病史采集2.docx

1、病史采集 2 病史采集 (2) 河北省医学院校临床医学专业基本技能考试 第一考站 病史采集试题及评分标准 试题编号： 001 简要症状与主诉： 女性， 16 岁， 咳嗽、 痰中带血伴低热 2 个月。 （提供参考疾病： 肺结核） 要求： 你做为住院医师， 按照标准住院病历要求， 围绕上述主诉， 请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间： 30 分钟 评分要点： 一、 问诊内容： （总分 100 分） （一） 现病史（80 分） 1 起病情况与患病时间： 重点询问起病的急缓以及什么时候开始发热？ 。 10 分 2 主要症状的特点： 体温升高程度？ 体温变化过程？ 是否为持续发热？

2、 有无寒战？每天发热的开始时间以及每次发热的持续时间？ 25 分 3 病因与诱因： 发病前有无受凉、 劳累、 醉酒、 情绪低落等情况？ 10 分 4 伴随症状： 是否有咳嗽、 咯血、 胸痛、 胸闷、 盗汗等情况？ 全身其它部位还有何不适？ 10 分 5 诊疗经过： 是否到医院就诊？ 做过哪些检查？ 结果如何？ 治疗用药情况？ 效果如何？ 15 分 6 一般情况： 体重、 体力状态、 食欲及食量、 睡眠、 大小便及精神状态等变化。 10分 （二） 其他相关病史（20 分） 1 既往健康情况如何？ 曾患过哪些疾病？ 有无手术史、 外伤史等？ 10 分 2 有无食物、 药物过敏史？ 5 分 3 预防

3、接种史情况如何？ 5 分 二、 扣分要点： （一） 叙述病史没有围绕病情展开， 从病史中看不出疾病的诊断 视情况减 5-20 分（二） 叙述病史条理性差， 问诊不全面， 不能抓住重点 视情况减 5-15 分（三） 书写病史中医学术语使用不当 视情况减 5-10 分（四） 书写现病史错别字多或语句错误 视情况减 2-5 分 （五） 字迹潦草， 卷面不整洁， 视情况减 2-5 分 （六） 时间超出规定范围 每超 1 分钟扣 0. 5 分（七） 换题 一次扣 10 分（八） 考试作弊 视情况减 10-50 分第一考站 病史采集试题及评分标准 试题编号： 002 简要症状与主诉： 男性， 22 岁，

4、咳嗽、 咳铁锈色痰 2 天。 （提供参考疾病： 肺炎球菌性肺炎） 要求： 你做为住院医师， 按照标准住院病历要求， 围绕上述主诉， 请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间： 30 分钟 评分要点： 一、 问诊内容： （总分 100 分） （一） 现病史（80 分） 1 起病情况： 重点问起病的急缓。 5 分 2 患病时间： 什么时候开始？ 若先后出现几个症状， 按时间顺序询问。 5 分 3 主要症状的特点： 咳嗽的性质； 咳嗽发作与时间规律； 咳嗽的音色； 痰的性质和量等。 25 分 4 病因与诱因： 了解与本次发病有关的病因（如感染或过敏） 和诱因（如环境改变、气候改变、

5、 醉酒、 受寒、 淋雨、 麻醉、 手术等， 也可以是无明显诱因） 10 分 5 病情发展与演变情况： 有否出现四肢厥冷、 面色苍白、 皮肤湿冷、 尿量减少、 神志迟钝？ 10 分 6 伴随症状： 是否伴有呼吸困难、 发热、 胸痛、 腹痛等？ 10 分 7 诊疗经过： 是否到医院就诊？ 做过哪些检查？ 结果如何？ 治疗用药情况？ 效果如何？ 10 分 8 一般情况： 体重、 体力状态、 食欲及食量、 睡眠、 大小便及精神状态等。 5 分（二） 其他相关病史（20 分） 1 既往健康情况； 有无手术史、 外伤史等。 10 分 2 食物、 药物过敏史。 5 分 3 预防接种史 5 分 二、 扣分要点

6、： （一） 叙述病史没有围绕病情展开， 从病史中看不出疾病的诊断 视情况减 5-20 分（二） 叙述病史条理性差， 问诊不全面， 不能抓住重点 视情况减 5-15 分（三） 书写病史中医学术语使用不当 视情况减 5-10 分（四） 书写现病史错别字多或语句错误 视情况减 2-5 分 （五） 字迹潦草， 卷面不整洁， 视情况减 2-5 分 （六） 时间超出规定范围 每超 1 分钟扣 0. 5 分（七） 换题 一次扣 10 分（八） 考试作弊 视情况减 10-50 分 第一考站 病史采集试题及评分标准 试题编号： 003 简要症状与主诉： 女性， 46 岁， 胸闷、 心悸五年， 双下肢水肿半月。

7、（提供参考疾病： 风心病二尖瓣狭窄、 右心衰竭） 要求： 你做为住院医师， 按照标准住院病历要求， 围绕上述主诉， 请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间： 30 分钟 评分要点： 一、 问诊内容： （总分 100 分） （一） 现病史（80 分） 1 起病情况： 重点询问起病的急缓。 5 分 2 患病时间： 什么时候开始？ 5 分 3 主要症状的特点： 水肿开始的部位？ 水肿的性质？ 水肿发展的快慢？ 25 分 4 病因与诱因： 询问是否存在病因与诱因？ 10 分 5 病情发展与演变情况： 水肿开始部位及发展到的部位？ 又出现了哪些症状？ 10 分 6 伴随症状： 是否伴

8、有尿量改变、 高血压、 肾功能损害等以及其他伴随症状。 10 分 7 诊疗经过： 是否到医院就诊？ 做过哪些检查？ 结果如何？ 治疗用药情况？ 效果如何？ 10 分 8 一般情况： 体重、 体力状态、 食欲及食量、 睡眠、 大小便及精神状态等变化。 5分 （二） 其他相关病史（20 分） 1 既往健康情况如何？ 存在哪些疾病？ 有无手术史、 外伤史等。 10 分 2 食物、 药物过敏史。 10 分 二、 扣分要点： （一） 叙述病史没有围绕病情展开， 从病史中看不出疾病的诊断 视情况减 5-20 分（二） 叙述病史条理性差， 问诊不全面， 不能抓住重点 视情况减 5-15 分（三） 书写病史中

9、医学术语使用不当 视情况减 5-10 分（四） 书写现病史错别字多或语句错误 视情况减 2-5 分 （五） 字迹潦草， 卷面不整洁， 视情况减 2-5 分 （六） 时间超出规定范围 每超 1 分钟扣 0. 5 分（七） 换题 一次扣 10 分（八） 考试作弊 视情况减 10-50 分 第一考站 病史采集试题及评分标准 试题编号： 004 简要症状与主诉： 女性， 45 岁， 皮肤、 黏膜黄染 3 天。 （提供参考疾病： 胆管结石）要求： 你做为住院医师， 按照标准住院病历要求， 围绕上述主诉， 请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间： 30 分钟 评分要点： 一、 问诊内容

10、： （总分 100 分） （一） 现病史（80 分） 1 起病情况： 重点询问起病的急缓。 5 分 2 患病时间： 什么时候开始？ （具体到哪天） 5 分 3 主要症状的特点： 首先发现黄染的部位？ 黄染程度（浅黄、 深黄、 黄绿） ？ 25 分 4 病因与诱因： 询问是否存在病因与诱因？ 10 分 5 病情发展与演变情况： 黄疸是否为进行性加重？ 10 分 6 伴随症状： 是否伴有发热、 皮肤瘙痒、 心动过缓、 腹痛、 腹胀？ 大便颜色？ 10 分 7 诊疗经过： 是否到医院就诊？ 做过哪些检查？ 结果如何？ 治疗用药情况？ 效果如何？ 10 分 8 一般情况： 体重、 体力状态、 食欲及食

11、量、 睡眠、 大小便及精神状态等变化。 5分 （二） 其他相关病史（20 分） 1 既往健康情况； 有无手术史、 外伤史等。 10 分 2 食物、 药物过敏史。 10 分 二、 扣分要点： （一） 叙述病史没有围绕病情展开， 从病史中看不出疾病的诊断 视情况减 5-20 分（二） 叙述病史条理性差， 问诊不全面， 不能抓住重点 视情况减 5-15 分（三） 书写病史中医学术语使用不当 视情况减 5-10 分（四） 书写现病史错别字多或语句错误 视情况减 2-5 分 （五） 字迹潦草， 卷面不整洁， 视情况减 2-5 分 （六） 时间超出规定范围 每超 1 分钟扣 0. 5 分（七） 换题 一次

12、扣 10 分（八） 考试作弊 视情况减 10-50 分 第一考站 病史采集试题及评分标准 试题编号： 005 简要症状与主诉： 男性， 54 岁， 呕血伴黑便 3 天。 （提供参考疾病： 胃癌） 要求： 你做为住院医师， 按照标准住院病历要求， 围绕上述主诉， 请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间： 30 分钟 评分要点： 一、 问诊内容： （总分 100 分） （一） 现病史（80 分） 1 起病情况： 重点询问起病的急缓。 5 分 2 患病时间： 什么时候开始？ (具体到小时) 5 分 3 主要症状的特点： 是否食用了 动物血、 肝或口服了 某些中草药、 铁剂、 铋剂

13、等？呕血前是否有上腹不适及恶心？ 呕血及便血的颜色、 量？ 是否混有血凝块？ 25 分 4 病因与诱因： 有哪些原发病？ 是否饮酒或服用了 某些非甾体消炎药？ 是否进食了某些坚硬食物？ 是否存在某些应激因素如大手术、 大面积烧伤等？ 10 分 5 病情发展与演变情况： 是否出现神志改变？ 10 分 6 伴随症状： 是否伴有上腹痛、 皮肤黏膜出血、 黄疸？ 是否伴有面色苍白、 出冷汗、烦躁、 头晕乏力、 心悸等？ 是否伴有发热？ 10 分 7 诊疗经过： 是否到医院就诊？ 做过哪些检查？ 结果如何？ 治疗用药情况？ 效果如何？ 10 分 8 一般情况： 体重、 体力状态、 食欲及食量、 睡眠、

14、大小便及精神状态等。 5 分 （二） 其他相关病史（20 分） 1 既往健康情况； 有无手术史、 外伤史等。 10 分 2 食物、 药物过敏史。 10 分 二、 扣分要点： （一） 叙述病史没有围绕病情展开， 从病史中看不出疾病的诊断 视情况减 5-20 分（二） 叙述病史条理性差， 问诊不全面， 不能抓住重点 视情况减 5-15 分（三） 书写病史中医学术语使用不当 视情况减 5-10 分（四） 书写现病史错别字多或语句错误 视情况减 2-5 分 （五） 字迹潦草， 卷面不整洁， 视情况减 2-5 分 （六） 时间超出规定范围 每超 1 分钟扣 0. 5 分（七） 换题 一次扣 10 分（八

15、） 考试作弊 视情况减 10-50 分 第一考站 病史采集试题及评分标准 试题编号： 006 简要症状与主诉： 女性， 62 岁， 发作性心前区疼痛 1 个月。 （提供参考疾病： 心绞痛）要求： 你做为住院医师， 按照标准住院病历要求， 围绕上述主诉， 请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间： 30 分钟 评分要点： 一、 问诊内容： （总分 100 分） （一） 现病史（80 分） 1 起病情况： 重点询问起病的急缓。 5 分 2 患病时间： 什么时候开始？ 5 分 3 主要症状的特点： 胸痛的部位、 性质、 状态（持续性或发作性）、 时间、 程度？ 加重与缓解因素？ 2

16、5 分 4 病因与诱因： 是否因劳累、 精神紧张、 情绪激动、 饱餐、 高脂饮食、 用力大便？是否在脱水、 出血等情况下发病？ 还是在安静、 睡眠状态下发病， 无明显诱因。 10 分 5 病情发展与演变情况： 每次发作诱因是否一致？ 疼痛时间、 程度、 性质、 状态有何改变？ 每次缓解因素是否一致？ 是否每次均能缓解？ 10 分 6 伴随症状： 是否伴有窒息感？ 伴恶心、 呕吐？ 伴发热？ 伴烦躁多汗、 面色苍白、皮肤湿冷、 尿量减少、 神志迟钝或昏厥？ 伴有呼吸困难、 发绀等？ 10 分 7 诊疗经过： 是否到医院就诊？ 做过哪些检查？ 结果如何？ 治疗用药情况？ 效果如何？ 10 分 8

17、一般情况： 体重、 体力状态、 食欲及食量、 睡眠、 大小便及精神状态等。 5 分 （二） 其他相关病史（20 分） 1 既往健康情况； 有哪些原发病？ 有无手术史、 外伤史等。 10 分 2 食物、 药物过敏史。 10 分 二、 扣分要点： （一） 叙述病史没有围绕病情展开， 从病史中看不出疾病的诊断 视情况减 5-20 分（二） 叙述病史条理性差， 问诊不全面， 不能抓住重点 视情况减 5-15 分（三） 书写病史中医学术语使用不当 视情况减 5-10 分（四） 书写现病史错别字多或语句错误 视情况减 2-5 分 （五） 字迹潦草， 卷面不整洁， 视情况减 2-5 分 （六） 时间超出规定

18、范围 每超 1 分钟扣 0. 5 分（七） 换题 一次扣 10 分（八） 考试作弊 视情况减 10-50 分 第一考站 病史采集试题及评分标准 试题编号： 007 简要症状与主诉： 男性， 28 岁， 转移性右下腹痛 3 天。 （提供参考疾病： 阑尾炎） 要求： 你做为住院医师， 按照标准住院病历要求， 围绕上述主诉， 请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间： 30 分钟 评分要点： 一、 问诊内容： （总分 100 分） （一） 现病史（80 分） 1 起病情况： 重点询问起病的急缓。 5 分 2 患病时间： 什么时候开始？ （具体到天） 5 分 3 主要症状的特点： 腹

19、痛的部位、 范围、 性质、 程度、 持续的时间？ 与饮食的关系？加重与缓解因素是什么？ 25 分 4 病因与诱因： 有否存在应激和情绪因素？ 是否与饮酒、 饮食不当、 天气变化有关？是否在外伤后发生？ 其它诱因？ 10 分 5 病情发展与演变情况： 有否出现疼痛部位、 性质、 程度和范围的改变？ 10 分 6 伴随症状： 是否同时伴有发热、 腹泻、 腹胀、 呕吐、 呕血或便血？ 10 分 7 诊疗经过： 是否到医院就诊？ 做过哪些检查？ 结果如何？ 治疗用药情况？ 效果如何？ 10 分 8 一般情况： 体重、 体力状态、 食欲及食量、 睡眠、 大小便及精神状态等。 5 分 （二） 其他相关病史

20、（20 分） 1 既往健康情况如何？ 10 分 2 食物、 药物过敏史。 10 分 二、 扣分要点： （一） 叙述病史没有围绕病情展开， 从病史中看不出疾病的诊断 视情况减 5-20 分（二） 叙述病史条理性差， 问诊不全面， 不能抓住重点 视情况减 5-15 分（三） 书写病史中医学术语使用不当 视情况减 5-10 分（四） 书写现病史错别字多或语句错误 视情况减 2-5 分 （五） 字迹潦草， 卷面不整洁， 视情况减 2-5 分 （六） 时间超出规定范围 每超 1 分钟扣 0. 5 分（七） 换题 一次扣 10 分（八） 考试作弊 视情况减 10-50 分 第一考站 病史采集试题及评分标准

21、 试题编号： 008 简要症状与主诉： 男性， 52 岁， 昏迷 1 天。 （提供参考疾病： 肝性脑病） 要求： 你做为住院医师， 按照标准住院病历要求， 围绕上述主诉， 请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间： 30 分钟 评分要点： 一、 问诊内容： （总分 100 分） （一） 现病史（80 分） 1 起病情况： 重点询问起病的急缓。 5 分 2 患病时间： 什么时候开始？ 5 分 3 主要症状的特点： 昏迷的程度？ 25 分 4 病因与诱因： 有否原发病？ 有无大量排钾利尿、 放腹水、 高蛋白饮食、 应用安眠镇静药、 麻醉药、 外科手术、 感染及便秘等？ 10 分

22、5 病情发展与演变情况： 昏迷前症状有哪些？ 昏迷程度有何变化？ 10 分 6 伴随症状： 有无抽搐、 尿便失禁？ 有无发热、 呕吐、 脱水？ 肢体活动情况？ 昏迷前是否伴有性格改变、 智力改变、 睡眠障碍及行为失常 10 分 7 诊疗经过： 是否到医院就诊？ 做过哪些检查？ 结果如何？ 治疗用药情况？ 效果如何？ 10 分 8 一般情况： 体重、 体力状态、 食欲及食量、 睡眠、 大小便及精神状态等。 5 分 （二） 其他相关病史（20 分） 1 既往健康情况如何？ 有哪些原发病？ 有否手术、 外伤史？ 10 分 2 食物、 药物过敏史。 10 分 二、 扣分要点： （一） 叙述病史没有围绕病情展开， 从病史中看不出疾病的诊断 视情况减 5-20 分（二） 叙述病史条理性差， 问诊不全面， 不能抓住重点 视情况减 5-15 分（三） 书写病史中医学术语使用不当 视情况减 5-10 分（四） 书写现病史错别字多或语句错误 视情况减 2-5 分 （五） 字迹潦草， 卷面不整洁， 视情况减 2-5 分 （六） 时间超出规定范围 每超 1 分钟扣 0. 5 分（七） 换题 一次扣 10 分（八） 考试作弊 视情况减 10-50 分