通过 Venturi 面罩吸氧。 Fi02 =21 +4X 氧流量（ L/min） 。 一般吸人氧浓度应为 28%-30% ，避免因吸入 氧浓度过高引起二氧化碳滞留。5.抗生素 当患者呼吸困难加重， 咳嗽伴痰量增加、 有脓性痰时， 应根据预期的病原菌类型及药

22、物敏感情况积极选用抗生素治疗。 如给予P -内酰胺类/ P内酰胺酶抑制剂； 第二代头孢菌素 ; 大环内醋类或新氟喹诺酮类等，门诊可用阿莫 西林/克拉维酸、头孢呋辛 ， 2 次/日 ， 或左氧氟沙星 ， 2 次/日;较重者可 应用头孢曲松纳 加于生理盐水 100m! 中静脉滴注， 1 次/ 日 。住院患者当根 据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素， 一般多静脉滴注给药。6.糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者 （如 FEV1 0. 5),并随时调节，使 Pa02达60mmHg以上，并注意有效湿化。5.纠正酸中毒 如 pH7. 20 或体循环衰竭时， 可考虑静脉输注 5%碳酸氢纳 1

23、 2mg/kg。6.维持水电解质平衡 根据临床情况， 包括进食量多少、 尿量、皮肤及呼吸道失 水情况、心肾功能决定每日人量。7.机械通气必要时实施机械通气，具体指征及策略参见临床技术操作规范 一书。8.合并感染者可选用有效抗生素治疗。慢性哮喘的治疗首先应当对哮喘患者控制水平进行评估，具体指标和标准见表 6-2。对于慢性哮喘患者应当根据患者的病情严重程度， 特别是哮喘控制水平制订长期治疗方案，之后进行评估、随访，根据控制水平调整治疗方案。 哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际情况，如经济收入和当 地的医疗资源等。哮喘患者长期治疗方案可分为5个级别（表6-3）。对以往未 经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第 2步治疗方案，若哮喘患者病情较重，应 直接选择第3步治疗方案。从第2步到第5步的治疗方案中都有不同的哮喘 控制药物可供选择。而在每一步中都应该按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症 状。-一-=_笔空蔓_ _ 那甘用9押 g!j滋*4如桝飾妙霹厂、 TX懿悪婕常理&蹩關麺姦1 .婕覗=鹤肌1粥駐晾曲聊工制葩二*:厳削敢 SCJ- illA1至、急科莹燈1! 1：?爛勺& *1 鶴 L0 1WKF , _ - . 0