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1、平顶山美邦西湖印象花园小区二期I楼 安钢集团舞阳矿业公司八台矿“417”一般机械伤害事故调查报告 2017年4月17日8时40分许，位于舞钢市八台镇的河南安钢集团舞阳矿业有限责任公司八台矿选矿车间过滤间发生一起皮带运输机滚筒夹挤事故，造成一人死亡，直接经济损失80万元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，4月20日，市政府成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会参加的安钢集团舞阳矿业公司八台矿“4.17”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。同时，聘请有关技术专家参加了事故调查。事故调查组按照

2、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术分析、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况 （一）事故发生单位情况河南安钢集团舞阳矿业有限责任公司，注册地址：河南舞钢市朱兰，企业法定代表人路天恩，经济类型：一人有限责任公司，为省属全民所有制企业。生产许可范围：铁矿石采选、机械加工制造等。公司始建于一九七零年，原归属冶金工业部，后因国家经济调整，缓建。一九八五年移交给安

3、阳钢铁公司，一九八七年恢复建设，一九九一年正式投入生产。2003年3月6日，正式成立河南安钢集团舞阳矿业有限责任公司。现公司下属两个矿区，即铁山矿区和八台矿区。铁山矿区拥有一座80万吨/年的露天矿，一座100万吨/年地下矿和一座库容为2896万立方米的尾矿库及与采矿配套的选矿厂一座；八台矿区拥有75万吨/年的地下矿及与其配套的选矿厂各一座。矿终产品为高镁全自熔铁精矿粉。公司现有职工1155人，专业技术人员183人。发生事故的八台矿区，是集采、选为一体的二级生产单位，下设采矿、选矿两个生产车间，五个职能科室，在册职工359人。位于舞钢市八台镇。（二）事故车间情况发生事故的车间为八台矿区选矿生产车

4、间过滤间，选矿车间设计生产能力为200万吨/年，现有职工174人，下设两个工段，即磨选工段和供排工段。生产维修人员上长白班，岗位操作人员为倒班运行。过滤间属供排工段的一个生产环节，现有职工13人，其中维修钳工5人，岗位操作工8人（分四个班，每班2人）。 过滤间主要承担对铁精矿浆进行浓缩、脱水、储存。主要设施设备有盘式过滤机、真空泵、脱水磁选机和输矿皮带等。过滤机为两套独立的生产系统，一备一用。即1#、2#盘式过滤机所出成品矿通过1#、2#皮带输送至精矿仓；3#、4#盘式过滤机所出成品矿通过3#、4#皮带输送至精矿仓。过滤间的工艺流程为：浓缩后的矿浆总控阀门脱水磁选机圆盘式过滤机接料皮带输送机卸

5、料皮带输送机装车间铁精矿料仓。其中，发生事故的3#皮带为3#过滤机的接料皮带，位于过滤间三楼平台的西段。皮带带宽1m，带长18m；机头滚筒直径630mm，机尾滚筒直径500mm，长度1200 mm；皮带运行速度1m/秒。机头滚筒安装有半封闭的防护罩，机尾滚筒设置的是可移动的桥式防护罩，长1m，宽1.6m，高1.35米。机头机尾处设置有“当心机械绞伤”、“当心机械伤人”等安全警示标志。2、事故发生经过及应急处置情况2017年4月17日上午7:25分在八台矿办公楼一楼召开的班前会结束后，上8点班的选矿车间过滤间职工张春阳和何耀红二人到过滤车间四楼更衣室更换工作服后前往过滤间三楼接班。7:40分左右

6、到达工作岗位进行交接班，接班后二人分开对设备检修巡检。8:00左右，二人巡检完毕回到四楼值班室。8:30分，张春阳又去巡检设备。8:40分，当张春阳在三楼巡检3#皮带时，发现3#皮带尾部滚筒因黏料（铁粉）过多导致皮带跑偏，于是回到四楼值班室通知同班过滤机工何耀红一块去三楼调皮带，此时张春阳在四楼值班室门口听到四楼过滤机声响异常，就对何耀红说“你先下去，我看看过滤机再下去咱两调皮带”，随后张春阳在四楼巡检过滤机运行情况。8：45分，当张春阳再次回到三楼3#皮带运输机时，发现何耀红侧倒在皮带尾部滚筒一侧，上半身及头部已被皮带滚筒挤压过，且伤势严重，已失去知觉。张春阳立即将皮带输送机停机,并大声喊叫

7、正在四楼进行检修作业的班长孙元甫，二人将何耀红抬至过滤间安全通道后，发现何耀红已气息微弱，立即采取掐人中等简单急救，同时拨打了“120”急救电话，并向八台矿调度室进行了汇报。后矿长苗江敏到达事故现场，安排人员用木板把何耀红抬放至过滤间大门口处等“120”急救车 ，约20分钟，“120”急救车到达现场，直接将何耀红送往舞钢市人民医院救治。当日9：30分左右，何耀红经舞钢市人民医院抢救无效死亡。事故发生后，舞钢市有关部门及事故单位高度重视，及时组织应急救援和善后处置工作，履行了事故处置职责。经评估，此次事故信息报送及时，流转渠道通畅，应急响应迅速，救援实施到位，符合相关法律法规及事故处理工作规范的

8、要求。 三、事故发生原因和性质 （一）直接原因过滤机工何耀红作业中严重违反矿业公司过滤机工安全操作规程第八条：操作皮带时，应严格遵守皮带工操作规程之第五条规定：“皮带运转中禁止清扫、刮泥、打皮带油、注油及用工具拨正跑偏的皮带，以防发生人身事故”的规定，擅自冒险违章用铁锹清理运行中的滚筒黏料，致使铁锹被卷入运转的皮带滚筒，何耀红失稳跌倒在运行皮带上被带入下方皮带与滚筒夹挤处，导致何耀红被挤伤死亡。 （二）间接原因 1、设备安装不符合技术规范要求。主要表现在：（1）3#皮带机机尾滚筒防护装置的防护距离不足、且未固定。按带式输送机安全规范规定，防护罩的两边缘到滚筒中心的距离均不应小于950mm，且应

9、固定设置。而实际上，3#皮带机尾滚筒防护罩为两部分，总长1000 mm，且底脚未固定，是个可移动的两头露空的桥式防护罩，在使用中，防护罩不能起到前后同时防护，又容易移动，为违章操作提供了空间；（2）底皮带缺少刮泥板。洒落在底皮带上的湿矿粉极易粘在机尾滚筒上，造成皮带跑偏，为事故发生埋下安全隐患；（3）防跑偏装置维护保养不到位。3#皮带底皮带的防跑偏立轮因缺乏维护保养已锈死，长期不能转动，立轮上面糊满了矿粉，防跑偏装置不能发挥作用。 2、现场安全管理、隐患排查不到位。选矿车间皮带机防护罩、防跑偏装置安全隐患长期存在，八台矿从设备管理、安全管理部门到车间、班组，均未按照带式输送机安全规范要求进行检

10、查整改，间接导致了事故发生。 3、对工人的违章作业行为日常监管不到位。选矿车间主要领导对安全管理工作重视不够，担负现场日常安全管理的工段长、班组长对工人的违章作业行为监管不到位，查处不力，工人随意性违章作业，为事故发生埋下隐患。（三）事故性质 经事故调查组调查认定，安钢集团舞阳矿业公司八台矿“4.17”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故责任人及责任单位处理建议 （一）建议给予处理的人员1、何耀红，舞阳矿业公司八台矿选矿车间供排工段过滤间职工，负责对当班过滤间设备设施的运行情况进行随机检查，及时处置设备运行过程中存在的突发问题，确保设备设施正常运行。而何耀红在处置皮带跑偏作业中

11、严重违反矿业公司过滤机工安全操作规程有关规定，擅自冒险违章用铁锹清理运行中的滚筒黏料，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。2、孙元甫，舞阳矿业公司八台矿选矿车间供排工段过滤班班长，负责本班的全面工作。未发现过滤间3#皮带机尾滚筒防护装置安装不合格、底皮带缺少刮泥板和防跑偏装置维护保养不到位的安全隐患；对工人的违章行为检查不到位；未认真落实舞阳矿业公司事故隐患排查整改制度、安全生产检查制度和安钢集团舞阳矿业有限责任公司八台矿安全生产责任制；未按舞阳矿业公司设备安全管理规定安排好设备操作人员对所使用的设备进行日常保养工作。对事故发生负有主要责任。建议给予其撤职

12、处分，并由舞阳矿业公司按照舞阳矿业公司2017年安全生产绩效考核实施办法进行处理。3、陈涛，舞阳矿业公司八台矿选矿车间供排工段段长，负责本工段的全面工作。未发现过滤间3#皮带机尾滚筒防护装置安装不合格、底皮带缺少刮泥板和防跑偏装置维护保养不到位的安全隐患；对工人的违章行为检查不到位；未认真落实舞阳矿业公司事故隐患排查整改制度、安全生产检查制度和安钢集团舞阳矿业有限责任公司八台矿安全生产责任制，未按舞阳矿业公司设备安全管理规定监督好设备操作人员对所使用的设备进行日常保养工作。对事故发生负有主要责任。建议给予其撤职处分，并由舞阳矿业公司按照舞阳矿业公司2017年安全生产绩效考核实施办法进行处理。4

13、、翟宁海，舞阳矿业公司八台矿选矿车间专职安全员，负责本车间的安全生产工作。对过滤间3#皮带机尾滚筒防护装置安装不合格长期存在的不安全隐患失察；未认真落实舞阳矿业公司安全生产检查制度和安钢集团舞阳矿业有限责任公司八台矿安全生产责任制。对事故发生负有主要责任。建议给予其记大过处分，并由舞阳矿业公司按照舞阳矿业公司2017年安全生产绩效考核实施办法进行处理。5、贾勇立，舞阳矿业公司八台矿选矿车间负责人，负责本车间的全面工作。对工人的违章行为检查不到位；未认真落实舞阳矿业公司事故隐患排查整改制度；未按舞阳矿业公司设备安全管理规定督促管理人员做好设备的日常保养工作。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其

14、记大过处分，并由舞阳矿业公司按照舞阳矿业公司2017年安全生产绩效考核实施办法进行处理。6、苗 东，中共党员，舞阳矿业公司八台矿设备科科长，负责本部门的安全生产工作。在设备检查中未发现过滤间3#皮带机尾滚筒防护装置安装不合格、底皮带缺少刮泥板和防跑偏装置维护保养不到位的安全隐患，未认真落实舞阳矿业公司事故隐患排查整改制度、安全生产检查制度和安钢集团舞阳矿业有限责任公司八台矿安全生产责任制，对管理人员和设备操作人员落实舞阳矿业公司设备安全管理规定监督不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其记大过处分，并由舞阳矿业公司按照舞阳矿业公司2017年安全生产绩效考核实施办法进行处理。7、杨树森，中

15、共党员，舞阳矿业公司八台矿安全科科长，负责对本单位的安全生产情况进行督促、检查、考核工作。在安全员翟宁海因病于2017年4月6日至事故发生请假期间未安排其他安全员而由自己代替其工作。期间，对工人的违章行为监督检查不到位；未认真落实舞阳矿业公司安全生产检查制度和安钢集团舞阳矿业有限责任公司八台矿安全生产责制。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其记过处分，并由舞阳矿业公司按照舞阳矿业公司2017年安全生产绩效考核实施办法进行处理。8、李全民，中共党员，舞阳矿业公司八台矿副矿长，分管舞阳矿业公司八台矿选矿车间、生产科和设备科工作，并负责安全科选矿专职安全员的日常业务管理工作。对矿设备科和选矿车间开

16、展好日常的设备安全、保养工作督促指导不到位；落实舞阳矿业公司事故隐患排除整改制度、安全生产检查制度、设备安全管理规定和安钢集团舞阳矿业有限责任公司八台矿安全生产责任制不力；未督促做好矿安全科和选矿车间对工人的违章行为监督检查。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其记过处分，并由舞阳矿业公司按照舞阳矿业公司2017年安全生产绩效考核实施办法进行处理。9、苗江敏，中共党员，舞阳矿业公司八台矿矿长，负责舞阳矿业公司八台矿全面工作。未按舞阳矿业公司设备安全管理规定督促设备管理部门和设备管理人员做好设备安全管理工作；未能督促安全管理人员做好安全监督检查工作。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其警告处分

17、，并由舞阳矿业公司按照舞阳矿业公司2017年安全生产绩效考核实施办法进行处理；因未认真履行中华人民共和国安全生产法规定的安全管理职责，导致事故发生。建议平顶山市安全生产监督管理局依据中华人民共和国安全生产法的有关规定对其予以行政处罚。10、范保卫，中共党员，舞阳矿业公司机关支部书记、设备物资供应部部长，负责本部门的安全生产工作。任舞阳矿业公司设备物资供应部部长以来未组织开展本单位职工设备方面的安全教育和培训，落实河南安钢集团舞阳矿业有限责任公司安全生产责任制不到位；未按舞阳矿业公司设备安全管理规定督促舞阳矿业公司八台矿管理人员及其设备科做好设备安全管理工作。对事故发生负有重要领导责任。建议给予

18、其警告处分，并由舞阳矿业公司按照舞阳矿业公司2017年安全生产绩效考核实施办法进行处理。（2）对事故单位行政处罚建议安钢集团舞阳矿业公司，事故发生单位。未督促好舞阳矿业公司设备管理部门和八台矿搞好设备安全检查和安全隐患排除工作，对设备安全检查管理不到位，对事故隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任。建议由平顶山市安全生产监督管理局依照中华人民共和国安全生产法的有关规定对其进行行政处罚。并责成舞阳矿业公司向平顶山市安委会做出深刻检查。5、防范措施及整改建议（一）舞阳矿业公司按带式输送机安全规范要求完善带式输送机易夹挤部位防护装置，严禁随意拆除、移动和更改防护项目。维修时临时拆除或移位的安全防护装

19、置，应在维修完成后及时复原；在带式输送机运行中严禁进行检修、打扫和注油，严禁用手触摸托辊、首尾轮等转动部件；完善并革新皮带防跑偏装置和刮泥板，使其真正发挥防跑偏和清扫功能，为减少皮带跑偏事件提供硬件支持。 （二）认真吸取“417”事故教训，加强日常安全生产隐患排查工作，重点排查公司设备的安全隐患。对照设备设计及安装规范，确保设备设施质量和安装标准符合规范规定及参数要求，杜绝类似事故的再次发生。 （三）舞阳矿业公司要在同类岗位人员中开展经常性“杜绝习惯性违章”的案例教育，认真查摆身边的习惯性违章行为，认清违章行为的危害性；做到人人熟练掌握并严格执行安全技术操作规程；加大对违章作业的查处力度，使作业人员的安全意识从“不能违章” 向“不敢违章”、“不愿违章”转化。（四）舞阳矿业公司设备管理、安全管理部门和各生产单位负责人要牢固树立管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的理念，认真抓好安全生产工作；要进一步稳定职工队伍，提高安全生产意识，充分利用已建立的风险预控管理平台，做到齐抓共管，全民参与安全管理。 平顶山市政府事故调查组 2017年5月22日