中国骨科手术加速康复围手术期血液管理专家共识.docx

1、中国骨科手术加速康复围手术期血液管理专家共识中国骨科手术加速康复围术期血液管理专家共识 骨科手术出血量大，异体输血率高。围术期失血量平均10002000 ml，术后血红蛋白（hemoglobin, Hb）下降3046 g/L，术后异体输血率高达45% 80%。同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24% 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。美国外科学会NSQIP数据库227,425例非心脏手术患者随访数据显示，

2、术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。随着中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识和中国髋、膝关节置换术加速康复围术期贫血诊治专家共识的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM）是实施加速康复外科的重要环节。围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。其主要内容包括：术前术后优化造血；

3、术中减少出血；提高患者贫血耐受性；合理异体输血。为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。国家卫生计生委公益性行业科研专项关节置换术安全性与效果评价项目组（以下简称“项目组”）和中华骨与关节外科杂志联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根

4、据医院条件和患者情况参考和应用。1术前血液管理1.1术前贫血发生率国外资料显示，骨科手术术前贫血发生率分别为：关节置换术12.8% 24.3%，脊柱手术21% 24%，创伤骨科手术42%45%。髋部骨折患者术前Hb下降可超过20 g/L；放化疗骨肿瘤患者术前Hb约为100 g/L。项目组数据库20,308例资料显示术前贫血发生率：髋关节置换术男性为25.6%，女性为32.8%；膝关节置换术男性为30.2%，女性为25.3%；股骨头置换术男性为49.4%，女性为41.3%。1.2术前贫血原因急、慢性失血性贫血：创伤骨折所造成的急性失血性贫血；消化道溃疡出血、肠息肉出血、痔疮出血或月经量增多所造成

5、的慢性失血性贫血。营养缺乏性贫血：属于造血原料缺乏所致贫血，以缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）最为常见，叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血较少见。慢性疾病性贫血：指在一些慢性疾病过程中出现的以铁代谢紊乱为特征的贫血，常见于慢性感染、炎症、肿瘤等合并的贫血。其它贫血：可能涉及多种复杂致病机制及共病状态。1.3术前贫血的危害增加术后感染率：Rasouli等的研究纳入6111例髋、膝关节置换术患者，术前Hb100 g/L的手术部位感染率最高（4.23%），术前Hb为120130 g/L的手术部位感染率最低（0.84%）。延长住院时间：围术期贫血状态，无论是

6、入院时贫血还是术后贫血均明显延长住院时间。增加术后死亡率：研究发现术前贫血和术后贫血均显著增加术后死亡率。影响患者术后活动和功能恢复：骨科手术术后较高Hb水平有助于患者的功能恢复，贫血是影响术后功能活动和正常行走的独立危险因素。术后Hb水平与患者生活质量（quality of life, QOL）呈正相关：研究发现出院时的Hb水平与术后2个月的QOL评分呈正相关。1.4术前贫血的诊断按照WHO贫血诊断标准：Hb男性130 g/L，女性120 g/L或红细胞压积（hematocrit, Hct）男性39%，女性36%可诊断贫血。临床常用的贫血分型方法是根据红细胞指数来确定的，即根据患者的平均红细

7、胞体积（mean corpusular volume, MCV）、平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin, MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC）将贫血分为三型。1.4.1小细胞低色素性贫血：MCV80 fl，MCH27 pg，MCHC320 g/L，为小细胞低色素型贫血。主要见于缺铁性贫血、铁幼粒红细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及慢性疾病性贫血等。其中以缺铁性贫血最为常见，有条件的医院应检查血清铁或血清铁蛋白，低于正常者诊断为缺铁性贫血。1.4.2正细胞正色素性

8、贫血：MCV正常（80100 fl），MCH正常（2734 pg），MCHC正常（320360 g/L），Hb、RBCs平衡下降，为正色素型贫血。主要见于再生障碍性贫血、急性失血性贫血（包括术后失血性贫血）、某些溶血性贫血及正常幼红细胞大细胞性贫血等。此类贫血的诊断和治疗最为复杂。1.4.3大细胞性贫血：MCV100 fl，MCH34 pg，MCHC正常（320360 g/L），大多为正色素型贫血。主要见于叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的营养性巨幼细胞性贫血。1.5术前贫血的治疗1.5.1治疗慢性出血性原发疾病：贫血患者有慢性出血性疾病如消化道溃疡出血、肠息肉出血或痔疮出血等，应先治疗出血性

9、疾病，同时纠正贫血。月经量过多造成的贫血请妇科会诊，同时治疗贫血。1.5.2停用非甾体类抗炎药及其他引起出血或影响造血的药物：术前抗凝药的应用推荐参考中国髋、膝关节置换术加速康复合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识。1.5.3营养指导与均衡膳食：根据患者贫血程度和患者饮食习惯等进行个体化营养和均衡膳食，促进造血原料的吸收和利用。1.5.4叶酸、维生素B12的补充：叶酸、维生素B12是红细胞合成的基本原料，这些物质的缺乏可导致术前贫血。术前3045d开始补充维生素C、维生素B12、叶酸可以降低膝关节置换术后患者的输血率。1.5.5铁剂的应用：铁是红细胞合成的必需原料之一，术前贫血患者MCV、

10、MCH和MCHC低于正常值提示存在缺铁性贫血，或检查血清铁和血清铁蛋白，当血清铁、血清铁蛋白低于正常，应诊断为缺铁性贫血，并按缺铁性贫血治疗。术前诊断为缺铁性贫血的患者，以及铁摄入不足、丢失过多的患者，恰当补充铁剂可以提高患者的手术耐受性，降低输血率；手术急性失血导致的贫血患者，补充铁剂可以加快提升Hb、纠正贫血，且有助于患者术后康复、缩短住院时间。1.5.6重组人红细胞生成素（recombinant human erythropoietin, rHuEPO）的应用：促红细胞生成素（erythropoietin, EPO）是由肾小球球旁细胞分泌的一类糖蛋白，是机体对低氧分压的一种反应性应答。E

11、PO可作用于骨髓红系祖细胞，促进红细胞分化与成熟。rHuEPO是人工合成生物制剂，不仅用于术前贫血的红细胞动员，提高Hb水平，也可治疗慢性疾病性贫血及肿瘤化疗导致的贫血。铁剂及rHuEPO的具体用法、用量推荐参考中国髋、膝关节置换术加速康复围术期贫血诊治专家共识。2术中血液管理2.1优化手术操作技术2.1.1微创理念：微创的核心是组织损伤小、出血少、生理机能影响小，采用传统入路的骨科手术均应采用微创操作，并贯穿于手术全过程，保护肌肉和软组织，减少组织损伤，尽可能减少出血。首先，熟悉血管解剖位置，先显露血管，电凝或结扎后切开。如：传统的髋关节后外侧入路的髋关节置换术中需注意外旋肌群表面旋股内侧动

12、脉横支的分支，在切断外旋肌群前，应先电凝其表面脂肪间隙内的分支血管，以减少出血。内侧髌旁入路的膝关节置换术中需注意髌骨内侧上下方的膝上内及膝下内动脉， 同时切开时需注意止血。其次，逐层分段切开，有限分离，充分止血。如：膝关节置换术中切除外侧半月板时尤其注意其外侧缘的膝下外侧动脉的电凝，以减少手术过程中出血。2.1.2肢体手术优化应用止血带：止血带在上下肢手术中的应用由来已久，且获得绝大多数骨科医师的认可。其优势在于保持手术视野清晰，骨面渗血减少，有利于骨水泥与骨界面的整合。但同时也存在诸多风险，包括术后隐性失血增加，应用时间过长造成止血带麻痹并发症。因此，有学者研究不同止血带压力及使用时间对术

13、后临床效果的影响，目前尚无一致的结论。Ostman等研究发现止血带能引起肌肉缺血-再灌注损伤，当肌肉缺血超过90 min，肌肉中的乳酸、次黄嘌呤和三酰甘油含量上升明显，同时伴有葡萄糖和丙酮酸的消耗；当止血带使用时间超过100 min，切口并发症、深静脉血栓、肺动脉栓塞等风险显著增高。近年来在应用氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）和其他止血措施的前提下，不用止血带或减少术中止血带的使用时间，在保持良好的术中视野的情况下，可减少总失血量，同时避免或减少止血带并发症，进一步降低术后疼痛，早期获得相对较好的股四头肌肌力，加速患者康复。应用止血带时应控制止血带压力，上肢止血带压力比上肢

14、动脉收缩压高50 mmHg，下肢止血带压力比上肢动脉收缩压高100 mmHg。不用止血带指征：术中控制性降压稳定，手术时间1.5 h，预计出血量200 ml。尤其对于有动静脉合并症的患者，例如术前血管成像显示存在严重动脉粥样硬化、动脉管腔狭窄或闭塞或重度静脉曲张患者，尽可能不使用止血带。2.2抗纤溶药的应用骨科手术围术期总失血量包括显性失血及隐性失血。文献报道单侧髋、膝关节置换术隐性失血量为5001000 ml，占总失血量的50%60%；脊柱融合术隐性失血量为6001000 ml，占总失血量的40%左右；髋部骨折手术隐性失血量为5001500 ml，占总失血量的70%以上。大量隐性失血的主要原

15、因在于手术创伤及止血带应用导致的纤溶亢进。抗纤溶药主要包括抑酞酶、6-氨基已酸、氨甲苯酸与TXA，目前最常用的是TXA。TXA是一种人工合成的赖氨酸衍生物，其可竞争性结合纤溶酶原的赖氨酸结合位点，抑制纤溶酶原激活，从而发挥止血作用。TXA在髋、膝关节置换术中的应用方式包括静脉应用、局部应用、静脉联合局部应用，具体应用方案推荐参考中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药物序贯抗凝血药应用方案的专家共识。髋、膝关节置换术切皮前（未使用止血带）510 min应用TXA1520 mg/kg静脉滴注，也可于首剂后3 h、6 h再次给予TXA 10 mg/kg（或1 g）静脉滴注，结果发现三次静脉应用可明显减少

16、隐性失血，进一步减少Hb丢失。此外，TXA还可抑制术后炎症反应、减轻疼痛及缩短住院时间。TXA在脊柱外科手术及创伤骨科手术中的应用主要以静脉应用为主。研究显示TXA可安全有效地减少脊柱外科手术的围术期失血量及输血率，脊柱外科手术中多以切皮前1015 min给予TXA 1020 mg/kg（或1g）静脉滴注，术中可给予12 mg/kg h的维持剂量。在髋部骨折患者中，麻醉诱导时给予TXA 1015 mg/kg静脉滴注可有效减少围术期失血量及输血率，而并不增加术后血栓事件。2.3控制性降压控制性降压是指利用药物和（或）麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血及改善血流动

17、力学的方法。将平均动脉压降低至5065 mmHg，或将动脉收缩压控制在其基础值30%以内，以达到减少失血和红细胞输注需求的目的。已有研究证实，控制性降压不会降低脑血流和脑氧代谢，且不会导致心脏、肾脏等重要脏器的缺血缺氧性损害。控制性降压的主要优势在于减少术野的渗血，提供清晰的术野，减少止血带的应用，降低失血量和红细胞输注率，以促进加速康复。其适应证包括：在血运丰富的器官和组织实施手术，如关节置换术、脊柱手术；有大量出血或输血风险的手术，如骨盆、骶尾部肿瘤手术等骨科手术。禁忌证包括：严重心脑血管疾病、未控制的高血压、糖尿病晚期、肾功能不全等器质性疾病；存在氧供耗失衡情况如肺通气和换气障碍等；有栓

18、塞或血栓病史等。控制性降压均应在全身麻醉下进行，实施要点在于可控性和个体化，即降压范围、降压时间和恢复前血压水平可控。主要在手术渗血最多或手术最主要的步骤时进行降压，降压时间通常不超过30 min。主要方法是应用全身麻醉药，同时兼顾麻醉和降压两方面。短效阿片类药物瑞芬太尼联用异丙酚、吸入麻醉药如地氟醚、七氟醚等，易于给药，起效迅速，停止给药或降低药物浓度时降压作用可快速消失，无毒性代谢产物且可快速代谢，是控制性降压较理想的用药方案。此外，还可单独或联合应用短效钙通道阻滞剂，-肾上腺素受体阻滞剂，或硝普钠、硝酸甘油等药物实现控制性降压。2.4 术前预存自体输血和血液稀释法自体输血术前自体输血分为

19、预存自体输血和血液稀释法自体输血。主要用于关节置换术合并严重畸形，同期双髋、双膝置换术或翻修术，骨肿瘤手术，脊柱畸形矫形术和融合术等出血较多的手术。该方法具有以下优势：节约血源；减少输库存血可能引发的并发症，避免血源传染性疾病；减少住院费用；机体免疫功能抑制不明显，可调节手术创伤和麻醉引起的细胞免疫抑制；避免交叉配血试验错误。预存自体输血的适应证较广，即使贫血的患者经过术前贫血等综合治疗，也可以进行自体血储备，国内外文献将Hb110 g/L，Hct33%作为预存自体输血的标准。适应证包括：健康状况好，无心肺肝肾功能不全；无感染征象；无凝血机能障碍；非恶性肿瘤患者；Hb110 g/L，Hct33

20、%；估计术中出血及术后引流血600 ml。禁忌证包括：严重贫血，尤其是Hb80 g/L，且通过术前贫血治疗无法纠正的患者；恶性肿瘤患者；血液传播性疾病；镰状细胞贫血患者。血液稀释法自体输血技术复杂，必须严密监测及麻醉师协助，手术麻醉时间及卧床时间延长，老年患者术后肺部感染风险增大。关节置换术等骨科手术基本不采用这种自体输血方式，多为心脏体外循环手术使用。2.5术中自体血液回输自体血液回输在临床上已广泛应用于预期失血量较多的手术，可回收术野、创面或术后引流的血液，经滤过、洗涤和浓缩等步骤后回输给患者。适应证包括：预期出血量400 ml或10%血容量；患者低Hb或有高出血风险；患者体内存在多种抗体

21、或为稀有血型；患者拒绝接受同种异体输血等。已有多项随机对照临床研究和循证医学meta分析证实，自体血液回输可有效降低成人骨科手术对同种异体输血的需求，且对患者的临床指标无不良影响，可广泛应用于骨盆或股骨、肱骨近端骨折切开复位内固定术，关节置换术合并严重畸形，同期双髋、双膝置换术或翻修术，脊柱畸形矫形术和融合术等预期出血量较多的手术。禁忌证包括：回收的血液中含有促凝剂、碘伏、抗生素等的冲洗液，含有美蓝等难以洗出的物质；回收的血液被细菌、粪便、羊水或毒液等污染；恶性肿瘤患者；回收的血液严重溶血；血液系统疾病，如镰状红细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等；其他原因，包括一氧化碳中毒、血中儿茶酚胺含量过

22、高（嗜铬细胞瘤）等。3术后血液管理手术创伤造成的显性失血和（或）隐性失血，易造成术后贫血、加重贫血或低血容量性休克。国外研究显示骨科手术术后贫血发生率可高达80%以上。项目组数据库的资料显示：髋关节置换术后贫血率，男性为86.2%，女性为89.8%；膝关节置换术后贫血率，男性为82.5%，女性为84.3%；股骨头置换术后贫血率，男性为88.6%，女性为78.6%。脊柱手术后贫血率，男性为82.7%，女性85.8%。髋部骨折手术后贫血率为84.6%88.5%。骨肿瘤手术术后贫血率高达89.2%。术后贫血发生率较术前明显增高，术后血液管理更为重要。3.1术后减少出血措施密切观察伤口有无渗血、引流管

23、出血量，并注意全身其他部位出血；使用药物预防消化道应激性溃疡出血，减少医源性红细胞丢失；肢体手术切口部位适当加压包扎、冰敷，以减少出血。3.2营养支持对于术后贫血患者，应持续进行营养支持，膳食结构以高蛋白（鸡蛋、肉类）、高维生素饮食（水果、蔬菜）为主，必要时请营养科配置营养要素饮食；对于食欲欠佳患者给予促胃肠动力药。3.3补充铁剂和rHuEPO术后贫血患者继续使用rHuEPO治疗可有效改善贫血。术前诊断为缺铁性贫血而术后仍有贫血应序贯治疗者，可选择铁剂静脉滴注；术后贫血经治疗Hb100 g/L者，可出院后继续口服铁剂治疗或联合rHuEPO皮下注射。铁剂及rHuEPO的具体用法、用量推荐参考中国

24、髋、膝关节置换术加速康复围术期贫血诊治专家共识。4患者贫血耐受性管理及异体输血4.1贫血耐受性管理贫血耐受性管理主要是指通过术前评估心肺功能，术中根据目标导向性输液或限制性输液治疗优化心输出量，术后加强供氧和充分镇痛以减少氧耗，应用药物改善贫血、提高体能等使患者更好地耐受贫血。患者术后全身情况好，饮食佳，血压、氧饱和度、心率、心电图、尿量均正常，肢体末梢循环可，说明器官灌注和氧合充分，多数患者Hb水平在7080 g/L可较好地耐受贫血，但同时需积极纠正贫血，以降低输血率。4.2异体输血异体输血是我国目前治疗骨科手术围术期贫血的主要手段，其优点是可以迅速提升Hb水平，适用于急救患者和采用其他方式

25、治疗无效的贫血患者。但异体输血存在病毒感染、免疫过敏反应、急性溶血反应、输血相关急性肺损伤等风险，同时我国还面临着血液资源紧张的现实问题。因此，越来越多国家的骨科手术围术期血液管理策略建议采用限制性输血策略，严格输血指征。对31项随机对照研究结果进行系统评价提示，限制性输血策略（Hb水平在7090 g/L）较非限制性输血策略可降低输血率39%43%，且不会增加术后30日内的死亡率、并发症发生率和再入院率，也不会影响患者术后康复。因此，临床实践中建议采用2000年我国卫生部颁发的临床输血技术规范中的规定：Hb100 g/L一般不必输血；Hb70 g/L需要输血；Hb为70100 g/L应根据患者

26、的年龄、贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高而定。骨科手术围术期血液管理的目的是优化造血、纠正贫血、减少失血、降低输血率、减少失血或贫血带来的并发症，以加速患者康复。患者的具体手术时机和方式应根据患者的全身情况和患病情况由医师和患者沟通后决定。应用药物治疗时应参照药物 说明书，遇有不良反应时应及时停药并处理。附：骨科手术加速康复围术期血液管理专家共识专家组成员骨科专家组成员（按姓氏笔划排序）：马信龙 王 跃 王 端 王万春 王义生 王向阳 王庆贤 王利民 王爱民 牛晓辉尹战海 卢伟杰 田 华 史占军 付中国 包倪荣 冯建民 毕 擎 毕文志 毕郑刚朱锦宇 刘建国 汤 欣 汤小东 许 斌 许伟华

27、 孙 水 孙天胜 李 伟 李 奇李 明 李建民 杨 柳 杨 群 杨惠林 肖德明 吴继功 邱贵兴 沈建雄 宋跃明张 纯 张 洪 张先龙 张英泽 陈 亮 陈 雷 林 进 林剑浩 周一新 周东生周宗科 鱼 锋 赵建宁 胡旭栋 胡懿郃 查振刚 姜建元 姚振钧 柴益民 钱文伟钱齐荣 徐 彬 徐卫东 翁习生 高忠礼 郭 卫 唐佩福 海 涌 黄 强 屠重棋蒋定华 谢锦伟 蔡锦芳 裴福兴 廖威明血液科专家组成员（按姓氏笔划排序）：牛 挺 向 兵 吴德沛 陈文明 邵宗鸿 韩 冰麻醉科专家组成员（按姓氏笔划排序）：刘 斌 黄宇光 廖 刃输血科专家：夏 荣文献来源：中华骨与关节外科杂志2017年2月第10卷第1期，

28、中国骨科手术加速康复围术期血液管理专家共识：01-07中国骨科手术加速康复围术期血液管理专家共识中国骨科手术加速康复围术期血液管理专家共识中国骨科手术加速康复围术期血液管理专家共识DOI：10.3969/j.issn.2095-9958.2017.01-01感谢您的阅读，欢迎关注输血资讯（transfusion-news），若有错误请批评指正，本文不作任何商业用途，版权和荣誉归原作者所有，分享在于传播更多信息和促进行业交流发展。如果您感觉本文侵犯您的权益，请立即联系我们，我们将及时删除。查看历史消息可浏览往期精彩内容。我们期待您的原创或推荐稿件，投稿邮箱*。扫面下方二维码或点击标题下方“输血资讯”可关注我们：