医疗质量管理实施方案12837.docx

1、医疗质量管理实施方案12837 盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。医疗质量管理实施方案医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，也是医院医务管理工作的核心，为全面推动医院医疗质量管理，进一步规范医疗行为，不断提高医院医疗质量与水平，消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷发生，维护广大人民群众的健康生命安全。医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院所有的临床、医技、门诊科室进行检查。每月确立不同的医疗质量检查内容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环节和重要岗位的管理，突出关键环节，狠抓薄弱环节，努力做到全院检查同质化。现制定以下实施方案：一、实施依据医疗质量质控标准：三级综合医院评审标准

2、实施细则（2011年版）。病历质控标准：住院病历质控标准。二、组织体系医疗质量质控形式：医务部统一组织和分工，抽查各医疗区临床科室，剩余部分科室由各区负责完成检查。院科两级质控体系：医院质量与安全管理委员会（医务部、各区医务办、门诊办）、科室质量管理小组(质控员同质管部)三、工作要求医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每月质控一次。医疗质量质控内容：临床科室重点督导医疗管理核心制度落实，同时兼顾其余的质控主题（具体内容见附件1）；麻醉（包括疼痛）、药学、检验（包括输血和病理）、医学影像（包括放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧）由各专业制定督导的内容（参照附件1）；门诊部制定门急诊科室督

3、导的内容。质控人员组成和分工：由医务部、门诊部、各区医务办的专职人员和科室医疗质量检查兼职人员组成；麻醉、药学、检验、影像部分由各专业医疗质量检查兼职人员组成。具体人员和分组见附件2。质控单元：具体名单见附件3。四、考核与奖惩质控结果：各专业检查后由医务部统一进行汇总，每月汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项整治简报进行公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂钩。同时以书面形式及时反馈科室，督导科室限期整改。质控人员补助：给予个人一定数额补助（100/天）或给予科室一定数额质量分补助（5-10分）或同时进行。附件1：医疗质量检查内容一、临床科室管理（一）医疗核心制度管理（运行病历）

4、1、首诊医师负责制度2、三级医师查房制度3、疑难危重病例讨论制度4、死亡病例讨论制度5、术前讨论制度6、会诊制度7、危重患者抢救制度8、分级护理制度9、手术分级管理制度10、查对制度11、病历书写基本规范和管理制度12、医师交接班制度13、技术准入制度14、临床用血审核制度15、患者知情同意告知制度16、医患沟通制度（二）临床药物管理1、抗菌药物管理2、激素类药物管理3、肿瘤化疗药物管理4、自备药物管理5、超说明书用药管理（三）临床输血管理1、科室医师用血资质管理2、科室医师合理用血情况评价管理3、输血相关文书管理（四）临床路径和单病种管理1、临床路径执行情况2、临床路径管理情况3、知情同意管

5、理（五）围手术期管理1、手术安全核查与手术风险评估2、择期手术术前检查、病情和风险评估、知情手续和手术医嘱管理3、手术部位标示管理4、术后离体组织的病理检查的管理5、术后并发症风险评估和预防的管理6、急诊手术的管理（六）住院超30天管理、非计划再手术管理和重大手术管理1、重大手术的管理2、非计划再次手术管理3、住院超30天患者管理（七）医疗技术管理1、高风险技术操作授权2、临床技术操作规范和临床诊疗指南的管理3、一、二、三类医疗技术分级、准入、实施和中止的管理4、医疗技术风险和损害预案的管理5、科室新技术、新项目管理（八）医师资质管理1、依法执业和夜查房2、医嘱和普通处方权限和麻醉精神药品权限

6、3、手术分级、有创操作、腔镜手术权限4、输血权限5、超声、心电、放射、病理报告资质权限6、抗菌药物权限管理（九）关键环节管理、危急值管理、医疗安全不良事件管理1、医疗不良安全事件上报2、关键环节管理3、危急值报告制度和流程（十）知情同意管理1、患者及其近亲属或授权委托人知情选择权利的管理2、保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰的管理（十一）其他管理1、患者入院、出院、转科服务的管理2、口头医嘱、医嘱及处方开具的管理3、患者病情评估的管理4、住院诊疗计划制定和评价管理5、患者辅助检查适应症和诊断结果分析及记录的管理6、患者出院记录书写和服药、营养和康复等指导的管理（十二）医疗登记本管理1、单病种

7、质量控制管理登记本2、临床路径管理登记本3、科室安全（不良）事件登记本4、非计划再次入院/再次手术登记本5、新技术和新项目开展情况登记本6、科研、论文、著作、专利登记本7、业务学习与培训登记本8、疑难危重、死亡病例及多学科会诊登记本9、住院超过30天患者管理登记本10、出院病人随访登记存档11、抗菌药物合理性评价存档12、危急值及处理措施登记本13、POCT质量控制记录本二、重症医学科室管理1、重症医学科的布局、设备设施、人力资源配备管理2、重症医学科转入和转出管理，患者危重程度评估3、医护人员资格授权、再授权和理论和技能培训与考核管理4、多学科协作、联合查房和病例讨论的管理三、感染病科室管理

8、1、医务人员的岗前培训和上报培训管理2、传染病网络直报的管理3、传染病知识的防治和技能培训管理四、康复科室管理1、康复诊疗指南和规范制定的管理2、患者康复功能评估与治疗计划的制定和落实，早期康复介入管理。3、康复医师参与临床科室住院患者康复会诊和治疗的管理4、患者康复治疗的知情同意落实和康复治疗记录情况的管理5、康复治疗人员资质和理论与技能培训管理6、康复意外的紧急处置预案及培训管理7、康复训练的过程记录情况的管理8、康复治疗与效果的评定管理五、中医科室管理1、制定中医特色诊疗指南和规范，并开展培训的管理2、开展中医与西医会诊、转诊和中医特色三级医师查房的管理3、中药质量管理的相关制度建立的管

9、理4、中药各个环节的质控和药物不良事件上报管理六、放疗科室管理1、科室诊疗科目核准与校验和放疗设备证件管理2、科室开展的放疗基本技术项目和人员培训管理3、科室专业技术人员配备和资质管理4、科室放疗医师资格分级授权和再授权管理5、放疗讨论和知情同意管理，物理师参与放疗计划制定的管理6、放射治疗定位和计量的管理7、放射治疗患者随访管理8、科室操作规范和流程的落实及培训管理9、科室开展放疗效果评价和毒副作用评价的落实，并能开展疑难危重病例讨论管理10、放疗设备的维护、警示标识、联动装置和知识培训的管理11、科室工作人员放射防护培训和防护落实管理12、科室放疗应急管理、培训、场所监测和不良事件报告管理

10、13、科室急救技术的技能培训和考核管理七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（参考）1、麻醉复苏室管理2、麻醉复苏室转入、转出管理3、麻醉医师资格分级授权管理4、麻醉医师再授权管理5、麻醉医师理论与技能培训管理6、麻醉前病情评估制度落实管理7、麻醉前病情讨论制度落实管理8、麻醉计划管理9、麻醉知情同意管理10、手术安全核查管理11、麻醉意外和并发症的管理12、麻醉效果评定管理13、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛管理14、麻醉输血和自体输血管理15、麻醉质量评价管理16、科室疼痛评估、疗效评估和随访管理17、科室疼痛知识宣教和知情同意管理18、科室疼痛治疗常见并发症预防和风险防范及培训管理九、药事管理

11、（参考）1、抗菌药物处方点评管理2、抗菌药物的采购和使用管理3、药品不良事件和药物损害的管理4、突发事件药事管理的应急方案5、药事委员会日常管理6、药品遴选管理7、药事专业技术人员配备管理8、药品采购供应管理9、药品质控的管理10、药品储存的管理11、“特殊管理药品”的管理12、急救备用药品管理13、药品调剂的管理14、制剂配制的管理15、静脉用药和肠外营养及危害药物的调配管理16、药品召回的管理17、药品管理信息系统的运行管理18、临床超说明书用药的监控和记录管理19、临床超常用药监控、预警和干预管理20、医师处方签样的备案管理21、患者自备药品的使用管理22、科室对不规范处方的干预管理23

12、、调剂处方的四查十对管理24、发出药品的用法用量和注意事项管理25、用药指导、用药咨询和用药交代的管理26、处方点评和不合理处方干预的管理27、临床药师资质和配备管理28、药学查房、病例讨论、用药会诊和危重患者救治的管理29、开展临床用药培训和患者用药指导的管理十、检验科室管理（参考）1、科室检验项目设置和24小时服务能力管理2、急诊检验项目设置和报告时限管理3、科室危急值管理4、科室检验仪器管理5、科室新项目审批和实施管理6、实验室安全管理和安全记录管理7、实验室分区、安全等级标识和门禁设施管理8、实验室人员安全防护管理9、实验室菌株和毒株的管理10、科室人员资质和授权管理11、科室检验报告

13、准确性质控、签发和时限管理12、科室检验报告格式规范的管理13、科室检验试剂和校准品的管理14、科室检验标本采集、交接15、科室室内和室间质控管理十一、病理管理（参考）1、科室人员资质和诊断医师资质管理2、科室技术人员分级授权管理3、科室病理诊断管理4、病理报告书写规范和时限管理5、病理诊断报告补充、更改和迟发管理6、细胞学病理诊断的规范和时限管理7、病理会诊管理8、临床医技沟通管理9、病理申请单的填写规范管理10、病理标本采集、送达、固定和交接流程的管理11、病理标本检查、取材和质控的管理12、常规病理制片、质控和记录管理13、术中快速冰冻诊断规范的管理14、科室特殊染色操作管理15、科室免

14、疫组化染色规范的管理16、科室室间质控的管理十二、输血管理（参考）1、科室输血前核对管理2、科室血液贮存质量监测与信息反馈的管理3、临床输血质量监控和效果评价管理4、控制输血严重危害实施情况的管理5、科室血液保障安全性评估管理和输血不良反应干预及改进管理6、输血知识培训的管理7、临床用血申请分级管理8、科室参与疑难输血病例诊断、会诊与治疗9、科室用血计划、安全储血量和特殊用血管理10、医师合理用血情况评价管理11、医院自体输血的管理12、医务人员输血管理13、输血申请审核登记和用血报批登记管理14、科室血液库存的管理15、科室输血相容性实验室检测管理16、科室室内和室间质评管理17、紧急抢救配

15、合性输血管理十三、影像、超声管理、核医学、心电、肌电、脑电管理（参考）1、诊断报告书写规范和时限管理2、科室应急和急救措施管理3、科室图像质量评价活动管理4、科室重点病例和疑难病例管理5、科室设备场所检测、放射废物、警示标识和环评的管理6、患者和工作人员防护管理7、科室人员资质、授权和岗前培训管理8、实验室放射性核素和药物全程管理9、科室放射性核素登记文件管理和给药前的验证管理10、核医学科室工作场所分区、防护，放射性物质的储存和操作防护，辐射监测、放射性废物处理、上级部门环评检测管理11、科室诊疗规范和操作常规管理十四、高压氧管理（参考）1、科室制度、流程的培训和执行落实的管理2、科室氧舱安

16、全管理、操作、医护常规的管理3、科室对进舱人员的安全教育的管理4、氧浓度控制管理5、高压氧治疗的适应症、禁忌症和医嘱执行的管理6、患者心理护理工作的管理7、科室人员资质管理和应急管理8、科室医用氧舱校验的管理9、医用氧舱紧急意外情况的管理10、高压氧治疗质量评价管理十五、门急诊管理（参考）1、急诊专业设置合理，人员相对固定。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。3、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。4、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。5、各种抢救设施定期检查，保持运行状态良好。6、加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量管理。7、提高门诊医疗服务质量管理，门诊病人满意度90%。8、门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便。9、制定突发事件预警机制和处理预案。10、加强急诊留观患者管理，急诊留观时间平均不超过72小时。