实习医生病历书写规范.doc

1、实习医生病历书写规范第一章 病历书的规定一、病历书写的基本要求（一）临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。（二）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（三）病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。病历首面应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。（四）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字

2、上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录结束后，要签署可辨认的全名。（五）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。（六）病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。病程记录中每页的首行应标明标题居中。时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。（七）病历书烈军属和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔，修改日期记录在

3、本人签名的下方。（八）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有的亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属的、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者近亲属签署同意书，并将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书时，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（九）凡药物过敏者应予特别

4、标明，用红色墨水笔注明过敏药物的名称，贴在病历牌封面的背后。二、病历书写的人员资格要求（一）门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。（二）完整入院记录由实习医生、低年资住院医师或进修医师书写。完整入院记录应当于患者入院后24小时内完成。入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。（三）急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。（四）手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由术者审阅签名。三、病历书写的时限要求（一）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）入院记录、再次或多

5、次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（三）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。（四）日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（五）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（六）术后首次病程记录应在患者术后即时完成。（七）手术记录应当在手术后24小时内完成。（八）因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有

6、关医务人员应当在抢救结否后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢求时间应当记录到分钟。（九）交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。（十）转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。（十一）阶段小结应每月总结一次。（十二）出院记录应当在患者出院后24小时内完成。（十三）死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（十四）死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。（十五）因抢救紧急危重患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（十六）危重患者护理记录的记录时间应当具体到

7、分钟。四、病历书写的纸张格式（一）所有病历用纸，包括入院记录、病程记录、会诊单、转科记录、出院及死亡记录、体温图、医嘱单等，其纸张规格均为2127.5cm。（二）每页表格的正面，必须在表头印表格名称，在表格左上角印“姓名”，右上角印“住院号”。（三）入院记录可有横隐格，可在左侧边线内1.5cm处印一条竖隐线，以利于规整书写。第二章 门、急诊病历的书写一、门诊病历门诊病历由门诊接诊医师书写。应当在患者就诊时及时完成。（一）门诊病历的内容及基本要求1门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。2门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药

8、物过敏史等项目。3门诊病历首页（门诊手册封面）中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求（见入院记录）填写清楚。4门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。应按要求书写，但不需列标题。5抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。6对法定传染病，应注明疫情报告情况。7门诊病历长43cm、宽15cm，中缝折叠2cm。折叠线左侧为粘贴续页处，右侧为粘贴化验检查单处。续页长20cm，宽15cm。（二）门诊初诊病历记录要求与格式1就诊时间（年、月、日）、科别2主诉3现病史4既往史及重要的相关病史5阳性体征、必要的阴性体征6辅助检查结果7初步诊断：门诊初步诊断

9、力求在就诊当日或在随后的12次复诊中确诊。诊断写在病历记录的右下角。8治疗、处理意见与建议：处方及治疗方法应分行列出。药品应记录药名、剂量、用法。进一步检查措施或建议。休息方式及期限等。9医师签名（可辨认的全名）（三）门诊初诊病历示例2005年3月10日 消化内科反复发作性上腹部疼痛半年，加重伴返酸1周。半年来无明显原因经常出现上腹部疼痛，以剑突下为著，无明显放射痛。疼痛呈发作性，常在进食后1小时左右出现，一般持续2-3小时。采取局部保暖、进食、饮水等措施均不能缓解。伴有腹胀，偶有恶心，无呕吐及腹泻。曾在单位卫生所就诊，服用“颠茄片”、“香砂养胃丸”等药物，无明显效果。近一周来，因劳累，上述症

10、状加重，且伴有返酸。患病来食纳较前减少，但无明显消瘦，大小便正常。既往体健。汽车司机，生活欠规律。有烟酒嗜好。查体：一般情况可，皮肤粘膜无黄染。心、肺（），腹平软，肝、脾肋下未及，剑突下压痛（+），莫菲氏征、麦氏点压痛（），全腹未及包块，腹水征（），肠鸣音存在。余（）。 初步诊断消化性溃疡？慢性胃炎？处理：1.血、尿常规 2.ECG 3.预约胃镜 王XX（四）门诊复诊病历书写要求与格式1就诊时间、科别。2主诉与病史：上次建议检查的结果；上次诊治后的病情变化和治疗反应。3必要的体格检查：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。4辅助检查结果，或需要补充的实验室或器械检查项目。5诊断：对上次已确

11、诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。6治疗处理意见：记录要求同初诊。7医师签名（可辨认的全名）。（五）门诊复诊病历示例2005年3月15日 消化内科病史如前，已行胃镜检查。腹痛及返酸等症状无明显变化。查体：同前。胃镜检查结果：胃窦部溃疡A1期。病理检查结果：粘膜淋巴细胞浸润，肉芽组织形成，符合溃疡改变。Hp染色：（+） 初步诊断 胃溃疡（A1期）处理：1.洛赛克胶囊 20mg2盒/20mg b。i。d2.利迈先片 0.257盒/ 0.5 b。i。d3.阿莫西林胶囊 0.253盒/ 1.0 b。i。d 4.麦滋林颗粒肥料 0.673包/ 0.67 t。i。d 5.2周后复查李XX第三章 入院记

12、录的书写一、完整入院记录（曾称完整住院病历或大病历）完整入院记录由实习医生、低年资住院医师或进修医师书写完整入院记录应当于患者入院后24小时内完成（一）完整入院记录的内容与要求患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、出生年、月、日、婚姻状况、职业、籍贯（出生地）、民族、国籍、身份证号码、工作单位及住址、户口地址、联系人、入院日期时间、病历书写日期时间、病史陈述者及可靠程度。年龄以同岁计，儿科病人一月以内以日计；一岁以内以月、日计；一岁以上以岁、月计。职业需填写具体工作类别，如：车工、工程师、教师、工会干部等等。不能笼统地写工人、干部等。病史由他人代诉时，应注明病史代述者与病人的关系用其代诉内容的可

13、靠程度。主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间。记录要简明扼要，重点突出，高度概括。一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。主诉多于一项者，应按发生的先后顺序排列，如“间歇性上腹痛10年，黑便1年，呕血5小时”。原则上不能用诊断名词或检查结果代替主诉，但对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可将“发现胆囊结石3月，入院接受手术治疗”、“胃癌手术后半年，要求入院化疗”作为主诉。现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、病发诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以

14、及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。书写时应围绕主诉详细描述，主要包括：1.发病情况：首发症状出现时间、地点、起病缓急、前驱症状、发病的症状及其严重程度。2.可能的病因或诱因。3.主要症状特点及其发展变化情况：按其发生的先后，分层次描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或增重的因素，发病后病情是持续性还是间歇性存在，是进行性加重还是逐渐好转等等。病程的时间描述用回溯推算法，数字用阿拉伯数字书写，如“上腹痛5年，黑便3天”。4.伴随症状：出现的时间、特点、演变情况，与主要症状之间的关系等。与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。5.诊疗经过及结果：发病后至入院前的诊治情况，包括其他医院的诊断结

15、论、检查结果、用药等治疗情况以疗效和反应等。病人叙述的诊断名和药名，提供的病情资料应加引号。6.一般情况：精神状态、情绪、饮食、大小便、睡眠、体重变化等。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。7.与现病史直接有关的病史，虽年代久远，亦应包括在内。如风湿性心脏病的现病史，应从风湿热初发时间起叙述。既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。书写时应注意：1.按发病先后顺序记述。2.诊断肯定者可用病名并引号。诊断不肯定者，应简述其症状、时间和转归。3.有过敏史者（尤其是药物过敏者），应详细记录。4.对长期应用的药物和

16、可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。系统回顾：对过去健康状况及疾病的回顾。主要内容如下：呼吸系统：既往有无咳嗽（发作时间、性质、与气喘的关系）、咳痰（色、量、气味）、咯血（时间、色、量、与体位及其他症状的关系）、胸痛（时间、部位、性质、程度与呼吸及咳嗽的关系）、咽痛（时间）、盗汗（时间、程度）、呼吸困难（时间、性质、程度、与体位的关系）。循环系统：既往有无心悸、心前区疼痛（时间、性质、放射、频率、诱因及缓解因素）、气促、水肿（部位、程度、性质）、头昏、头痛、晕厥、少尿。消化系统：既往有无食欲减退、反酸、腹痛（时间、部位、性质、程度、放射、缓解因素、诱因）、腹泻（次数、大便性质、气味、是否伴里

17、急后重）、恶心、呕吐、（频度、量、色、性质与饮食关系）、腹胀、吞咽困难、呕血、便血（色、量）、便秘、有无黄疸或体重减轻。泌尿系统：既往有无腰痛（部位、性质、放射与体位关系）、浮肿（部位、时间与体位的关系）、尿频、尿急、尿痛、尿色、尿量变化、排尿困难。血液系统：既往有无疲乏无力、头晕耳鸣、出血症状（鼻出血、牙龈出血、月经量多、全身出血点）、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、发热、骨骼疼痛史。代谢、内分泌系统：既往有无食欲异常、多饮、多尿、消瘦、多汗、怕热、肌肉震动。有无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。神经系统：既往有无头痛（部位、程度、性质、诱因及缓解、增重因素、发生及持续时间）、头昏、意识

18、障碍、晕厥、记忆力改变、视觉障碍、抽搐、瘫痪、失眠、精神异常等。关节及运动系统：既往有无头节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨折、脱臼等。个人史：包括以下内容1.出生地、居留地、生长史、迁移情况2.生活习惯及嗜好（烟、酒等、用量和时间）。3.疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。4.职业和工作条件：职业性质、工种、劳动条件、毒物接触史。5.婚姻、家庭关系、重大精神创伤史。6.儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史、生长发育史等。月经史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。记录格式如下：初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）例例并记录月经量、性质、有无痛经

19、与白带。婚姻生育史：是否结婚、结婚年龄、配偶健康情况（如已死亡，应记录死亡原因及年龄），有无子女及子女健康情况、女性患者需记录初孕年龄、妊娠、生产次数，有无流产、早产、难产和死产以及计划生育措施等。记录格式如下：足月产次数 早产次数 流产次数 存活数。家族史：直系亲属（父母、兄弟、姐妹、子女）的健康与疾病情况。家族是有无类似疾病患者，有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病（高血压、冠心病、血友病、糖尿病、肿瘤、哮喘、精神病等）。如有死亡，应记录死亡原因及年龄。体格检查：体温 脉搏 呼吸 血压一般情况：发育、营养（良好、中等、不良），体位、步态、面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑

20、、恐惧、安静），意识（清晰、模糊、谵妄、昏睡、昏迷），检查能否合作。皮肤、粘膜：颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、皮下结节或肿块，蜘蛛痣、溃疡及瘢痕、并明确记述其部位、大小及形态。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（颌下，耳后、颈部、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝部）有无肿大、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等。头部：头颅：大小、形状、压痛、包块、头发（疏密、色泽、公布）。眼：眉毛（脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂内翻、外翻）、眼球（凸出、凹陷、运动、震动、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染）、角膜（云翳、白斑、混浊、溃疡、瘢

21、痕、反射）、瞳孔（大小、形状、对光、及调节反应、辐辏反射）。耳：外形（正常、畸形）、听力（正常、减退）、分泌物、乳突压痛鼻：鼻翼扇动、畸形、阻塞、鼻窦区压痛、分泌物、出血。口腔：气味、唇（色、疱疹、皲裂、溃疡）、齿（龋齿、缺齿、镶齿、义齿、残根）、齿龈（色泽、肿胀、溢浓、出血、铅线）、舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜）、粘膜（丘疹、出血、溃疡）、扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色泽、分泌物、反射）、喉（发音）。颈部：对称、强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、气管位置、甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音）。胸部：胸廓：（对称、畸形、局部隆起、压痛）、异常

22、搏动、乳房（大小、包块）、静脉曲张、皮下捻发感。肺脏：视诊：呼吸运动（对称性），呼吸频率、节律、深度。触诊：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感。叩诊：叩诊音（性质、强弱、异常呼吸音），干、湿性啰音、胸膜摩擦音，语音共振。心脏：视诊：心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动的位置、范围强度。触诊：心尖搏动的性质及位置、强度、震颤（部位、时期），摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界。可用左、右第二、三、四、五肋间离正中线的距离（厘米）表示之，并注明锁骨中线至中线的距离。如图所示。右（cm）肋 间左(cm) 左锁骨中线距前正中线 cm听诊：心率、心律、心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）、杂音（部位、性

23、质、时相、强度、传导方向）、心包摩擦音。桡动脉：脉率、节律、（规定、不规则、脉搏短绌）、奇脉、左、右桡动脉脉搏的比较。动脉壁的性质、紧张度。周围血管征：毛细血管搏动征，枪击音、水冲脉、动脉异常搏动。腹部：腹围（有腹水等疾病时测量）。视诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、腹部体毛、脐、疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、上腹部搏动。触诊：腹部紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。肝脏：大小（右叶可在右锁骨中线上从肋缘至肝下缘、左叶可由剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之）、质地、表面、边缘、压痛、搏动。胆囊：大小、形状、压痛脾脏：

24、大小、硬度、压痛、表面、边缘肾脏：大小、形状、硬度、压痛、活动度。膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点叩诊：肝浊音界、肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。听诊：肠鸣音（正常、活跃、减弱或消失）、振水音、血管杂音。肛门、直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛）。外生殖器：根据病情需要作相应的检查。男性 发育畸形、包皮、睾丸、附睾、精索鞘膜积液。女性 有特殊情况时，可请妇科医生检查。脊柱四肢：畸形、侧凸、前凸、后凸，杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、关节、（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、畸形、强直），肌肉萎缩，肢体瘫痪或强直。神经系统：肱二头肌反射，肱三头肌

25、反射，膝腱反射，跟腱反射，腹壁反射，提睾反射、跖反射，病理反射。必要时做感觉、运动及神经系统其他检测。专科情况：名专科（除小儿科和成人内科系统外）应在体格检查项之后，书写“科情况”，记录该专科体格检查的内容和结果。在上述体格检查和相应项目中，此部分查体情况可从略，注明“详见科情况”即可。辅助检查：辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所的检查，应当写明该机构的名称。摘要：将病史、症状、阳性体征、重要阴性体征、辅助检查结果，综合概述，提供基本病情，提供诊断的根据。初步疹断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所做出的诊断。初步诊

26、断书写要求：1.初步诊断写在入院记录末,加起一行由中线右侧开始书写.2.初步诊断应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理及疾病的分型与分期。如“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房颤动，心功能级”。3.初步诊断为多种疾病时，一般应当按主次进行排列，主要疾病列在前面，次要疾病根据其重要性依次排列在后；并发症列在有关主要疾病之后；伴发疾病列在最后。如一个患十二反指肠溃疡、慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺原性心脏病，糖尿病和龋齿的患者，此次主要因慢性支气管炎急性发作而入院，诊断顺序应为：慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病；糖尿病；十二指肠溃疡；龋齿。（注：病案首页的诊断顺序应按照

27、ICD-10的要求书写）。4.对一时难以肯定诊断的疾病,可在病名后用“？”。5.对一时难以明确诊断,也难以判定形态和功能方面改变的疾病,可暂时以其突出的症状或体征冠以“待诊”或“待查”，并在其下排列排列一、两个可能性较大或待排除疾病的病名。如：发热待诊：伤寒？恶性组织细胞增多症？。诊断依据：简明扼要阐明诊断的必要条件。签名：书写医师签名于右下角处。上级医师审核后签名于其左侧，中间用“/”相隔。入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。入院诊断写在初步诊断的下方，签名并注明日期。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在初步诊断后签名，则初步诊断被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。修

28、正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应及时修正诊断。修正诊断写在入院诊断和左下方，签名并标明日期。（二）完整入院记录的格式姓名，性别，出生年、月、日，年龄，婚姻状况，职业，籍贯（出生地）：省（市）、县，民族，国籍，身份证号码；工作单位及住址，电话、邮编；户口地址，邮编；联系人姓名、关系、地址、电话，入院日期时间，病历书写日期时间，病史陈述者，可靠程度。主诉现病史既往史（包括系统回顾）个人史月经史婚姻生育史家族史体 格 检 查体温 脉搏 呼吸 血压一般情况皮肤、粘膜淋巴结头部：头颅： 眼： 耳： 鼻： 口腔：颈部胸部：胸廓：肺脏：视诊：触诊：叩诊：听诊：心脏： 视诊： 触诊： 叩诊：如图所示右（cm）肋 间左（cm） 左销骨中线距前前正中线 cm 听诊： 周围血管征：腹部：腹围（有腹水等疾病时测量）。视诊：触诊：叩诊：听诊：肛门、直肠：外生殖器：脊柱四肢：神经系统：专科情况：辅助检查：摘要：诊断依据：鉴别诊断： 初步诊断 1 2 医师签名 入院诊断 1 2 医师签名（三）内科完整入院记录示例入 院 病 历住院号姓名 王XX 性别 女 年龄34岁 出生 1971年10月15日 婚姻状况 已婚职业 教师 出生地 西安 省