国家临床重点专科检验科评分标准试行.docx

1、国家临床重点专科检验科评分标准试行国家临床重点专科检验科评分标准（试行）一、本标准分六个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占150分，“医疗技术队伍”占150分，“医疗服务能力与水平”占170分，“医疗质量状况”占250分，“科研与教学”占180分，“生物安全”占100分。二、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。5年时间从2006年1月1日算起。 三、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。四、本标准中包括的人员是指执业地点所在医院的人员。五、此标准用于答辩评比。标注*项需提供相关原始资料的复印件，并经所在医院盖章确认(如所提供的原始材料不明确，视为

2、无效)。六、申报本标准评审的医疗机构检验科必须符合以下条件：1、所属医院为三级医院。2、申报的检验科不应包括检验科以外的检测实验室，其检测能力需涵盖以下亚专业：临床化学检验、临床免疫学检验、临床血液学及体液学检验、临床微生物学检验、临床分子生物学检验。3、学科带头人是本科室第一负责人，正高级职称，具有带动学科持续发展和梯队建设的能力。序号检查内容标准分检查方法评分标准备注一基础条件150 1*发展环境（30）医院有检验科建设发展规划10查医院相关文件、会议纪要等材料有发展规划，得2分；有专题研究检验科建设会议纪要，得2分；规划具有可行性和合理性，得2分；规划得到执行、且有明显效果，得4分提供资

3、料医院有支持检验科建设的政策或措施10查有关资料政策、措施齐全，为院内重点学科（专科），得10分；政策措施不完善或不得力，得5分；无明确的政策、措施或不落实，不得分。实验室有保证开展工作的空间10查实验室平面图实验室总面积2000平方米，得6分；面积2000平方米，但1500平方米，得2分；1500平方米，不得分；科室标识规范、清楚，得4分。2*支撑条件（30）相关科室工作能够与检验科发展相匹配10听取汇报临床科室设置齐全，门急诊量5000人次/天，得5分，每少500人次/天，减1分；床位数1200，得5分，每少100张，减1分。提供资料检验设备能满足检验科开展技术项目需要，具有先进性和适宜性

4、10听取汇报满足需要，得5分；医疗设备具有先进性，得3分； 具有适宜性，得2分。提供仪器清单（包括使用年限）及相关检验项目清单医院对检验科经费投入情况10查医院账薄、报表，核对有关数据评估前5年投入1000万元，得10分，每少100万元，减1分；未专款专用的，不得分。出示财务证明，并盖院章3*科室管理（40）科室有详细的发展规划及具体实施计划5查看资料有科室规划及具体实施计划，得2分；计划现实合理，得1分；有落实的措施，得2分。提供资料科室整洁，管理有序5查看资料科室整洁，得1分；管理制度落实到位，得2分；各项工作合理有序，得2分。提供资料遵守医疗机构临床实验室管理办法，按照体系文件管理运行2

5、0查看资料查卫生部历年督导检查结果，成绩优良得10分；获国家认可委或国际著名机构颁发的相关证书，得10分。提供资料实验室相关资质10查看资料具有卫生部认可的开展临床基因扩增检测的资质，得5分；具有CDC认可的HIV初筛实验室的资质，得5分。提供资料4实验室信息系统（50）设有自动报告历史结果回顾功能10听取汇报血液、体液、生化、免疫等专业都设有自动报告历史结果回顾功能，任一亚专业未满足，扣10分。实验室信息化管理40听取汇报，查有关资料实验室应建立实验室信息系统，得5分；实验室信息系统与医院信息系统联网，得5分；可以在异地（实验室以外）查看检验结果，得5分；有条码双向系统得10分；有自动复检功

6、能，得5分；有网络故障紧急预案，得5分；应有检验数据备份的硬件设施和执行记录，得5分。提供相关资料二医疗技术队伍1505*技术团队（30）整体实力30听取汇报，查有关资料医师、医技人员的配备满足临床工作和科室发展的需要，至少4名以上执业医师，得10分，2名得6分，1名得3分；对医师、技师进行规范化培养和锻炼，科室有完整的人员培训体系，记录齐全，得20分。提供医师资格证、执业医师证和培训记录6*学科带头人（25）学术地位15听取汇报，查有关资料正高级专业技术职称，得5分；博士生导师，得5分，硕士生导师，得3分；国家级学术团体任主任委员得5分，副主任委员或学组组长得4分，常委及以下任职得2分。学会

7、团体主要指以下3个学会：中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会、中国医院协会临床检验管理专业委员会。提供资料临床能力10听取汇报，查有关资料具有临床医师资格，得5分，非临床医师，得3分；掌握本专业的技术知识，分析疑难报告，并能接受临床的咨询解释，得5分。提供资料7*学科骨干（20）数量10听取汇报，查有关资料有明确的学科骨干人员4名，并分属不同亚专业，副高职以上职称，能满足各专业方向可持续发展的需要，得6分，每少1名，扣1.5分。近5年每名骨干发表（第一作者或通讯作者）统计源3篇，或SCI 1篇，得4分，每人不足扣1分 提供资料学术地位5听取汇报，查有关资料其中至少2人具有临床医师资格得

8、2分，1人得1分；至少一人任省级学术团体委员或以上职务得3分。提供资料临床能力5听取汇报，查有关资料掌握本专业的技术知识和相应的先进技能，分析疑难报告，并能接受临床的咨询解释，得5分。提供资料8*医师队伍（15）年龄结构5查档案资料年龄结构合理（45岁以下医师至少有2名），能满足可持续发展需要，得5分。 提供资料学历结构5听取汇报，查档案资料研究生学历人员比例60%，得5分，40%60%，得3分；低于40%，不得分。职称结构5听取汇报，查职称证书高级医师总数比例为30%，中级医师约占40%，各级人员比例可上下浮动20%范围，符合要求得5分。9*技师队伍（30）人员数量，年龄结构10查档案资料人

9、员数量满足要求，年龄结构合理，能满足可持续发展需要得10分。提供资料学历结构15听取汇报，查档案资料本科及以上学历人员比例40%，得15分；30%40%，得10分；低于30%，得5分。提供资料职称结构5听取汇报，查职称证书高级职称占总人数比例10%，得2分，低于10%，得1分；中级职称比例30%，得3分，20%30%，得2分，低于20%，不得分。提供资料10*人才培养（30）有专科人员培训计划并保证落实25查人才培养计划及落实情况培养方向明确，得5分；规划合理，得5分；落实到位，得5分。有完整的科室业务学习计划及实施记录，得10分。提供资料学习培养情况5查看有关资料评估前5年到国外专业进修人次

10、数超过3人次（进修时间不低于1个月），得5分；2人次，得4分；1人次，得3分，无人国外专业进修不得分。提供资料三医疗服务能力与水平17011*总体水平（40）集中设置，统一管理10听取汇报，查阅相关资料集中统一原则建立实验室, 提供组织机构图得5分;统一的质量和安全管理文件，得5分。检测规模开展检测项目数20听取汇报，查有关资料开展检测项目数（以检测报告项目计算项目数，计算项目除外）400项者得10分;300项者得8分;200项者得6分。符合国家有关规定的检测项目数400项者得10分;300项者得8分;200项者得6分。提供医院检验项目收费明细表平均年检测项次数10听取汇报，查有关资料年总检测

11、项次数（以报告项目计算项目次数）2000万次者得10分，每缺少100万次扣5分，不足1000万次者不得分。提供资料12*亚专业建设（50）各亚专业的技术水平和服务能力50听取汇报，查有关资料临床血液、体液专业除了具有检测常规项目外，还有流式分析、寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学及贫血相关检测能力，得10分；免疫专业具有检测肿瘤标志物、激素、感染性疾病血清学检测、过敏性疾病、骨代谢标志物、自身免疫性疾病的能力，得10分；生化专业具有除常规生化项目外，还有治疗药物浓度监测、特定蛋白、蛋白质电泳和免疫电泳的检测能力，得10分；微生物专业除普通细菌培养外还应能培养和检测需养菌、厌氧菌、真菌及耐药细菌监

12、测，得10分；临床分子生物学至少包括乙型肝炎病毒核酸定量检测、丙型肝炎病毒核酸定量检测及其他病毒核酸检测，得10分上述各专业技术能力未满足条件，每项扣2分。提供项目列表13*辐射能力（80）进修人员来源情况10查进修人员统计表近五年，每年接受进修人员不少于3名，每人每次3个月，少1名或3个月扣3分。提供相关资料检验技术的影响力5查相关合同及资料接受其他医疗机构的标本检测，有完整相关协议并得到医院相关部门批准，得5分。提供相关资料支援基层建设40查相关资料有选派人员前往二级或以下单位任职或讲学，得10分；参加学会组织的支援西部或欠发达地区的学术支持活动（包括讲课），得10分；接受基层或西部边远地

13、区的进修人员，得10分。通过网络信息系统为基层提供技术支持，得10分提供相关资料参与编、译检验相关宣传资料5查相关资料近3年参与编、译检验相关资料3本，得5分；少1本，扣2分。提供相关资料13承担卫生部或中华医学会指令性任务20查相关证明资料重大研究项目（如：检验项目参考区间建立）得10分。起草/制定本行业相关规范性文件或标准，得10分。提供相关证明四医疗质量状况25014*质量管理 （50）质量管理方针与目标文件10查有关资料，文件及记录建立完整的质量管理体系，得3分；有明确的质量方针和目标，得2分； 岗位职责明确，得3分；授权上岗，得2分；文件编写缺失或与实际不符者每项扣2分，扣完为止。提

14、供相关认可证书或相关文件试剂与耗材10查看相关管理文件建立政策及程序管理相关试剂及消耗品，得2分；有试剂及消耗品管理相关记录，得4分，有一项不完整，扣1分； 试剂有使用记录，确保试剂在效期内使用，得4分，有一项次不合理扣1分。扣完为止。提供资料仪器设备10查看相关文件建立仪器设备管理相关制度，得5分；每年有校准、维修和保养记录，得5分，有一项次不合理，扣2分。扣完为止。提供资料内部审核10查有关资料，文件及记录应有相关文件及政策确保定期对实验室内部审核，并确保其运行有效，得3分；内部审核文件应确立审核类型、频次、方法，得3分，缺乏相应要素的不得分；检查近1年内审相关记录，发现不足或改进机会是否

15、有恰当措施进行纠正，记录完整得4分，记录不全或缺乏改进措施的每项扣1分。扣完为止。提供资料持续改进10查有关资料，文件及记录应有投诉及差错管理相关制度及文件，得2分；近2年投诉及差错记录完整，得2分；应有相应措施确保差错及投诉得到及时纠正，并有相应措施预防减少类似发生的可能性并改进，得6分，记录不全者每项扣2分。扣完为止。提供资料15*检测质量（160）分析前质量控制20查有关资料应有样本接收制度及文件，得5分；应有样本拒收标准及文件，得5分；近1年样本接收及拒收记录记录完整，得5分；有样本采集和运送时间的监控措施，得5分。提供资料建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（

16、至少每6个月1次）5查有关资料制度健全，落实到位，得5分。有1项缺项或1处不落实扣2分。扣完为止。提供资料室内质控覆盖率25查有关资料大于90%，得15分，每降5%，扣1分。扣完为止。有室内质控总结，得5分；有改进措施，得5分。提供资料，有标准质控品， 参加卫生部临检中心室间质评项目10查有关资料参加卫生部临检中心已开展的室间质评项目大于90%，得10分，每降5%，扣1分。扣完为止。提供资料参加卫生部临检中心室间质评项目合格率25查相关资料和记录参与项目合格率大于90%，得15分，每降5%，扣2分。扣完为止。对不合格项目有改进措施，得10分。提供资料有明确的血液标本接收、拒收标准及相应的记录，

17、全程可跟踪。10全程跟踪检验科血液标本的接收情况有明确的血液标本采集时间、接收时间、报告时间，得10分，缺少任一项不得分。无标本拒收的标准扣2分，标本拒收记录不完整扣2分。提供资料检验报告单的规范性5查有关资料检验报告单格式规范、统一，并提供生物参考区间，得3分。检验报告单包含患者信息、标本类型、样本采集时间、结果报告时间，得2分。每出现一项不符合，扣2分。提供资料检验报告的审核10查看检验报告审核制度有“双人双审”制度，得4分。无则不给分。有关于报告更改的程序文件，得3分；报告更改需记录报告更改的时间、更改者的姓名，得3分。提供资料缩短检验报告时间，满足临床需求30查相关检验报告时间资料门诊

18、临检血、尿、粪常规（包括复检）报告不超过1小时，得8分；门诊、病房生化（常规生化项目、特定蛋白、心肌酶谱）报告不超过一个工作日，得8分；门诊、病房免疫（ 甲型、乙型及丙型肝炎标志物、肿瘤标志物）报告不超过1个工作日，得7分；急诊血、尿、粪常规报告不超过30分钟，急诊常规生化报告不超过1.5小时，得7分。每增加1小时，扣2分。扣完为止。提供承诺书并加盖医院公章“危急值”制度完善，工作流程快捷有效20查有关资料有报告危急值相关程序，得10分；有检验科记录，得5分；有临床科室记录，得5分。提供检验科相关文件和记录提供临床科室的记录16*服务质量（40）检验窗口流程设置合理5查有关资料优化流程，布局设

19、置合理，检验窗口前患者排队不超过20分钟者，得5分。提供示意图，公告、照片开设照顾窗口、落实便民措施5查有关资料开设照顾窗口，是否有便民措施，得5分；未开设，不得分。提供照片窗口服务质量5查有关资料有规范化服务用语，有患者就诊流程，提供咨询服务，窗口管理有序，投诉少，得5分。提供照片建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，公示沟通方式和途径，征求临床对检验结果的意见、建议，并及时有效反馈。15查与临床沟通措施及意见征求结果记录。评估前5年，每年2次征求临床意见、建议，覆盖所有临床科室（至少15个），得10分，对意见、建议有分析、反馈得5分；每年只有1次，得2分，对意见、建议有分析、反馈，得5分

20、。提供资料病人满意度调查5查有关资料满意度大于90%，得5分，每下降5%，扣1分。扣完为止。提供相关资料明确告知门诊患者取报告时间5查有关资料已开展工作，得5分。提供资料五科研与教学18017*学科水平重点学科10查有关资料国家重点学科/重点实验室，得10分；部级重点实验室，得8分；省级重点学科/重点实验室，得5分。提供证明材料博士/硕士学位授予学科10查有关资料博士学位授予学科10分，硕士学位授予学科5分。提供证明材料18*学术影响（20）学术委员会任职10查现任职聘书。学科多人担任职务，查具有最高职务任职情况1人。全国主委10分、副主委或专业组长7分，常委4分，委员2分；省级主委4分，副主

21、委2分。一人担任数职，以最高学术职称登记一次。省级副主委以下任职，不得分。学会团体主要指以下3个学会：中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会、中国医院协会临床检验管理专业委员会。提供资料学术刊物任职5查杂志编辑部颁发有效期内的聘书或杂志刊载的编委名单。学科多人担任职务，查具有最高职务任职情况1人。SCI收录杂志的主编5分、副主编4分，编委3分；中华医学会系列杂志主编5分、副主编3分，编委2分；其他国家级检验医学杂志主编、副主编、编委1分。一人担任数职，以最高学术职称登记一次。最高不超过5分受邀在学术会议上做学术报告情况5查有关资料，如大会邀请函、会议批件及论文集等评估前5年，在全国性学术

22、会议上做学术报告5人次得5分，4人次得4分，3人次得3分，2人次以下得1分。提供相关证明文件限三大学会：中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会、中国医院协会临床检验管理专业委员会。19*专科方向（10）专科的临床研究方向10查5年内有关资料专科有23个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究内容系统、具体，得10分。提供资料20*科研项目（30）国家重大重点项目10查5年内有关资料以第一负责人承担国家重大重点项目、863、973课题，1项得10分；提供资料国家级项目10查5年内有关资料以第一负责人承担国家自然科学基金、国家重大重点项目、863、973项目子课题，10项以上得10分

23、，每少1项减1分。,部（省）级项目5查5年内有关资料以第一负责人承担省部级课题10项以上得5分，每少1项减0.5分。国际合作5查5年内科研合作标书有4项以上得5分，每少1项减1分。提供资料21*临床方向的科研成果（50）国家级、中华医学/部（省）级科技奖励25查5年内有关资料作为第一完成单位获国家级一等奖1项，得25分，二等奖1项，得20分；中华医学会及部（省）级一等奖1项，得10分，二等奖，得5分；三等奖2分,其他位次完成单位得相应分数的50%。不同奖项可累积计分，总分不超过25分。提供证书SCI收录、中华医学系列杂志及统计源期刊论著（包括综述）20查5年内有关资料SCI收录每篇得2分；中华

24、医学会系列杂志每篇得1分；统计源期刊杂志每篇得0.5分；可累积计分，总分不超过20分。限第一作者或通讯作者提供资料发明应用专利5查5年内有关资料，有效期内每项发明专利得2分，每项实用新型专利得1分，以正式证书为准，可累积计分，总分不超过5分。提供资料22*教学培训（30）本科生教学10查5年内有关资料承担临床教学任务，课堂授大课100学时/年，或学生数200人/年，得6分；大课100学时/年，或学生数200人/年，得2分；实习课200学时/年或每年生产实习5人次，每人6个月，且轮转安排合理，得4分，不足，得2分。未承担者不得分。提供资料研究生培养10查5年内毕业博士和硕士研究生数量评估周期内博

25、士及硕士毕业生10人，得10分，少1人扣1分。提供资料规范化检验医师培养基地 10查5年内培养规范化医师人数、合格率是卫生部检验医师培养基地，得5分。培养合格率大于95%，得5分；每低5%，扣1分，扣完为止。提供相关证明23*继续教育（10）继续教育学分记录完整5抽查10个人的继续教育学分有1人分数不满，扣0.5分。扣完为止。提供资料主办国家级、省级(甲类)、市级(乙类)继续教育项目，或承担讲课任务5查5年内获批文件、项目开展记录情况、授课讲义，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分国家级1项次，得3分，省1项次，得2分，市级1项次，得1分；举办培训班1次，得2分。总分不超过5分。承担讲课任务

26、得分数降50%24*编写教材（10）五年内参加教育部、卫生部普通高等院校规划教材编写工作10查5年内有关资料主编得5分，副主编得3分，编者得1分。可累计，总分不超过10分。提供资料六生物安全10025*安全管理（30）实验室安全管理制度完整10查有关资料，有专人负责安全培训、安全用电用水、化学危险品管理、废弃物管理等实验室安全工作，并有具体制度。有实验室安全管理小组，得5分，有具体制度，得5分。提供资料实验室风险评估内容应满足国家有关实验室生物安全标准，并定期评估10查有关资料实验室风险评估报告满足实验室生物安全通用要求GB19489(2008)，得4分。符合实验室生物安全通用要求中有关生物安

27、全II级实验室的各项要求，得4分；每年至少做一次评估和确认，得2分。提供资料对实验室全体工作人员、实习生、进修人员每年进行安全培训并考核10查看培训考核记录，包括实验室全体人员有培训讲义，得2分，全体工作人员（包括实习生、进修人员）有安全培训考核记录，得8分；每发现实验室人员有一人缺少培训考核记录扣1分。扣完为止。提供资料26*安全操作（70）实验室有明确的分区5查有关资料实验室入口有明确的生物危险标识，得1分，出入口有洗手装置，得1分，出入通道分清洁通道及污染通道两种，得1分，实验室内有分区标识，得1分，执行GB19489(2008)7.17实验室内务管理规定，得1分。提供资料、照片实验室检

28、验人员正确做好个人防护15查有关资料实验室有更衣室，得2分；医务人员在操作区域工作时穿白大衣、佩戴手套，得1分；不穿露脚面、脚跟的鞋，得1分；洗手台旁配有洗手液，得1分；操作区域无食品、个人物品，得1分；有女职工在工作区域披长发、戴下垂耳环，扣1分。实验室工作人员有定期体检，并保留体检结果，得3分。实验室配有紧急处理医疗箱，内容物齐全，并在有效期内，得2分。有洗眼器和紧急喷淋装置，得3分。非本科室工作人员进入实验室有登记，得1分。提供资料、照片标本采集、转运、检测、处理过程中做好安全防护10查有关资料工作人员采集标本过程中佩戴手套，得1分；使用真空采血管，得1分；废弃针头置于一次性利器盒，得1分；准备下次采血前工作人员手部消毒，得1分；每位患者使用一份消毒垫巾，得1分；标本的转运使用符合生物安全要求的容器，得2分；转运过程未发现标本倾倒、外溢，得1分；检测完毕的标本加盖放入冰箱统一保存指定日期，得2分。提供规章制度加必要证明文件规范实验室医疗废弃物处置5查有关资料垃圾分类符合相关规定，得1分；医疗废弃物弃置于有生物安全标识的黄色垃圾袋，得1分；损伤性利器弃置于利器盒，得1分；检验后标本无害化出科，并放置医院统一污物处理点，得1分；非一次性使用的医疗废弃物（如试管、移液管等）的消毒符合相关技术规范，得