1、神经内科运行病历质量持续改进项目名称提高运行病历书写质量存在的主要问题1.病程记录超时限 。2.化验、检查分析、用药指征等有漏写 。3.会诊记录、输血记录不规范 。 4.上级医师查房记录过于简单，内涵不够。5.打印不及时，未按时归档。改善前：运行病历书写质量不高，甲级病历率不高，未按时归档。目标：在3个月实现持续改进 内容1.调整、修订运行病历质量管理相关制度、工作流程。2.病案室每月电子监管情况进行实时通报。3.质控科、医务科开展专项督查。问题当场反馈，科室落实整改。P4.质控科、病案室、质控科长严格执行病历质控，定期通报。5.落实奖惩。A6.加强培训、学习。实施1.出台病历质量考核方案，成
2、立检查组，开展专项整治。2. 组织科室医生学习培训病历书写规范。3.科室质量与安全管理小组加强运行病历质量控制工作。4.科主任、护士长严格审阅出院病历，严把终末质量。按规定时限提交病案室。CD5.结合医疗重点问题专项整治相关工作要求，对病历书写每月一次院级督查。预期效果与改进预期效果1.修订后的病历书写要求及相关制度知晓率达100%。2.按时归档100%。3.甲级病历90%，无丙级病历。 改进1.病历质量检查、通报常态化。专项整治常抓不懈。2.不断完善信息平台的电子监管，从事后整改变为实时动态监管。 检查1.医务科督查、信息科电子监管，质控科定期通报。2.医务科长查房将病历质量列为常规、必查项目，对发现的问题及时反馈给科室。3.科主任组织质量与安全管理小组每月抽检运行病历质量，对科室医师病历及时归档情况进行通报、追踪。4.科室质控员对本科室病历书写的问题进行归纳分析，对常犯问题、重点问题时时提醒。
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