二级肿瘤专科医院评审标准与细则试行.doc

1、二级肿瘤专科医院评审标准与细则（试行）项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准一、行政管理（134分）1、管理体制（20分）1-1 法人治理结构合理。 （14分）1-l-l 制定合法的章程，董事长、院长和监事会主席有明确的责、权、利。监事会为三人以上单数，其中职工不少于三分之一。5分查阅资料。有一项做不到扣1分。1-1-2 院领导班子结构合理，分工明确，职责清楚,对分管业务熟悉。5分查阅资料，与有关人员交谈，现场考察。有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分。l-l-3 实行院长负责制，院长有工作目标，实行综合目标管理责任制。4分查阅资料。有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分。1-2 建立院科两

2、级管理责任制（6分）l-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。6分查阅资料，现场考察。有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分，责、权、利不明确扣1分。2、管理队伍（28分）2-1 积极推进管理队伍职业化进程。（18）2-l-1 院领导班子成员具有本科以上学历(含本科)(护士系列按“护理管理”要求)6分查阅资料、学历证书原件。有一人不符合要求扣0.5分。2-1-2 院长、副院长近三年接受过省级以上医院管理培训，职能部门负责人接受过市级以上管理专业培训；其他管理人员经相应专业管理培训。4分查阅资料、培训证书。有一人不符合要求扣0.5分。2-1-3 院领导了解和掌握国家有关专科

3、医院及医疗卫生管理法律、法规、规章及相关政策。院领导管理基础理论考试合格率100(80分合格)；主要精力(70以上)用于医院管理工作；院领导及职能部门负责人不兼任科主任。6分对院长、副院长进行管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场考核科主任。有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分。2、管理队伍（28分）2-l-4 院领导积极撰写管理论文，3年内每人至少发表或在省级以上会议交流论文1篇。2分查阅资料、原始期刊。有一个不符合扣0.5分。2-2 职工对院领导工作满意（5分）2-2-l 领导班子团结，有凝聚力，职工对院领导综合满意度85。5分随机调查职工30人。每下降1个百分点扣1分。2-3

4、 职工对管理队伍评价良好。（5分）2-3-1 职工对各职能科室及保障部门满意度85。5分问卷调查30份。每下降1个百分点扣1分。3、科学管理（54分)3-1 有医院发展规划、年度计划及相应措施。（4分）3-l-l 有总体发展规划，并经专家论证，上报主管部门批准。2分查阅规划编制方案、专家论证记录及结果等相关资料。无总体发展规划不得分；有总体规划未论证或未审议各扣1分。3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。2分查看资料。做不到不得分，做不好扣1分。3-2 科室设置合理，与专科医院规模、功能、任务相适应。（20分）3-2-1 临床科室：（1）放射肿瘤科；（2）肿瘤内科

5、：；（3）肿瘤外科；（4）麻醉科；（5）急诊抢救科（室）；（6）临终关怀科。3-2-2医技科室：（1）医学影像科：放射科、超声科；（2）医学检验科；（3）病理科；（4）药材科；（5）营养科。20分查医疗机构执业许可证、肿瘤医院组织机构图、人员编制、科室工作计划、工作总结、与科室工作人员交谈、实地考察。缺一个一级科室扣3分；缺一个二级专科扣1分；一个二级专科功能不完整扣0.5分。3、科学管理（54分)3-3 床位规模适宜（4分）3-3-1 总床位100张，其中肿瘤内科、肿瘤外科床位数占总床位数的比例85。4分查批文及相关资料总床位不达标不得分，专科床位比例每下降1个百分点扣1分。3-4 有与肿瘤

6、医院管理相适应的规章制度（6分）3-4-1 建立健全各项规章制度和岗位职责，并落实执行；职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。4分查阅有关制度，现场考核职工5人。规章制度不健全或落实不好不得分；有一个不熟悉扣5分。3-4-2 建立双向转诊制度2分查阅制度转诊单，随机调查3个社区。无制度不得分，不落实双向转诊扣1分。3-5 提高工作透明度，保障群众和职工的知情权和监督权。（13分）3-5-1 成立院务公开领导小组，落实卫生部全面推行医院院务公开的指导意见，向社会和患者公开医院院务。2分查阅资料，现场考察，调查5名患者。有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分。3-5-2 按照卫生部医院向内部职工公开的

7、信息目录的内容，向职工公开医院院务。2分查阅资料，现场考察，调查5名职工。有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分3-5-3 无对外出租、承包科室。无虚假、违法医疗广告。4分查阅有关资料。不符合要求不得分。3-5-4 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册、办理人事代理手续。无超范围执业。5分核查有关证件及现场考核。发现一人不符合要求不得分。3-6 依法执业。（7分）3-6-1医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变动时及时变更。2分核查有关证件及现场考核。有一项不符合要求不得分。3、科学管理（54分)3-6-2 肿瘤医院

8、及科室命名规范，肿瘤医院不得使用两个或两个以上名称，未经批准不得擅自改变或加挂机构及诊疗中心名称。5分核查有关证件及现场考核。有一项不符合要求不得分。4、突发事件应急管理（6分）4-1 应对突发事件的对策与救治体系健全、落实，处理迅速、有效。（6分）4-1-1 有突发性公共卫生事件、灾害事故的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。3分查阅资料、现场考察（抽查5名相关职工）无预案不得分，预案不完整扣1分；发现一人不知晓扣0.5分。4-1-2 每年组织应急演练，有总体评价、改善措施。1分查阅有关资料、现场考察。无记录、评价和改进措施均不得分。4-1-

9、3 能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理院内突发事件。2分查阅资料、现场考察。有一项做不到扣1分。5、教学和科研管理(8分）5-1 教学科研管理组织健全。（2分）有教学科研管理机构，人员固定。2分查阅资料、现场考察。没有管理机构不得分，人员不固定扣1分。5-2 教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍。（4分）5-2-1 能承担肿瘤医院教学和实习任务；能承担基层医疗机构技术人员的专业进修任务。2分查阅培训计划、教案等档案资料、进修登记本，现场考察。无培训计划，未承担教学实习任务，未接受基层人员进修均不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分。5-2-2 教学设施、教师队伍符合附属肿瘤

10、医院、教学肿瘤医院、实习基地要求。2分查阅职称证书原件，现场考察。有一项做不到扣1分。5-3 教学和科研工作制度健全。（2分)5-3-1 工作制度健全，有监督、检查、评价、改进措施并落实。2分查阅资料。制度不健全、不落实均不得分。6、财务管理（18分）6-1 组织与人员配备合理。（4分）6-1-1 有独立的财务管理部门，有专职审计人员，职责明确。2分查阅资料，现场查看。财务管理部门不独立或无专职审计人员均不得分，职责不明确扣0.5分。6-1-2 财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。2分查阅资料，现场查看。有一人未参加继续教育扣0.5分，有一人无证

11、上岗或有一名主要人员无职称不得分。6、财务管理（18分）6-2 财务管理科学、规范。（6分）6-2-1 财务管理制度健全，流程科学合理。1分查阅资料，现场查看。制度不健全或管理流程不合理不得分。6-2-2 有财务会计内部控制制度、财务电子信息化制度，并能有效实施（实行会计电算化）。经济类项目审计率100。1分查阅资料，现场查看。不符合要求不得分，会计电算化未经财政部门验收扣0.5分。6-2-3 建立规范的经济活动决策机制和程序，有项目可行性论证。严格按照肿瘤医院预算的要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行会计法、医院会计制度、医院财务制度和财政违法行为处罚处分条例，评审前三年内无违法、违

12、规事件发生。2分查阅资料，现场查看。不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分。6-2-4 会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。2分查阅资料，现场查看。不符合要求不得分。6-3 开展成本核算，严格执行价格政策，合理控制医疗费用（8分）6-3-1 有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定），有成本控制和监管理措施并能有效实施。2分查阅资料，现场查看。缺一项扣1分。6-3-2 严格执行医疗服务收费和药品价格，无擅立收费项目、分解比照项目收费、重复收费等违规行为。2分查阅资料，现场查看。有1项违规扣1分。6-3-3年 平均门诊人次医疗费

13、用及出院者平均住院医疗费用增幅低于城乡居民可支配收入的增长幅度。2分查阅资料，现场查看。不符合要求不得分。6-3-4 药品收入占业务收入的比值达到省规定要求。2分查阅资料，现场查看。每超出1分百分点扣0.5分。二、人力资源管理（64分）1、卫技人员配备（16分）1-1 卫生技术人员结构合理，满足肿瘤医院功能任务需要。（16分）1-1-1 卫生技术人员总数占全院职工总数比例75%4分查阅人事名册。每下降1个百分点扣1分。1-1-2 每床卫技人员比例为1：1.7。4分查阅床位编制和卫技人员名册。不符合要求不得分。l-l-3 40岁以下医师中本科及以上学历人数100。2分查阅卫技人员名册和学历证书。

14、每下降1个百分点扣1分。l-1-4 聘用人员的专业与岗位要求相一致，临床科室高、中、初级医师结构达到2：3：5。4分查阅科室人员编制名册，现场考查。一人不符合要求扣1分，一个科室医师结构未达标扣1分。1-1-5配备专职营养医师和专（兼）职心理医师。2分查阅卫技人员名册有一项不符合要求扣1分。2、梯队建设（30分）2-1 专业人才梯队坚持老、中、青结合原则。（10分）2-1-1 各专科后备人才队伍平均年龄45岁。5分查阅后备人员名册及遴选标准，现场考查。平均年龄每超过1岁扣1分，一人不符合要求扣1分。2-l-2 医师队伍中具有硕士研究生及其以上学历人数占医师总人数之比2。5分查阅人员名册和学历证

15、书原件。每减少1个百分点扣0.5分。2-2 主要临床、医技科室有高质量的学科带头人。（20分)2-2-l 主要临床、主要医技科室均有学科或学术带头人。5分查阅有关资料，现场考查。一个科室不符合要求扣1分。2-2-2 学科带头人为本院副高以上职称专业人员并被聘用。3分查阅有关资料，现场考查。一人不符合要求扣1分。2-2-3 学科带头人的学术水平符合以下条件之一：是市级及以上医学会相应专业委员会副主任委员；近三年在中华系列期刊上发表论文1篇；近三年获得市卫生局及以上医学新技术引进奖l项；近三年有市级以上科研课题或成果奖；市重点专科负责人。8分查阅有关资料、论文原件及项目报告，实地考查。有一人不符合

16、条件扣1分。2-2-4 学科带头人德才兼备，有带头吸收、消化新技术的能力和培养后备人才的实践。学科工作人员对本学科带头人的满意度85。4分抽查3个学科，每个学科随访或问卷调查10人以上。有一名学科带头人满意度不达标扣1分，其他要求有一人一项不符合要求扣1分。3、继续医学教育（14分）3-1 住院医师规范化培训符合规定要求（6分）。3-1-1 住院医师参加规范化培训率100%，结业考试合格率95%。4分查阅有关资料。培训率不符合要求不得分；考试合格率每下降1个百分点扣1分。3-1-2有研究生结业后临床培训计划，措施落实并有考核。2分查阅资料，现场考查。无计划不得分，有一人措施不落实扣1分。3-2

17、 继续医学教育符合规定，并富有成效。（8分）3-2-1 继续医学教育覆盖率100。4分分别抽查临床、医技科室各2名卫技人员的继续教育证书和登记册。有1人不符合要求扣2分。3-2-2 近三年中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。4分抽查高、中级卫技人员各2名的继续医学教育证书、学分登记册。有1人不符合要求扣2分。4、人才激励机制（4分）4-1 健全人才激励机制（4分）4-l-1 建立健全激励和奖励机制，措施有力，并能落实且富有成效。4分查阅资料，现场考查。无激励机制不得分；有激励机制，无成效扣2分。三、医疗质量管理（160分）1、质量管理组织（6分）1-1 院长是医疗质量管理第一责

18、任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全。（6分）l-l-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案(可与医疗质量合并)、药事、输血、医院感染等管理委员会、医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期(每季度)活动，并有记录。2分查阅文件、记录及有关资料。院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分；人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动扣0.5分。1-l-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；发现问题，有针对性改进措施；实行责任追究制。2分访谈、查阅职能部门有关记录和资料。监

19、督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分；发现问题无整改措施不得分。l-l-3 科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。科室有质量管理小组，每月定期活动，并有记录。2分抽查3个科室，查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况。科主任抓质量不到位、不落实、发现质量问题不及时处理扣1分；有一个科室缺质量管理组织或不按时活动扣0.5分。2、质量管理手段（30分）2-1 实施全方位全过程医院质量管理与持续改进。（26分）2-1-l 院级质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。2分查阅资料、现场考察。没有方案不得分，有方案没有实施或

20、未改进扣1分。2-l-2 加强全员质量教育。认真执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等医疗质量管理核心制度。医师在岗率100 14分查教育计划、教材和记录；查病历；查门诊科室和病区，各考核2人；抽查3个科室的医务人员在岗情况、现场考察。有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；有一人不在岗扣2.5分。2-l-3 强化“三基”培训，医务人员“三基”考试合格率100。10分查阅培训、考试资料及成绩，按10%的比例抽

21、考医务人员（80分合格）。“三基”考试合格率每下降2个百分点扣1分，合格率低于85不得分。2-2 参加市级及以上医疗质量控制活动。（4分）2-2-l 肿瘤医院相关科室参加市级及以上质控组织的医疗质控，并能根据质控中心反馈意见及时查找原因，纠正偏差。4分查阅资料。应参加而未参加或未及时查找原因，纠正偏差各扣2分。3、主要专业部门质量管理及持续改进（108分）3-1 病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理，提高医疗质量与效率。（35分）3-l-l 加强肿瘤医院科室的规范化管理建设，科室设置、人员配备、设施设备和业务用房符合规范要求。10分查阅资料，现场考察。有一项不符合

22、扣2分。3-1-2 住院患者有适宜的诊疗计划，持续提高诊断、治疗质量；落实三级医师负责制；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论，缩短平均住院日；实行手术资格准入、分级管理制度、术前病例讨论制度和重大手术报告、审批制度。围手术期管理措施到位，手术适应征明确，术式选择合理，与患者签署手术、麻醉、输血同意书，手术查对无误。10分手术科室选择3个单病种病例，查阅运行、出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容。有一例或一项不符合要求扣2分。3-l-3 重症监护病房：设有ICU病房；ICU床位数2张；设有隔离病床；专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重症监护病房标准；设备

23、完好率100，(附件四)。7分现场考察、检查病历、考查ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名。有一项不符合扣1分。3-1-4 手术室：建有不同级别的净化手术间，设有麻醉恢复室；手术室流程合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静整洁；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。3分现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护人员各3名。有一项不达标扣1分。3、主要专业部门质量管理及持续改进（108分）3-1-5 根据循证医学原则，建立临床路径，实行病种管理2个。5分查阅资料，现场考核；抽查3个临床路径管理案例。未实行病种管理不得分，病种缺一个扣1

24、分。3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求。（10分）3-2-l 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比例60；三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住院诊断治疗6分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考察。有一项不符合扣1分。3-2-2 急诊：严格执行首诊负责制，急诊人员能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务；抢救工作及时，由主治医师以上人员指导或主持；建立急救转诊网络，“绿色通道”畅通；急救药品、设备齐全完好率100%，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。4分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医

25、、护人员各1名。有一项或有一人不符合要求扣1分。3-3放疗质量管理及持续改进（8分）3-3-1放疗人员应按卫生行政部门有关规定取得相应资质。3-3-2符合医院感染管理规范的要求。3-3-3按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。减少并发症。3-3-4有放射性治疗的医学指征。3-3-5放射性治疗实施符合质量控制，具有放射治疗QA、QC管理体系；具有放射治疗模体位固定技术和放射治疗剂量基本验证技术。3-3-6有放射性治疗的管理制度和流程。8分现场查看并查阅有关资料有1项不符合要求扣1分。3、主要专业部门质量管理及持续改进（108分）3-4输血、医院感染、病案、医学检验、病理、医学影像、药事部门质量管理及持

26、续改进符合要求。（30分）3-4-1 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应征，科学、合理用血，保证用血安全；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。3分现场检查；查阅病历及相关资料。无输血部门不得分；血制品来源不符合规范不得分；其余有一项不符合要求扣1分。3-4-2 医院感染：设有独立的医院感染管理科；严格执行医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗废物管理条例，落实内镜清洗消毒技术规范、江苏省抗菌药物临床应用管理规范等医院感染管理规章制度；消毒供应室验收达标；

27、加强对肿瘤内科病房、肿瘤外科病房、手术室、抢救室等医院感染重点部门的控制管理；监督可重复使用的器械，严格清洗、消毒或灭菌。5分抽查3个重点部门的医院感染管理情况，查阅资料。有一项不符合要求扣2分。3-4-3 病案管理：建立、健全病历全程质量三级医师质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控管理；出院病历7日归档率100；已归档病历无返修情况，运行病历的监控与管理符合规范，病案保存时限符合规定；严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定保护患者隐私权。3分查阅文件、抽查病历，现场调查。有一项不符合要求扣1分，有返修现象不得分。3、主要专业部门质量管理及持续改进（108分）3-4输血、

28、医院感染、病案、医学检验、病理、医学影像、药事部门质量管理及持续改进符合要求。（30分）3-4-4 医学检验：落实国务院病原微生物实验室生物安全管理条例、卫生部医疗机构临床实验室管理办法和省医院检验科建设管理规范的规定；临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求；按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作；建立危急值报告制度；开展室内质控，参加市级以上室间质评，室间质评合格；细菌室间质评全年鉴定正确率805分现场考查、抽查化验单和有关文件。抽查检验报告、现场考察。未参加质控不得分，其余有一项不合格扣1分。3-4-5 病理科：落实省医院病理科建设管理规范；

29、布局、设施、设备、流程科学合理；建立并执行病理质量管理制度、标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间30分钟，术中快速病理诊断报告准确率95，报告需由主治医师以上医师审签；石蜡切片诊断准确率98%。5分抽查病理报告、现场考查。有一项不合格扣1分。3-4-6 医学影像：认真执行卫生部放射诊疗管理规定和省医院影像科建设管理规范；影像资料质量符合临床工作要求；放射科、超声室能提供24小时急诊检查服务；报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施、一次性医疗用品使用规范；

30、落实患方知情同意权；环境保护与个人防护达到标准。5分抽查放射、超声和/或CT、MRI诊断报告，现场考查。有一项不合格扣1分。3、主要专业部门质量管理及持续改进（108分）3-4-7 药事：认真执行卫生部医疗机构药事管理暂行规定和江苏省抗菌药物临床应用管理规范、医院药学部门建设管理规范；建立临床药师制，临床药师负责药物遴选、处方审核，参与查房、会诊；开展药物不良反应监测和报告；开展抗菌药物临床合理应用监测，协助临床做好抗菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。4分查阅资料，现场考查。有一项做不到扣1分。3-5医疗质量指标达标。（25分）3-5主要肿瘤医院医疗质量指标达到省级卫生行政部门标准(附件一)25分查阅资料，现场考察。有一项不达标扣3分。4、医院安全（16分）4-1 采取有效措施，加强医疗安全监督管理。（16分）4-l-l 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案。医疗事故发生次数0。