病理科工作手册.doc

1、RAFS-QW-16 病理科工作手册 版次：B/0病理科工作手册目录(一)编 号文 件 名 称页 码01手册使用说明302手册使用管理303手册修改控制页41业务流程图51.1细胞病理学诊断流程51.2 快速病理诊断流程51.3 病理诊断流程62质量目标73职责与权限73.1 组织结构图73.2 各岗位职责73.2.1病理科主任岗位职责83.2.2 副主任医师岗位职责93.2.3 技师岗位职责93.3 岗位入职要求93.3.1 病理科主任入职要求93.3.2副主任医师入职要求93.2.3 技师入职要求94病理科管理制度94.1病理科工作制度94.2 病理科查对制度104.3细胞病理学工作制度1

2、04.4活组织检查工作制度10病理科工作手册目录（二）编 号文 件 名 称页 码4.5免疫组化工作制度114.6脱水机操作规程114.7冰冻切片机操作规程114.8石蜡切片机操作规程124.9微波炉操作规程124.10恒温干燥箱操作规程134.11病理标本管理制度134.12病理科医院感染管理制度144.13病理科仪器的使用和保养制度144.14病理报告审核制度154.15病理科差错事故登记报告制度154.16病理科试剂管理制度164.17病理科质量管理制度164.18病理科安全管理制度174.19病理科消毒管理制度174.20病理科保洁制度185工作检查方案206附录216.1质量记录清单2

3、16.2法律法规清单2201 手册使用说明 质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。 本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。 科主任 二九年七月三十一日02 手册使用管理1. 手册编写审批 手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。2. 手册的发布和实施 本手册与

4、全院的质量管理体系文件统一发布实施。3. 手册的使用、修改和换版 3.1 每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负责人提议。3.2 科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审，提出修改意见进行修订。手册的修订执行文件控制程序有关规定。3.3 修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。4. 手册保管 手册应统保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。5. 其他要求 本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。03手册修改控制页手

5、册修改控制页序号章节条款号更 改 内 容修订依据版本修订次数修 订日 期记录人00016章节部分内容ISO9001：2008B02009.07.31梁永圣01020304050607080910111 .业务流程11 细胞病理学诊断流程 痰、胸水、腹水 涂片 宫颈、支气管镜 涂片、印片 固定 HE染色 显微镜阅片 图像分析仪分析 图文病理报告12快速病理诊断流程 接收手术 登记 取材 冰冻 中标本 编号 记录 切片 冰冻 HE染色 病理 报告13病理诊断流程 接收标本 标本登记编号 取材记录 固定 脱水、浸蜡 包埋 切片 HE染色免疫组织化学染色 显微镜下阅片 图文病理报告 显微镜下阅片 图像

6、分析仪分析2质量目标2.1 切片质量优良率85%；2.2 特殊染色合格率98%；2.3 细胞学检查诊断符合率85%；2.4 快速冰冻切片诊断符合率95%；2.5 普通病理诊断符合率98%；2.6 报告书写合格率95%；2.7 漏误诊率1% 3职责与权限 3.1 组织结构图病 理 科制片室资料室诊断室取材室 病理科主任 副主任医师 技术员3.2 各岗位职责3.2.1 病理科主任岗位职责3.2.1.1在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。3.2.1.2制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3.2.1.3督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果

7、准确。严防差错事故。3.2.1.4参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。3.2.1.5参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。3.2.1.6督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。3.2.1.7负责组织本科人员的业务训练和技术考核，提高本科人员的技术水平；对本科人员提出升、调、奖、惩的具体意见。3.2.1.8学习国内外先进经验，开展科学研究和技术革新工作。3.2.2 病理科副主任医师岗位职责3.2.2.1在科主任领导下，负责指导本科的医疗、教学及科研工作。3.2.2.2负责院内、外疑难病例（组织病理学、冷冻切片及细胞病理学）的诊断及会诊。审核下级

8、医师重要诊断报告单，组织病理讨论。3.2.2.3参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。3.2.2.4组织本科人员的业务学习和技术考核，学习使用国内外先进医学技术，指导本科室的学科发展，开展科学研究和技术革新工作。3.2.2.5担任教学工作，搞好进修人员的培训。3.2.3 技师岗位职责3.2.3.1 在科主任领导和主任、副主任医师指导下进行工作。3.2.3.2承担常规切片、冷冻切片及涂片制作。3.2.3.3承担切片及涂片的特殊染色。3.2.3.4独立开展免疫组化技术。3.2.3.5协助上级技师承担辅导进修技术员的教学工作。3.2.3.6参加巨检记录和协助医师做好临

9、床病理讨论会前的准备工作。3.2.3.7在没有专职档案管理员、文秘相应编制的科室，技术员应根据科室实际情况分别承担下述任务：收费、资料归档、各项登记工作、诊断报告的打印及发送等。3.2.3.8承担仪器的维修、保养工作。3.3 岗位入职要求3.3.1 病理科主任入职要求3.3.1.1 具有丰富临床经验及行政管理能力的副主任医师以上职称人员担任。3.3.1.2 解决本科在临床检验工作中的疑难问题，带领本科全体工作人员出色完成医院交给的各项业务工作和政治任务。3.3.2 副主任医师入职要求3.3.2.1 具有较为丰富的病理临床工作经验，本科以上学历人员，具备执业病理医师资质。3.3.2.2 在科主任

10、领导下工作，具有解决科内业务工作中较为复杂的疑难问题，抓好本科的质量控制工作及院内感染工作的检验。3.3.3 技师入职要求3.3.3.1 具有大专以上毕业文凭，从事临床病理工作经验两年以上。3.3.3.2 在科主任指导下进行工作，能独立承担常规切片、冷冻切片及涂片制作。能负责较为复杂的特殊制片和染色工作的操作及试剂的配制等工作。4 病理科管理制度4.1 病理科工作制度4.1.1活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及病员姓名，连同申请单及时送病理科。4.1.2 送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做快速冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。4.1.3 凡各科室需检癌细

11、胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。4.1.4 病理切片编号应长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存一个月，容器密闭，标识清晰，有序放置，丢弃标本一律焚烧处理。尸检大体标本一般保存数年，组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存，保存时间不少于20年，单独存放，专人保管，4.1.5 活体组织检查应于三日内发出报告，冰冻切片随时报告，均应留副页存档。4.1.6 院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。 4.1.7 尸检按照解剖尸体规则执行。 4.1.8 奖罚制度按医院规

12、定执行。4.1.9 每季度一次检查各室工作制度以改进、提高工作。4.2 病理科查对制度4.2.1 收集标本时：查对病室、姓名、编号、标本、固定液、缴费等。4.2.2 切取组织时：查对标本瓶上的名字是否与检验单上的名字一样；查对标本瓶上编号是否与检验单上的编号一致；查对申请单上组织块数是否与组织瓶中的块数一致；查对切取组织块数是否与记录的一致。4.2.3 制片时：查对编号、标本种类、有否特染、切片的数量及质量。4.2.4 诊断时：查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.2.5 发报告时：查对单位、科室、有无漏帐。 4.3 细胞病理学工作制度4.3.1 接收、核对、签收痰、胸腹水、尿以及内镜涂

13、片、穿刺液涂片、宫颈刮片等细胞学标本；4.3.2 技术员对标本进行网上登录、编号，收费确认；4.3.3 技术员对细胞学标本进行离心、涂片、染色、制片；4.3.4 核对玻片、化验单编号，交与诊断医生；4.3.5 诊断医生对当天的细胞学玻片进行镜下观察、诊断，书写报告；阳性细胞学报告、TCT报告需采集图象并打印报告；4.3.6诊断医生对当天细胞学报告进行登记，交与技术员分发送检科室并签收。4.4 活组织检查工作制度4.4.1 接收、核对病理标本：门诊、病房病理标本分别由导医和护士负责送达病理科，住院处手术切除病理标本由病理科技术员负责定时收取；病理科接收标本时须核对标本姓名或条形码，标本名称、数量

14、、固定液是否达标，申请单或检验单是否与标本相符；4.4.2 技术员负责登记、编号；4.4.3 医生对大体组织标本进行肉眼检查、描述并取材：技术员负责记录、组织块编号、核算收费；4.4.4 技术员将取材组织块放入自动脱水机，启动组织脱水程序；4.4.5 技术员启动组织包埋机，将已完成脱水、透明、浸蜡的组织块进行石蜡包埋、切片、烤片、水化、常规HE染色制片、封片，核对后连同病理申请单交与当日值班诊断医生；4.4.6 病理医生对病理切片进行光镜观察、描述、做出病理诊断并打印病理报告，对疑难少见病例，提出特殊技术要求或提请科内会诊；4.4.7 将病理切片、病理申请单归档。4.5 免疫组化工作制度4.5

15、.1 新购浓缩或工作液免疫抗体应及时做好登记（试剂名称、生产厂家、购买日期），每月检查一次，避免使用过期试剂和不必要的浪费；4.5.2 新购浓缩抗体或抗体工作液应与说明书核对，浓缩抗体应适当分装保存在低温冰箱内（-20度）；抗体工作液保存冰箱内（4度）；4.5.3 使用抗体时要认真查看有效期、颜色及是否有沉淀；使用浓缩抗体时应同时使用对照片以防抗体效价降低。4.6 脱水机操作规程4.6.1组织进行脱水前应检查脱水机每一缸溶液是否达到泡浸组织的容量，蜡缸内的石蜡是否加温、溶解；4.6.2启动脱水机前应检查所处程序是否符合该组织的脱水要求，选择需要的程序；4.6.3开动脱水机后观察其运转是否正常，

16、并加锁；4.6.4组织脱水完成后回复开机前的状态并加锁；4.6.5定期或按需要更换各缸脱水液及石蜡；4.6.6保持脱水机内外的清洁。4.7 冰冻切片机操作规程4.7.1冰冻切片机在手术标本到前30分钟将冰冻切片机温度设置到工作所要温度（-18至-23度），如有特殊性标本，可将温度设置更低（-25至-30度），完成后将温度调低。每第天冰冻工作完成后，可将温度设定在-7度。关灯、关窗、上锁。4.7.2每一标本进行冰冻切片时，要保持工作台清洁，以防交叉污染。4.7.3设定自动除霜、自动消毒时间，定期清洁箱内组织碎片。对有传染性组织标本在当天完成冰冻切片后进行消毒。4.8 石蜡切片机操作规程4.8.1

17、将摊片槽装满水，把槽内过滤网的空气排空，把摊片槽的排水管与引片槽的进水口接好；4.8.2将刀座、刀片固定，连接电源，打开开关，调节摊片槽适当的水温（根据石蜡的溶点），调节引片槽内适当的进水量；4.8.3根据组织的要求调节切片所需的厚度，可进行切片； 4.8.4切片完成后应关闭引片槽的进水开关、倒干摊片槽内的水、卸下切座及刀片、将切片机上的石蜡碎片清洁干净、擦干，关闭电源盖好防尘罩。4.9 微波炉操作规程4.9.1将需用微波炉处理的物品放入炉内并将门关好，调节火力旋扭到需要的火力并调节所需的时间。4.9.2运行过程中并要多观察，以防发生意外。4.9.3如欲微波炉暂停工作，只要打开炉门，炉门安全锁

18、开关自动断开，微波炉停止发放微波。4.9.4使用安全要点：4.9.4.1切勿使用金属器具、窄口瓶及空载运行。4.9.4.2运行中发生冒烟或起火现象时，请不要立刻打开门。4.9.4.3运行时不可随意调节火力旋扭并要多加观察，以防发生意外。4.9.4.4经常保持炉腔清洁，在清洁前须将电源插头拨去，炉内如有水蒸气应用软布擦净。4.9.5切勿使用强冼涤剂清洗炉子的任何部位。4.10 恒温干燥箱操作规程4.10.1每天上班后，打开恒温干燥箱电源开关（按键到“ON”位置，指示灯亮），然后，把加热方式开关打到“一般加热”的位置上。正常情况下，不使用“快速加热”键；4.10.2把温度调节开关调到65左右，一般

19、情况下温度不能超过70，以避免发生火灾；4.10.3每天下班前，关闭电源开关（按键到“OFF”）。没有工作人员值班时，禁止恒温箱加热使用；4.10.4恒温箱内任何时间禁止存放易燃易爆物品；4.10.5定期检查恒温箱内温度是否与设定温度相符，一旦发现异常情况，立即报告科主任并通知主管维修部门进行检查处理。4.11病理标本管理制度4.11.1手术中取下的标本（不论组织大小），都必须送做病理检查，不得随意丢弃。4.11.2凡需手术病员，由床位医生术前填写“病理申请单”，于手术当天与病历一起送人手术室。手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液内，并贴好标码（姓名病

20、床号），送交手术室专职人员登记签收。4.11.3送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。4.11.4凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手术室专职人员将冰冻标本病理申请单病历一同送到病理科。凡下午3：00以后需送冰冻检查，临床医师应提前一小时通知病理科。4.11.5病理科收到标本后应及时操作检查。病理报告签发时限：4.11.5.1冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告。如遇特殊情况应及时通知手术室，

21、三天后发出正式冰冻报告。4.11.5.2石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况（需做酶标特染脱钙等）应及时发出临时报告。4.11.5.3细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后二个工作日内发出报告。4.11.6病理标本检后至少保留一个月。4.11.7凡违反上述规定者，按性质后果，责任到人。4.12 病理科医院感染管理制度4.12.1工作人员须穿工作服，取材时戴工作帽、口罩、手套，必要时穿隔离衣、胶鞋；4.12.2取材或制片结束后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒；4.12.3各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃

22、标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）；4.12.4保持室内清洁卫生；每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒；在进行特殊传染病检验后，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告；4.12.5相关实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。 4.13 病理科仪器的使用和保养制度4.13.1显微镜：专人专用，平时应加罩,放置于干燥少灰的房间,勿暴露在日光中；电光源显微镜使用前应先接通电源，打开电源开关，调整好眼距、光圈、滤光片后，放上组织片，调好亮度，移动推进器来观察整张组织片，观完毕后必须先将亮度打到最小，然后关闭电源（目镜上的灰尘，应该先用吸耳球吹净，再用擦镜纸由内向外擦拭；物镜应用

23、擦镜纸擦拭）；每次用完后须盖好，由专业维修人员每季维修保养一次。4.13.2切片机：切片前应调整好刀的角度及切片的厚度，固定好蜡块，切片时应用力均匀、柔和，摇速不宜过快或过慢，挑选组织完整、均匀而且平铺完全的片子，贴在载玻片上，每次用完后将机器清扫干净，然后用松节油擦拭，需要加油的地方加上润滑油；每月请设备科维修人员来维修、保养一次。4.13.3自动脱水机（全封闭式）：用前设定好程序，检查液体瓶有无插紧，浸蜡用的石蜡是否足够，各种液体的量是否充分，如有不足及时地补充，并且查找原因，及时反应给设备科或供应商，每次用完后必须擦拭干净；根据工作实际标本的量，脱水液和石蜡由技术员灵活掌握不定期地更换，

24、每月请设备科维修人员来维修、保养一次。4.13.4切片机：切片前应调整好刀的角度及切片的厚度，固定好蜡块，切片时应用力均匀、柔和，摇速不宜过快或过慢，挑选组织完整、均匀而且平铺完全的片子，贴在载玻片上，每次用完后将机器清扫干净，然后用松节油擦拭，需要加油的地方加上润滑油；每月请设备科维修人员来维修、保养一次。4.13.5泠冻切片机（恒温冷藏式）：为保证压缩机正常工作，不经常开关，以24H恒温（零下15度-零下20度）为佳；夜间应设定自动除霜功能，并定期停机清洗，以保持冷冻切片机工作窗的清洁；每月请设备科维修人员来维修、保养一次。4.13.6包埋机：预先设定好程序（开、关机时间及蜡虹、操作台的温

25、度），用前应检查蜡虹里的蜡是否完全融化及量是否足够，喷头是否通畅，用完后应检查蜡虹里的蜡是否足够下次用，如不足应及时补充，同时清扫操作台上多余的石蜡，保持机器的清洁，每月请设备科维修人员来维修、保养一次。4.13.7病理计算机管理：平时应加盖防尘布，上班开机，按给定的路经进入病理资料管理系统，输入相应的资料和一些图像后保存，并备份一份，根据需要（是否要彩图）打印报告,每半年做一次明细，打印出来装订成册以备查，下班时关机；不准随意在电脑上使用光盘、软盘及打游戏，以防病毒入侵破坏整个系统，每季请信息科专业人员来维修、保养一次。4.14 病理报告审核制度4.14.1 阅片完毕后，病理诊断医师必须如实

26、清晰地填写报告单。并清晰地签上名字、报告日期、时间。4.14.2 病理报告尽可能保持清洁，如有涂改，报告者应在涂改处签名。4.14.3 病理报告填写完毕后，由科内两人进行审核。4.14.4 核对内容：包括姓名、年龄、送检编号，报告项目是否与申请项目相符，有无漏报项。4.14.5 报告经认真校对后方可发出，报告发出后，出现的问题由审核者两人共同承担责任。4.15 病理科差错事故登记报告制度4.15.1 病理科人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止差错事故的发生。建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育，及时处理。4.15.2 由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发错误，对病人未造成严重后果的，称为差错。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。4.15.2.1 一般差错：4.15.2.1.1 病理标本编号错误或错写姓名，已发出报告，经及时纠正，未造成不良后果；4.15.2.1.2 收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断者；4.15.2.1.3 排泄物类标本，未做成涂片前过早遗弃，而须重留标本者；4.15.2.1.4 活检标本干腐，影响诊断者；4.15.2.2 严重差错：4.15.2.2.1 凡因标本编号错乱，组织污染、破坏或工作粗疏致诊断结论错误而影响治疗，但尚未造成严重后果者；