超声科关于某建立疑难病例讨论及会诊规章制度地决定.docx

1、超声科关于某建立疑难病例讨论及会诊规章制度地决定超声科关于建立疑难病例讨论及会诊制度的决定为了提高超声诊断质量，使患者的疾病得到及时准确的诊断，提升科室超声诊断水平，减少误诊及漏诊的发生，更好地为临床诊断服务，超声科应建立完善疑难病例讨论及会诊相关制度，使疑难病例讨论及会诊科学、有序地实行，特制定制度如下：（一）疑难病例会诊制度1、遇到疑难病例时，接诊医师应在完善相关检查后，及时请教上级医师及当班的经验丰富的高年资医师，进行会诊，必要时由专业组负责人组织专业组人员讨论；2、科会诊后，接诊医师做好相关记录，在登记本上记录会诊时间，会诊患者，会诊医师及会诊结果等，并记录下该疑难病例，交由病例追踪医

2、师进行追踪汇总。（2）院外会诊：1、当遇到特殊病例，需要临床医师参加时，则联系相关科室邀请有关医师参加；2、床旁超声及急诊危重患者是，及时与临床医师或当时跟床医师沟通，请医师一起讨论病情；3、如遇特殊疑难病例，院无法解决，有必要时应报告院方（医务科），请院外专家会诊。（二）疑难病例讨论制度1、每周四下午集中学习后，为科疑难病例集中讨论时间，可根据实际情况具体执行，有病例就庆及时讨论；2、疑难病例一般在科讨论，若遇有特殊病例，需要临床医师参加，则邀请有关医师参加；3、每次疑难病例讨论时，必须事先由病人摘自诊医师和/或病例追踪负责医师做好准备，负责有关材料加以整理，并做好发言准备；4、讨论前指定专

3、人做好记录，并实行签到等；5、讨论由科主任或/或主治工程师以上人员主持， 当听完发言医师的报告后，可指令其他医师发言，负责介绍及解答有关病史，超声诊断思维，超声诊断是否符合，如何提高超声诊断符合率等方面的问题并提出分析意见和考虑的诊断结论意见，或自主发言，收集大家的意见，最后总结：6、讨论后由疑难病例追踪负责人进行整理，记录容包括：患者、性别、年龄、住院号、科室、床号、联系方式、病史摘要、超声诊断、其他相关检查、手术记录、病理诊断、超声诊断与手术检查及病理结果是否相符、科室讨论总结等容，并由主挂零 及相关参加人员签字归档。超声科重点病例随访及反馈制度重点病例随访及反馈制度超声随访是超声科室质控

4、工作的重要组成部分，也是提高超声技术的重要途径，我科全体科室人员必须重视、参与随访工作。一、组织架构随访工作在科室质控小组的领导下进行，由科主任和专业组负责人负责组织、监督随访工作。二、实施方法1、每年制度年度随访工作安排，每月指定专人负责随访工作。2、随访对象：1）以住院手术病理对照或其他方法（如窥镜、CT、MRI等）确认的病例为主；2）门诊病例以随访为主；3）各种心血管疾病术前后病例随访；4）产前筛查疑有问题者引产或出生后随访对照；三、随访方法：1、病区抽查，每月由质控小组指定随访医生抽查至少一具病区的住院病人的出院记录，检查超声诊断与手术病理诊断或其他诊断的符合情况，统计符合率。2、专题

5、随访，建立心矲管系统疾病与小器官、腹部与妇道科系统疾病等的专人专项随访登记制度。根据工作情况，安排专科专病的随访，如先心病、乳腺癌、甲状腺癌专题超声随访，胎儿异常专题随访，每一专题统计符合率。1）心血管系统与小器官专题疾病随访组，由专人负责随访记录和疾病追踪，科室其他医师配合完成。2）腹部疾病与妇产科专题疾病随访，由专人负责随访登记和病例追踪，科室其他医师负责配合完成；3、个案随访，超声诊断医生将日常工作中所遇到的疑难病例进行标注、登记，并进行追踪随访。各诊室每天所遇有价值病例和疑难病例；当班医生记录登记随访联系方式，以便今后进行随访联系；要求每位医生每月至少随访2位以上疑难病例。四、建立完善

6、的随访登记制度，并有完善的登记资料，包括患者、性别、年龄、临床诊断、超声诊断、处理情况（手术者有病理诊断），各专题随访组专门的登记随访记录本。各个随访组诊断符合率、统计假阳性、假阴性等。并建立电子文档。五、反馈1、每月在科室业务学习讨论会上，由科主任或副主任主持，由随访医生制作PPT，汇报每月或/和专题及个案情况，重点汇报误诊，漏诊病例及符合率情况，进行超声图像的解读。2、科医生展开讨论、分析误诊、漏诊的原因，提出改进的措施，不断提高超声诊断质量，提高我科医生业务水平及能力。3、随访医生做好资料的整理归档和随访小结、会议记录。4、积极鼓励科医生，根据随访资料撰写论文、提高调研水平。超声科重点病

7、例随访项目：一、危急值病例1、外伤及介入治疗后等其他原因至胸腹腔积液疑似脏器破裂出血；2、腹主动脉瘤破裂或夹层动脉瘤；3、急性坏死性胰腺炎；4、急性化脓性刞囊炎并急性胆囊穿孔，急性胆道梗阻；5、发现腹盆腔脏器破裂并大出血；6、卵巢囊肿蒂扭转缺血坏死；7、晚期妊娠胎盘早剥致孕妇及胎儿出现生命危险；8、心包大量积液合并心包堵塞；9、急性左心衰；10、四肢动脉急性栓塞；11、心便后室壁瘤破裂（或破裂可能）；二、产前超声筛查发现畸形病例；三、复杂先心病病例；四、疑难病例（腹腔实质脏器及小器官占位病例、腹盆腔巨大包装来源不明病例）；五、存在潜在纠纷的病例。 超声科诊断报告书写规及审核制度超声诊断报告书写

8、规与审核制度一、书写规1、一般项目：包括、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。 2、脏器径线病灶大小的测量值3、图象分析 将超声搜查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，使用规医学术语，作简要扼要的描述，包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写，容客观、真实、准确、完整。4、绘图 将具有特征性的超声切面图，绘制成线条图（也可采用各种图象记录方式、将典型图象记录下来），加以说明，使临床医师一目了然。具有特征性的切面图应与图象分析描述的容相一致，尽量做到图文并茂，绘制一幅理想的线

9、条图应具以下几点：有图题（胆囊、肾脏等）；图柱，绘图的图形加以简单的注释，如胆囊与肝脏眦邻，应在脏、胆的恰当部位写上字或打上英文字线母表示；绘图比例恰当，如胆总管、门静脉、胆囊比例一定要恰当；绘出眦邻关系，如画胆囊应把肝脏画出，画子宫或前列腺应将膀胱画出等；画面布局合理，所用的箭头指示，英文字母或汉字说明，应放在线条清晰；标出体位和探头位置；6、超声诊断部分 根据前面四项的容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。应该尽量使用诊断性的超声术语，对于确实无法判断的情况下台使用物理性诊断术语。7、提出建立 通过超声搜查，如有下列情况者应提出建议：由于种种原因

10、检查的脏器显示不清，建议复查；暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建立作进一步检查；其他一些原因。二、审核制度与流程1、“超声学诊断”一般为一个或几个疾病的名称、结论要求定位基本准确、定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：肯定性诊断意见：参与诊断性意见：如考虑有几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。2、报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名，三级医院报告单应由主治（包括主治）以上医师签名后发出，如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外（如夜间）

11、，可根据实际情况，由科主任或医院授权高年资住院工程师签发诊断报告。报告交病房或病人，资料由电脑存档。3、诊断报告发出的时间 普通检查：急诊：检查完后当时发出诊断报告书（紧急情况先做口头报告）；普通病人：检查売成后半小时出诊断报告；需要讨论的急诊或普通病人，需在规定的报告发出时间书面通知病人或家属，说胆推迟发报告的理由，并告知报告发出的具体时间；特殊检查（造影等）检查完成后24小时发出诊断报告书。出具报告时间精确至秒。4、诊断报告于扫查完成经认真审核无误，手写签名后立即交付患者。5、诊断报告采用打印版，不得手写修改（特殊情况除外，如床旁、急诊、停电或其它意外情况，无法打印报告时，可以发手写版报告

12、）。6、对于疑难病例，应该由首诊医生请上级医生或者科室质量管理小组，对病例进行现场讨论会诊，出具报告时上级医生也应同时在报告单上书写签名。超声科诊断报告出具要求1、诊断报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名，三级医院报告单应由主治及以上医师签名后发出。如书写报告者为住院医师（具有资质），则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外（如夜间），可根据实际情况，由科主任或医院授权具有资质的高年资住院医师签发诊断报告，报告交病房或病人，资料由电脑存档。2、诊断报告发出的时间（诊断报告时间精确到分）；急诊：检查完后当时发出诊断报告书（紧急情况无做口头报告，书面报告在半小时发出）；普通病人：检查后

13、完成后半小时出诊断报告；需要讨论的急诊或普通病人，需在规定的报告发出时间书面通知病人或家属，说明推迟发报告的理由，并告知报告发出的具体时间：3、诊断报告原则上采用打印版（特殊情况下，如床旁、急诊、停电或其它意外情况，无法打印报告时，可以发手写报告）。4、对于疑难病例，应该由首诊医生请上级医生或者外科质量管理小组，对病例进行现场讨论会诊，出具报告上级医生也应同时在报告单上手写签名。诊断报告抽查记录时间：2012年4月2日地点：超声科会议室参加人员签名讨论容超声科诊断报告规具体事项抽查份数及合格率 10份数 80%存在问题报告中关于图象分析容不全面，用语不规改进要求计划要求将超声扫查所获得的全部信

14、息，提取对诊断有价值的部分，使用规医学术语，作简要扼要的描述，包括脏器（或病灶）的外形，大小、部位、回声（指部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写，容客观、真实、准确、完整。整改后合格率 10份 95%省第二人民医院科室持续改进记录单要求改进科室超声科日期监管部门（质控小组名称）医务科改进要求（质管部门填写）1、规报告专业用语；2、科室统一疾病的超声描述；3、加强图像质量管理；4、制定科室报告质量评价制度及奖惩制度。签字（盖章）： 科室整改情况对科室医师进行了超声描述标准化培训，并统一要求，图像质量管理小组加大了检查力度，对于抽查报告不合格的医

15、师将进行惩处。科主任： 省第二人民医院质量检查单要求改进科室超声科日期2012.04.06监管部门（质控小组名称）医务科检查容超声诊断报告书写规参加人员签字检查中发现的问题1、诊断报告用词不规；2、对同一疾病的描述科室没有统一；3、诊断留图不规。整改建议1、规诊断报告专业用语；2、科室要统一各疾病的描述；3、加强图像质量管理；4、制定科室报告质量评价制度及奖惩制度。检查记录人： 科主任：省第二人民医院质量检查单要求改进科室超声科日期2012.04.06监管部门（质控小组名称）怎样规书写超声诊断报告活动容就超声诊断报告该怎样写进行讨论制定制度参加人员签字发言容大家觉得超声描述，科室应该统一，对于

16、图像质量，应该加强监督，不断提升超声图像质量，做到规化、制度化。主任总结1、规诊断报告专业用语及统一超声描述（参照科室超声操作规）；2、加强图像质量管理小组监督力度；3、制定科室报告质量评价制度及奖惩制度，优秀者奖励，不合格者处罚。科室记录人： 医院感染职业暴露报告制度 一、要求参照遵守医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则。二、报告前首先要明确对方是否是传染源。三、暴露后根据传播途径方式首先进行自我处理，报告感控办与医务科，同时按步骤流程做好每一环节的控制措施。超声科仪器质量管理制度用0.5%洗必泰或0.5%新洁而灭擦洗污染面，禁止使用乳酸、甲醛及过氧乙酸等腐蚀仪器的化学品。（4）空气消

17、毒：建议使用“空气净化机”。2介入性超声室：（1）、（2）、（3）、（4）同上。（5）每周彻底清洁消毒1次，可使用23%苯酚、0.5%洗必泰或0.5%新洁而灭等。12、超声介入室定期消毒，特殊情况随时消毒。13、进行各种治疗、操作前用洗手液的流动水下洗手、手被污染后先严格按照六步洗手法洗手，再用手消毒剂消毒。14、发现有医院感染爆发流行的情况，应立即向医院感染管理科报告。15、必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训。16、熟练掌握自我防护知识，预防锐器刺伤。17、科室安排固定医师为科室兼职感染管理人员。医院废物分类1、感染性废物是指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的

18、医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品，传染病病人产生的垃圾等；2、病理性废物是指在诊疗过程中产生的人体废弃物和医学试验动物尸体，包括手术中产生的废弃人体组织、病理切片后废弃的人体组织、病理猪块等；3、损伤性废物是指能够刺伤或割伤人体的废弃的医用锐器，包括医用针、解剖刀、手术刀、玻璃试管等；4、药物性废物是指过期、淘汰、变质或被污染的废弃药品，包括废弃的一般性药品，废弃的细胞毒性药物和遗传性药物等；5、化学性废物是指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物品，如废弃的化学试剂、化学消毒剂、汞血压计、汞温度计等。二、耦合剂：选用无刺激性、无致敏、无毒、不致癌、不影响皮肤色素、不腐蚀探头

19、面材及保护层，不容解塑料外壳及胶合剂、不发生色素渗入探头部的耦合剂。耕合剂应为中性（ph=7.00.5）不含金属离子或有机溶剂，加热至180不变质，不霉变及不生长细菌。在介入性超声操作过程中，使用专用的密封包装灭菌耦合剂，亦可事先置入手术器械包装高压蒸汽消毒，或无菌甘油临时替代。三、床单：每日更换、已知为1、2类传染性疾病者，应加铺消毒床单或一次性纸床单，防止交叉感染。对极度衰弱、大小便失控、肠造瘘、膀胱造瘘、尿失禁、脓液性外漏或引流液渗漏、阴道流血的患者及婴幼儿检查时，应铺橡皮（或塑料）床单。四、室消毒1.一般超声检查室：（1）紫外线消毒可在中午或下班后进行，每天1次。注：最佳杀菌效果为：1

20、.=2540m，（1.5w/m3）1hr（最有效距离：3m），每半年检查一次紫外线消毒器具的性能。（2）擦试与打扫：每天下班前进行。（3）污染物、污染地面消毒：发现污染物应即予清除。可超声科感染管理制度1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。掌握医院感染诊断标准。参加预防、控制医院感染知识的培训。2、检查室环境卫生要达到整齐、干净，定期进行室通风换气。3、各检查室每周用紫餐线灯照射消毒，消毒时间大于30分钟。4、每一个病人使用卫生纸擦试身上的耕合剂。5、每个病人检查完后医师应进行手消毒。6、普通病人每天更换床单，特殊情况随时更换。7、传染科病人

21、或者传染性皮肤病病人做超声检查时的使用一次性床单，检查完后及时更换，同时超声检查时探头保鲜膜隔离，检查完后使用卫生纸擦试身体并归入医疗废物垃圾桶处理。8、可能接触患者体液或者体表有其他污染物时，使用一次性床单并使用保鲜袋隔离探头，检查完后使用卫生纸擦试身体并归入医疗废物垃圾桶处理。9、接触传染病病人，接触患者体液或者体表有其他污染时，应先洗手后消毒。10、严格按照感染控制要行医用与生活废弃物分装，封闭装运感染性垃圾袋入黄我以专用塑料袋，进行专用处置。11、引导介入诊断及治疗的器具应严格执行无菌操作规程，使用戊二醛浸泡60分钟后方能使用，使用的耦合剂应消毒并保持密闭，开启后使用时间不超过24小时

22、。超声诊疗消毒规定一、探头1、常规探头：一般接触皮肤的控头必须要使用一次保护性手套或专用擦头套以防止交叉感染，疑肝炎、性病（外生殖器周围检查）等疾病，检查完除规处置探头保护套（膜）外，尚应在水龙头下（探头面向下，电缆连接线在上，避免进水）以软绒沾肥皂水擦试和冲洗多次。2、直肠、阴道探头：每日在使用结束后清理保存。每次使用前必须先用消毒纸巾将整个探头全面擦试消毒，再加套质量可靠的消毒隔离套，用后丢入专用污物桶中。在使用过程中如发生外套破裂、脱落，要立即75%酒精消毒擦试探头2遍，肥皂水轻擦3分钟及流水冲洗2分钟，吸干后，再加套使用，直肠阴道等腔探头所用耦合剂必须经灭菌处理。3、食道探头：在每次使

23、用结束后先按上述“试、擦、冲”过程处理，然后吸干水滴，2%戊二醛泡20分钟（消毒要求）或10小时（灭菌要求），方可提供下一患者使用。注：超声仪器的所有探头，均禁用碘酒、有机汞或氯化高汞、有机溶剂、过氧乙酸、酸性液、碱性液等清晰。不准用加热煮沸或高压蒸汽消毒，除极少数特殊探头可用75%酒精侵泡消毒外，其他各种探头可按产假说明声书规定消毒（如使用甲醛气体或其他气体熏蒸等）。超声科感染管理制度导管室医院感染管理制度一、布局、功能流程合理，严格区分无菌区、清洁区、及污污区。二、分别设置无菌手术间及一般手术间：每一手术间限置一手术台。三、介入诊疗操作必须在达到手术标准的区域进行，并按手术标准要求进行管理

24、，严格执行无菌操作规程，严格限制手术室人员数量，实施关门制度。四、严格遵守消毒制度，手术器械及物品一人一用一灭菌。接触病人的用品一人一用消毒。五、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，术中严格执行消毒隔离制度，术后器械及物品按要求进行处理，手术间严格进行终末消毒。六、严格消毒隔离制度和卫生制度，每台手术后要清洁消毒，手术室要整洁、无杂物、无死角、无尘，无血迹、无污垢，运送病人的平车手术间固定专用，用后严格消毒，车轮每天清洁消毒，车上物品保持清洁。七、严格遵守医疗器械监督管理条例，按规定使用国家医药部门审批的介入产品。导管应编号、记录使用情况。八、未界定为一次性使用的器材，严格按消毒管理办法的规定

25、进行处理，并保证其功能完整。九、手术废弃物品质量黄色医疗垃圾袋、利器分装，封闭运送，无害化处理。声仪器操作规及保养1、操作人员要熟悉超声仪器的性能、操作注意事项及保养，严格按标准化规程进行，操作完毕后对其进行检查，无异常情况后将其复位，清洁台面，并认真填写使用登记。2、爱护超声诊断仪，定期检查，按规定保养，如有损坏要及时报告负责人，说明情况及时联系专业人员维修或保养。3、超声检查室要保持整洁，超声检查仪器位置要固定，未经允许不得随意移动、转借其他科室或个人。4、进入超声检查定需按规定着衣、鞋、帽。5、超声检查室不得存放易燃易爆、强酸、碱、腐蚀性试剂及其他无关物品。6、超声检查室要采取双人双锁管

26、理。进行孕期保健检查时须有双人在场并签字，无关人员未经允许不进进行超声检查室。7、超声探头清洁维护，为保护操作者和被检查者在超声诊疗过程中的安全，超声探头要求每日一消，遇到被检查部位皮肤。粘膜破损者，在探头接触部位覆盖保鲜膜，超声检查后应及时清除探头上的血液、体液及分泌物，经清洗、消毒后备用。消毒剂采用消毒型医用超声耕合剂，消毒凝胶或超声探头专用消毒剂进行探头消毒，防止超声探头被腐蚀。8、电缆清洁，使用柔软的干布擦除探头电缆的污渍，如果有难以去除的污渍，可使用浸有温和清洁剂的软布擦掉污渍，然后风干，9、显示器清洁使用有玻璃清洁剂的软布擦拭显示器，然后网干10、控制面木瓜 ，外壳清洁使用柔软的干

27、布清洁仪器表面，用软布沾中性清洁剂除去污渍，再用干软布擦干机器或风干11、空气过滤网清洁空气过滤网取出后用小型吸尘器吸尘，预防死机，反应迟钝等问题发生。12、清洁消毒时限超声探头要求每日一消，电缆、显示器、控制面板、仪器外壳要求每周清洁一次，空气过滤网要求每月清洁一次。超声仪器质量管理小组：陆水萍 黄燕玲 环宇 金有靓 徐飞 于飞 他林昆 静秋 汤跃跃超声科机房仪器开机操作流程规超声科机房仪器关机操作流程规超声科仪器日常保养与维护1、清洁探头2、务必带上无菌手套以防止传染3、用清水或肥皂水冲洗探头除去所有异物，也可以使用氨甲基酸乙酯软海绵擦拭探头。禁止使用刷子，因为可能会损坏探头。4、冲洗完毕

28、后，使用无菌布或纱布擦去探头上的水分。二、探头的高水平消毒1、消毒过程中，必须带上无菌手套以避免感染/2、消毒前必须清洁探头。戊二醛消毒剂堆探头进行消毒处理3、消毒之后，将探头用大量的无菌水冲洗至少一分钟义出去探头上残留德化学物质，使用无菌布或纱布擦去探头表面的水分，禁止通过加热的方式烘干探头三、清洁探头电缆1、使用柔软的干布探除探头电缆的污渍2、如果任有难以去除污渍，可使用侵有温和清洁剂的软布擦掉污渍，然后风干四、清洁显示器使用侵有玻璃清洁剂的软布擦拭显示器，然后风干五、清洁控制面板、外壳1、每日应使用柔软的干布清洁仪器表面或用软布沾中性清洁剂除去污渍，再用干软布擦干机器或风干。2、每月一次

29、清洁空气过滤网，预防死机、反应迟钝等问题发生。注：每日进行清洁及消毒，每周一次彻底清洁消毒，如遇传染患者，检查完毕后应及时消毒及更换应床单、枕套等一次性用品。超声科探头清洁消毒暂行规1、每检查完一个患者后，用75%的酒精擦找探头2、探头根据不同的用途和需要，在每日工作完毕后用有皂液的软布擦拭，然后用流动水冲洗，后用75%的酒精球进行消毒备用。3、每周用福尔马林熏蒸或用戊二醛对探头进行消毒，或用紫外线灯对探头进行12小时照射进行消毒。4、对转氨酶增高疑似肝炎或诊为肝炎的患者，预约或集中到最后检查，检查时先将超薄塑料纸包裹探头，检查完后用福尔马林熏蒸或用戊二醛对探头进行消毒。5、建议不要对有创口或

30、急性炎证部位进行检查，以免交叉感染，如必须对皮肤有创口部位进行检查，要对创口处先进行局部消毒，并包裹探头，检查完后用酒精消毒探头。6、定期对空气，探头等做细菌培养检测超声科 2012年2月超声检查室消毒规程 1、检查室空气消毒，每天上、下午接诊患者前后开窗通风换气，每周紫外线空气消毒一次。2、床单元清洁：床单每日每换，对传染患者应尽量固定诊室、仪器，没有条件的可安排在每天的最后时间集中检查接诊后应立即更换床单，有关物品严格消毒。3、工作人员手消毒、手套、鞋套、窥器、臀垫一人一用一更换，其它物体表面，每日清洁，每周定期用含氧消毒液对地面、桌面、床头、床尾、门把手等物品进行全面清洁消毒，消除感染危险因素。超声科