病毒性肝炎防治方案.docx

1、病毒性肝炎防治方案病毒性肝炎防治方案 病毒性肝炎防治方案试行年月北京第五次全国传染病寄生虫病学术会议讨论修订病毒性肝炎包括甲型、乙型、丙型、丁型与戊型是法定乙类传染病,具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点部分乙型、丙型及丁型肝炎病人可演变成慢性,并可发展为肝硬变、肝癌,对人民健康危害甚大。防止病毒性肝炎感染要贯彻预防为主的方针,加强领导,深入宣传,发动群众,搞好爱国卫生运动,采取综合防治措施。甲型肝炎和戊型肝炎,以切断粪一口途径为主,乙型肝炎接种乙肝疫苗为主,丙型肝炎及丁型肝炎以切断肠道外,如经血传播等途径为主,要尽早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗及早处理疫点,以防止流

2、行,提高疗效。要做好易感人群的保护,减少疾病发生。病毒性肝炎的预防、管理传染源报告和登记各级医务人员应依照中华人民共和国传染病防治法,对病毒性肝炎病例作传染病报告,急性病毒性肝炎应做病原学分型报告和统计。慢性病毒性肝炎病例一年只登记一次,一年复发跨两个年度者只在第一年登记。隔离和消毒急性甲型肝炎隔离期自发病日算起周。乙型肝炎可不定隔离日期,如需住院治疗,也不宜以阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准,只要病情稳定,可以出院。对恢复期携带者应定期随访。丙型和丁型肝炎处理同乙型肝炎。戊型肝炎隔离期暂同甲型肝炎。各型病毒性肝炎可住院或留家隔离治疗。病人隔离治疗后,对其居住和活动地区家庭、宿舍及托幼机构等

3、应尽早进行终末消毒。基层卫生防疫机构应对肝炎病例进行流行病学调查。有关行业人员肝炎患者的管理对饮食行业人员和保育员每年作一次健康体检,发现肝炎病例立即隔离治疗。急性肝炎患者痊愈后,半年内无明显临床症状和体征,肝功能持续正常,且肝炎病毒学传染性标志阴性者,可恢复原工作。慢性肝炎患者应调离直接接触入口食品和保育工作。疑似肝炎病例在未确诊前,应暂时停止原工作。上述范围的新增人员在参加工作前,应进行健康体检,凡肝功能异常和或肝炎病毒学传染性标志阳性者,不得录用。托幼机构儿童肝炎患者的管理托幼机构发现急性病毒性肝炎病人后,除患儿隔离治疗外,应对接触者进行医学观察。医学观察范围,根据调查后确定,一般以患儿

4、所在班级为主,观察期间不办理入托手续。观察期限甲型和戊型肝炎为天,乙型、丙型和丁型暂定为天。对符合出院标准的肝炎患儿,尚需继续观察个月,并需持医院出院证明方可回所。献血员管理献血员应在每次献血前进行体格检查,检测谷丙转氨酶、和抗,凡异常和或、抗一阳性者不得献血。乙型肝炎表面抗原携带者的管理乙型肝炎表面抗原携带者是指阳性,但无肝炎症状和体征,各项肝功能检查正常,经半年观察无变化者。对这类携带者不按现症肝炎病人处理,除不能献血及从事直接接触入口食品和保育员工作外,可照常工作和学习,但要加强随访,携带者要注意个人卫生和经期卫生,以及行业卫生,防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周围环境,传染他人。所用

5、食具、修面用具、牙刷、盟洗用具应与健康人分开单项抗一阳性者的管理同乙型肝炎表面抗原携带者。二、切断传播途径提高个人卫生水平利用黑板报、小报、电影、电视、广播等各种宣传工具,广泛开展健康教育。各企业单位应创造条件,提供流动水,供洗手及洗餐具,养成食前便后洗手的良好习惯。加强饮食、饮水、环境卫生管理饮食行业包括个体开业户及集体食堂都应认真执行中华人民共和国食品卫生法试行。尤其要做好食具消毒、食堂、餐厅应实行分餐制或公筷制。要加强生食水产品的卫生监督,加强对产地水域的卫生防护, :/。中华传染病杂志年月第卷第期防止粪便和生活污水的污染。要掌握产地病毒性肝炎流行和水域的污染情况,以及运输、销售过程中的

6、卫生问题,一旦发现有污染可能,应立即采取相应措施。于短时期内供应大量贝类水生动物时,应留样以便查考要加强水源保护,严防饮用水被粪便污染,对甲型和戊型肝炎流行区的井水、缸水、涝坝水,须用漂白粉消毒,余氯保持在,中小学校应供应开水,学生自带水杯。要做好环境卫生及粪便无害化处理。医疗单位中的粪便及污水须经消毒处理后,方能排入下水道,废弃物应及时焚毁。加强托幼卫生托幼机构要建立切实可行的卫生制度、严格执行对食品及便器的消毒制度,童实行一人一巾一杯制,认真执行晨检或午检制对全托单位还应注意尿布消毒,使用的玩具各班组应严格分开。发现肝炎患儿,应立即隔离并及时报告有关防疫部门,对所在班进行消毒及医学观察。各

7、服务行业的公用茶具、面巾和理发、刮脸、修脚用具,均应做好消毒处理。防止医源性传播各级医疗卫生单位应加强消毒防护措施。各种医疗及预防注射包括皮试、卡介苗接种等应实行一人一针一管,各种医疗器械及用具应实行一人一用一消毒如采血针、针炙针、手术器械、划痕针、探针、各种内窥镜以及口腔科钻头等。尤其应严格对带血污染物的消毒处理。对透析病房,应加强卫生管理。对确诊及疑似病毒性肝炎病例进行医疗和预防注射时,要求使用一次性注射器。各级综合医院建立肝炎专科门诊,并积极创造条件建立肝炎病房,有关医务人员应相对固定。肝炎门诊及病房的病案、用具应单独使用,各种诊治手段应单独行施。阻断母婴传播妇产科医务人员应向和或抗一阳

8、性的育龄妇女,广泛宣传防止将乙型和丙型肝炎传染其婴儿及其他人群的注意事项。应将和抗一列入产前常规检查项目。对和或抗一阳性孕妇,应设专床分娩,产房所有器械要严格消毒。乳头有损伤的和抗一阳性产妇。应暂停哺乳。对阳性的孕妇所生婴儿,用乙肝疫苗预防及双项阳性母亲所生婴儿,应用乙型肝炎免疫球蛋白邢和乙型肝炎疫苗加以阻断,方法及剂量参考有关规定。对其他月障新生儿于出生小时内注射乙型肝炎疫苗。加强血液制品的管理血和生物制品单位应按卫生部幻卫防字第号关于加强生物制品和血液制品管理的规定试行要求,生产和供应血液制品和含人体成份的生物制品,尤其要做好生物制品的和抗一检测工作,阳性者不得出售和使用。三、易感人群的保

9、护甲型肝炎疫苗主要用于幼儿、学龄儿童及其他高危人群。市售人血丙种球蛋白和人胎盘血丙种球蛋白主要用于接触甲型肝炎病人的易感儿童。剂量为。、。,注射时间越早越好,不宜迟于接触后、天。乙型肝炎疫苗主要用于阻断母婴传播和新生儿预防及其他高危人群。在有条件的地区,可对学龄前和学龄儿童进于刊妾种。乙型肝炎免疫球蛋白主要用于母婴传播的阻断,可与乙型肝炎疫苗联合使用。此外,还可用于意外事故的被动免疫。四、病毒性肝炎消毒方法见附表病毒性肝炎诊断标准病毒性肝灸临床表现复杂,在做出诊断时切忌主观片面地只依靠某一点或一次异常就肯定诊断,需要依据流行病学、临床症状、体征及实验室检查,结合患者具体情况及动态变化进行综合分

10、析,做好鉴别。然后根据特异性检查结果做出病原学诊断,才得以确诊。一、临床诊断一临床分型急性肝炎急性无黄疽型急性黄疽型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬变二各临床型的诊断依据急性肝炎。急性无黄疽型肝炎应根据流行病学资料、 :/中华传染病杂志年月第卷第期。消毒对象附表病毒性肝炎消毒方法消毒方法备注房屋门、窗、地、家具、玩具、运送工具呕吐物、排泄物取原药,加水至取原药,加水至取原药,加水至消毒液与粪便必须充分搅拌厕所、垃圾、便具取原药,加水取漂白粉加少量水调匀加水至,待澄清后取上清液使用食具、护理用具残余食物手如为废弃物也应煮沸后倒掉衣服、被褥、书籍

11、、化验单、病历、人民币医疗器械耐热类不耐热类应在密闭的专用消毒器内进行取戊二醛原药含量为拓加荡碳酸氢钠和水至,使为了八饮用水书优氯净喷雾拓氯亚明喷雾多过氧乙酸喷雾较稠吐排物份加、多漂白粉乳剂份较稀吐排物加漂白粉干粉搅拌,置小时多次氯酸钠溶液喷雾男漂白粉上清液喷雾便具用药液浸泡小时书优氯净终氯亚明书过氧乙酸多次氯酸钠或拓漂白粉浸泡小时,煮沸分钟煮沸分钟多过氧乙酸溶液浸泡分钟拓优氯净洗手环氧乙烷域福尔马林,熏蒸,密闭、小时高压蒸气磅,分钟干热小时煮沸分钟环氧乙烷或福尔马林熏蒸,方法同上终戊二醛浸泡、小时余氯保持在几最好煮沸症状、体征、化验及病原学检测综合判断,并排除其他疾患。流行病学资料密切接触史

12、指与确诊病毒性肝炎患者特别是急性期同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物如血液、粪便或有性接触而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品,及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。症状指近期内出现的持续几天以上的,无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心等。体征指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛,部分患者可有轻度脾肿大,化验主要指血清活力增高。病原学检测阳性。凡化验阳性并且流行病学资料、症状、体征三项中有两项阳性或化验及体征或化验及症状均明显阳性,并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疽型肝炎。凡单项血清增高,或仅有症状、体征,或仅有流行病学史及、三项中之一项,均为疑似病例。对

13、疑似病例应进行动态观察或结合其他检查包括肝活体组织检查做出诊断。疑似病例如病原学诊断为阳性,且除外其它疾病者可以确诊。急性黄疽型肝炎凡符合急性黄疽肝炎诊断条件,且血清胆红素扭,或尿胆红素阳性,并排除其他原因引起的黄疽,可诊断为急性黄疽型肝炎。慢性肝炎既往有乙型、丙型、丁型肝炎或携带史或急性肝炎病程超过半年,而目前仍有肝炎症状、体征及肝功异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但影象学、腹腔镜或开活体组织病理检查符合慢性肝炎改变,或根据症状、体征、化验综合分析亦可作出相应诊断。为反映肝功损害程度临床可分为轻度相当于原或轻型病情较轻,症状不明显或虽有症状、体征,但生化指标仅一项轻度异

14、常者。中度相当于原中型症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。重度有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、便澹等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清反复或持续升高,白蛋白减低或比例异常、丙种球蛋白明显升高,凡白蛋白、胆红素环、凝血酶原活动度多劣三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。 :/中华传染病杂志年月第卷第期目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标,血清透明质酸、型胶原前肤、万型胶原万、层粘蛋白及脯氨酸肤酶等项检测可以反映胶原合成状态,有条件者可积极开展并根据其异常程度结合病理来判断慢性肝炎纤维化的轻、中、重度。具体数值尚待

15、进一步积累资料后确定附实验室检查异常程度参考指标项目轻中重簇正常倍倍倍拜、簇、,肠电泳球蛋白肠、如重型肝炎急性重型肝炎急性黄疽型肝炎,起病后天内迅速出现精神神经症状按度分,肝性脑病度以上凝血酶原活动度低于拓而排除其他原因者,同时患者常有肝浊音界进行性缩小,黄疽急剧加深、肝功能明显异常特别是血清胆红素大于拼应重视昏迷前驱症状行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常以便作出早期诊断。因此,急性黄疽型肝炎患者如有严重的消化道症状如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呢逆、极度乏力,同时出现昏迷前驱症状者,即应考虑本病,即或黄疽很轻,甚至尚未出现黄疽,又具有上述诸症状者,亦应考虑本病。亚急性重型肝炎急性黄疽型肝炎

16、。起病后天以上同时凝血酶原时间明显延长凝血酶原活动度低于拓具备以下指征之一者出现度以上肝性脑病症状黄疽迅速上升数日内血清胆红素上升大于拼,肝功严重损害血清升高或酶胆分离、白球蛋白倒置,丙种球蛋白升高高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐,重度腹胀或腹水。可有明显出血现象对无腹水及明显出血现象者,应注意是否为本型的早期慢性重型肝炎临床表现同亚急性重型肝炎,但有慢性肝炎、肝硬变或乙肝表面抗原携带史,休征及严重肝功能损害,或虽无上述病史,但影象学、腹腔镜检或肝穿检查支持慢性肝炎表现者。为便于判定疗效及预后估计,根据临床表现,亚急性和慢性重型肝炎又均可分为早、中、晚三期。早期符合急性肝衰的基本条件,如严重的

17、周身及消化道症状,黄疽迅速加深,但未发生明显的脑病,亦未出现腹水。血清胆红素拌,凝血酶原活动度拓,或经病理证实。中期有度肝性脑病或明显腹水,出血倾向出血点或痕斑。凝血酶原活动度多。晚期有难治性并发症如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向注射部位疲斑,严重感染,难以纠正的电解质紊乱或度以上肝性脑病、脑水肿,凝血酶原活动度多。淤胆型肝炎起病类似急性黄疽型肝炎,但自觉症状常较轻,常有明显肝肿大,皮肤搔痒、大便发白。肝功育创险查血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,表现为梗阻性黄疽如碱性磷酸酶、转肤酶、胆固醇均有明显增高。梗阻性黄疽持续周以上,并除外其他肝内外梗阻性黄疽者,可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢

18、性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。肝炎肝硬变早期肝硬变单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影象学型超声波、诊断及腹腔镜诊断有参考价值。凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据,如腹壁、食道静脉曲张,腹水。影象学诊断肝脏缩小,脾脏增大,门静脉、脾静脉增宽。且除外其他能引起门脉高压的原因者,均可诊断临床肝硬变。活动性肝硬变慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是转氨酶升高,黄疽,白蛋白减低,肝脏质地变硬,脾进行性增大,伴有门脉高压征。静止性肝硬变有或无肝病病史,转氨酶正常无明显黄疽,肝质硬,脾大,伴有门脉高压征、血清白蛋白低。二、病原学诊断一病原学分型目前病毒性肝炎的病原至少有型,即

19、甲型肝炎病毒,乙型肝炎病毒、丙型肝炎病粼、丁型肝炎病毒及戊型肝炎病毒二各型病毒性肝炎病原学诊断依据甲型肝炎急性肝炎患者血清抗一一阳性,可确诊为近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗一一阳性时,判断重叠感染应慎重,须排除类风湿因子及其他原因引起的假阳性。 :/中华传染病杂志年月第卷第期。乙型肝炎有以下任何一项阳性,可诊断为现症感染血清阳性血清阳性,或聚合酶阳性血清抗书一阳性里肝内和或阳性或阳性。急性乙型肝灸诊断,需与慢性乙型肝炎急性发作鉴别,可参考下列动态指标滴度由高到低,消失后抗一阳转急性期抗一滴度高,抗一丑一阴性或低水平。慢性乙型肝炎诊断临床符合慢性肝炎,并有一种以上现症正

20、感染标志阳性。慢性携带者诊断无任何临床症状和体征,肝功能正常,持续阳性个月以上者。丙型肝炎急性丙型肝炎诊断急性肝炎患者,血清或肝内阳性或抗一阳性,但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。慢性丙型肝炎诊断临床符合慢性肝炎,血清抗阳性,或血清和或肝内阳性。丁型肝炎为缺陷病毒,依赖才能复制,可表现为同时或重叠感染。急性同时感染急性肝炎患者,除急性感染标志阳性外,血清抗一一阳性,抗书一低滴度阳性或血清和或肝内、阳性。一重叠感染慢性乙型肝炎病人或慢性携带者,血清和或阳性,或抗一一和抗一一高滴度阳性,肝内和或阳性。慢性丁型肝炎诊断临床符合慢性肝炎,血清抗一持续高滴度,持续阳性,肝内和萨或阳性。戊型肝炎急性肝炎患

21、者血清抗一阳转或滴度由低到高,或抗一阳性或斑点杂交法或聚合酶链反应检测血清和或粪便阳性。因检测抗一一的试剂和方法尚未标化,尚须继续研究,但检测抗一一可作为诊断参考。三确立诊断凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬变病例,经病原学或血清学特异方法确定某一型的患者即为该型确诊病例。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染。在已有一种肝炎病毒感染基础上,又有另型肝炎病毒感染者称为重叠感染确诊的命名形式为临床分型与病原学分型相结合。有组织学检查者附后。例如病毒性肝炎甲型甲型乙型同时感染急性黄疽型急性无黄疽型病毒性肝炎乙型乙型丁型重叠感染慢性中度炎症活动程度纤维化程度病毒性肝炎丙型亚急性

22、重型早期中期晚期携带者近期感染另一型肝炎时亦可书写如下病毒性肝炎甲型戊型急性黄疽型携带者对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为急性慢性病毒性肝炎病原未定或慢性肝炎病毒性或自身免痊性未定三、病理组织学诊断急性肝炎以炎症、变性、坏死为主,纤维化不明显慢性肝炎除炎症坏死外,有不同程度纤维才份甚至发展为肝硬变。我们建议对急、慢性肝炎均以病因分类为基础。慢性肝炎还对炎症活动程度及纤维化程度进行分级、分期、划分标准力求具体,这样既有利于统一标准,也有利于动态观察,监测疗效及积累科研资料,深化对各型病毒性肝炎自然规律的认识。对肝穿标本建议作连续切片,常规染色外,作状纤维染色显示肝内纤维化程度,

23、同时作免疫组化染色,有条件的单位根据需要可开展原位杂交及原位,以助确定病原及病毒复制状态。一急性病毒性肝炎急性轻型肝炎,主要病变位于小叶内,表现为肝细胞肿胀水肿,嗜酸性变、脂肪变主要见于丙肝点状、灶状坏死,嗜酸小体,肝窦内单个核细胞浸润,窦壁细胞增生丙肝常较明显。有的可见某种程度的小叶内胆汁淤积,肝毛细胆管内含胆栓,坏死灶及窦内有小团含色素吞噬细胞聚集。临床具黄疽者,这种改变比较明显,有时可持续较久。汇管区炎症在乙肝时常不显著,而其它各型比较明显,甲型戊型肝炎时汇管区常见较多的浆细胞浸润,甲肝时常可见到淋巴细胞、浆细胞浸润于肝小 :/中华传染病杂志年月第卷第期叶周边。甚至出现肝细胞脱落,类似碎

24、屑坏死。丙肝汇管区炎症较明显,有时呈滤泡样淋巴细胞聚集,小胆管上皮细胞损伤。伴桥形坏死的急性肝炎或称为较重型的急性肝炎。组织学改变除见有中央带状坏死外,余改变同急性轻型肝炎。预后较好,坏死病变可逐渐恢复,很少转为慢性。二慢性病毒性肝炎慢性肝炎病理诊断应包括病因,并按照病变程度分为轻、中、重三度轻度慢性肝炎包括原、及轻型难,一肝细胞变性,点、灶状坏死,嗜酸小体汇管区有无炎细胞浸润,扩大,可见轻度碎屑坏死小叶结构完整中度慢性肝炎相当于原中型,一汇管区炎症明显,伴中度碎屑坏死小叶内炎症重,伴桥形坏死纤维间隔形成,小叶结构大部分保存重度慢性肝炎相当于原重型一汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死幻桥形坏死范围广

25、泛,累及多数小叶多数纤维间隔,致小叶结构紊乱,或形成早期肝硬变碎屑坏死,附表慢性肝炎分级分期标准炎症活动度纤维化程度级汇管区及周围小叶内期纤维化程度无炎症汇管区炎症轻度轻型中度中型无炎症变性及少数坏死灶变性,点、灶状坏死或嗜酸小体变性、坏死重或见重度重型范围广,累及多无汇管区扩大,纤维化汇管区周围纤维化,纤维隔形成,小叶结构保留纤维隔伴小叶结构紊乱,无肝硬变早期肝硬变或肯定的肝硬变轻度部分汇管区受累,界板破坏范围小中度大部汇管区受累,界板破坏范围可边多,小叶周边为明显。重度扩大的汇管区周围广泛,可深达小叶中带,小叶边界严重参差不齐。可见残留单信肝细胞或肝细胞呈腺泡状结构为纤维包绕。桥形坏死加,

26、为较为广泛的融合性坏死,根据连接部位不同分三类汇管区一汇管区一,主由汇管区炎症及发展形成。汇管区一小叶中央一,沿肝腺抱区小叶中央与汇管区灸症、坏死互相融合,伴,常致小叶结构破坏。中央一中央一,二个小叶中心带的坏死灶相融合,这类较易愈合。慢性肝炎病理诊断包括病因,病变程度分级、分期。三重型肝炎急性重型肝炎临床表现为重型肝炎,肝细胞呈大块性坏死面积肝实质的或亚大块性坏死,或大灶性的肝坏死伴肝细胞的重度水肿。亚急性重型肝炎病理学形态表现为肝细胞新旧不等的亚大块坏死坏死面积万小叶周边出现团块状肝细胞再生小胆管增生,并常与增生的肝细胞移行,重度淤胆,尤其是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为显著。慢性重型肝炎病变特点表现为在慢性肝病慢性肝炎或肝硬变的病变背景上,出现大块性全小叶性或