营养及营养障碍性疾病精.docx

1、营养及营养障碍性疾病精 第四章 营养及营养障碍性疾病一、目的要求(一)熟悉小儿物质代谢的特点及营养需要。(二)掌握婴儿喂养方法。(三)熟悉营养不良的病因,病理和病理生理。掌握本病的临床表现及并发症。熟悉本病的诊断、治疗原则及预防措施。 （四）了解维生素D的来源及转化。熟悉维生素D缺乏性佝偻病的病因、发病机制及鉴别诊断。掌握本病的临床表现和防治。（五）熟悉维生素D缺乏性手足抽搐症的病因、发病机制和鉴别诊断。掌握本病的临床表现、诊断和治疗。二、教学重点婴儿喂养及辅食添加原则 营养不良的临床表现及并发症 维生素D缺乏性佝偻病的临床表现和防治 维生素D缺乏性手足抽搐症的临床表现。 三、教学难点婴儿喂养

2、及辅食添加原则 营养不良的发病机制 维生素D缺乏症的发病机制。四、教学关键通过本章几个难点的讲述，能顺利掌握教学重点。五、教学方法结合多媒体短片录像讲述小儿喂养；应用实际病例导入法讲述营养不良；应用回顾VitD相关生理知识引出VitD缺乏的发病机制，导出临床表现及治疗，应用实际病例照片对其临床表现的理解及记忆。 六、教学时数：4学时教学内容与步骤 第一节 营养基础（10分钟）小儿营养 （Children nutrition and feeding）（一）前言 随着我国经济水平的提高，儿童中的小胖子越来越多，许多家长采用“添鸭式”的喂养，有的家长为了提高自己孩子的智力，盲目地给小孩吃各种保健品，

3、例如，市场上有一种赖氨酸奶粉，我们平时吃的谷类食物中缺少赖氨酸，补充它可以提高食物的营养价值，而奶粉中并不缺少赖氨酸，补充它不但无益，反而会引起氨基酸不平衡，影响儿童身体健康。在我们的儿童保健门诊有过这种怪现象，有的女孩子不足8岁就来了月经，有的男孩子仅5岁就长了胡子，这是因为某些食物和保健品中含有激素，那么吃了这种食物和保健品是产生这个怪现象的重要原因。因此了解儿童的营养特点，予合理膳食，对培养一个健康、聪明的宝宝非常重要。这堂课的目的和要求是熟悉小儿物质代谢特点及营养需要量，掌握婴儿喂养及辅食添加原则，了解小儿营养状况评价。（二）小儿营养 1. 小儿物质代谢特点小儿物质代谢的特点.：婴幼儿

4、基础代谢相对较成人高10%15%。生长发育所需能量为小儿所特有。随小儿年龄增大，活动量增大，所需能量增加。年龄越小，蛋白质供量相对越多。年龄越小，相对总能量需要越大。2. 小儿营养需要量小儿能量的需要分为五部分，第一是基础代谢，什么是基础代谢呢？大家在以前的基础课中应该学过，基础代谢是指在清醒、安静、空腹的情况下，于2025环境中，人体各种器官为了维持生命进行最基本的生理活动所消耗的能量，如果用单位体重或体表面积来计算，儿童较成人高，例如：婴儿每日基础代谢需要能量55kcal/kg，当他成长到12岁时每日基础代谢需要能量30kcal/kg；第二是生长发育所需能量，这部分能量为小儿所特需要，其需

5、要量与小儿的生长速度成正比，儿童有两个生长发育高峰期，一个是婴儿期，另一个是青春期，因此这两个时期生长发育所需要的能量最多；第三是食物特殊动力作用所需，食物特殊动力作用是指人体摄取食物而引起的机体能量代谢的额外增多，它包括两个部分：一是摄取食物后胃肠道消化、吸收，器官蠕动增强所需；二是摄取的食物进行代谢所需；第四是活动所需，不同的个体因为活动量不一样，因此此部分能量所需也不一样；第五是排泄损失，指每日摄入的食物不能完全被消化吸收，一般损失在10%以内，但如果有腹泻等消化系统疾病时所需的能量增加。小儿的能量需要，均来源于什么物质呢，看看下面这张图表： 营养素包括供能营养素和非供能营养素，供能营养

6、素包括了蛋白质，脂肪、碳水化合物，蛋白质是生命的物质基础，它组成了多种激素、载体、酶及免疫因子等,每克蛋白产生4kcal。脂肪除了供能之外，还防止散热，机械保护，且协助脂溶性维生素的吸收，每克脂肪产能9kcal。碳水化合物除了供能外，还参加人体中多种生化反应,每克碳水化合物产生4kcal。这三种供能营养素授入呈及比例均要恰当，否则会发生营养不良，肥胖症等营养失衡的疾病。非供能营养素包括维生素、矿物质，膳食纤维和水，维生素分为脂肪性维生素和水溶性维生素，脂溶性维生素包括VitA、VitD、VitE、VitK，它易在体内贮存，当缺乏时症状出现晚，过量时容易出现中毒。水溶性维生素包括VitB、Vit

7、C，它易排在尿中通过肾脏排出，因此不易储存，当缺乏时症状出现早，过量时不易出现中毒。矿物质包括钙、铁、锌等元素，缺钙可能患佝偻病，缺铁可致贫血，缺锌可导致身材矮小、免疫力下降，水是维持生命的重要物质，儿童全身含水相对量较成人高，因此也容易发生水代谢紊乱。小儿每月需能量和需水量表年龄 能量（Kcal/kgd） 水（ml/ kgd）1岁 110 15013岁 100 12546岁 90 10079岁 80 751012岁 70 751315岁 60 501619岁 50 50成人 4045 4050 第二、三节 小儿喂养（40分钟 ） 一、 婴儿喂养（一）母乳喂养的状况母乳是婴儿的最佳食品，母乳喂

8、养是世界卫生组织向全世界推广的婴儿喂养方式，但20世纪60年代以来全球母乳喂养率明显下降，其原因是：妇女就业人数的增加；母乳代用品的宣传；医院对母乳喂养支持不力；有的母亲担心产后给婴儿喂养，不易减肥，影响身材，其实长时间哺乳可以明显地使母亲减重，尤其是对身体下半部脂肪消除和缩小腰围作用尤为明显。母乳，俗称“白色血液”，它可使全世界每天避免2000名婴儿死亡，母乳喂养率的下降，以引起世界卫生组织和联合国儿童基金会的高度重视，于1989年发布了保护、促进和支持母乳喂养的联合声明，且每年的8月1日至7日被定为世界母乳喂养周，每年5月20日被定为母乳喂养宣传日，且还采取了一个促进母乳喂养的措施，即爱婴

9、医院的建立，最初建立爱婴医院的方案是国际儿科学会在土耳其开会时由联合国儿童基金会和世界卫生组织联合提出的，接着得到了全世界的响应，于1992年3月世界上第一所爱婴医院菲律宾的法培拉医院诞生，我国政府也积极响应，1992年12月我国有21所医院首批被批准为爱婴医院。（二）母乳的成份产后4天内的乳汁称为初乳，它是母亲送给自己孩子最好的第一件礼物，它含有脂肪少，蛋白质多，尤其是免疫球蛋白，且含有丰富的牛磺酸，免疫因子，维生素和微量元素锌等，有的地方认为初乳不洁而要产妇将初乳挤出扔掉这种做法是错误的，产后510天的母乳称为过渡乳，它含有的脂肪高，而蛋白质及矿物质减少，生后119个月的乳汁称为成熟乳，它

10、的分泌量最多，每天分泌700ml1000ml，产后10个月以后的乳汁称为晚乳，它的量及营养成分都明显减少。（三）母乳与牛乳成份比较。母乳与牛乳成分的比较成份(100g) 母乳 牛乳蛋白质(g) 0.9 3.3酪蛋白 0.4 2.7白蛋白 0.4 0.4不饱和脂肪酸( % ) 8.0 2.0乳糖(g) 7.0 4.8矿物质(mg) 200.0 800.0钙 34.0 117.0磷 15.0 92.0免疫成分 丰富 缺乏（四）母乳喂养的优点母乳喂养的优点:母乳中营养素及比例适合，含有丰富的免疫因子，又不易污染，不易过敏，因此它可降低婴儿死亡率及患病率，减少营养不良的危险性，它还经济、方便、省力、省

11、时，便于母婴情感交流，便于观察护理婴儿，其它还促进母亲康复，有利于计划生育，减少母亲肿瘤的患病率，联合国儿童基金会执行主任詹姆斯格兰特曾说：母乳喂养在儿童生存和健康发展方面的作用远比我们所想象的重要得多，它不仅是促进婴儿身体健康的最佳选择，而且对婴儿的全面社会化有着极为重要的促进作用:1有利于婴儿的智力发育2有利于培养婴儿积极的社会情感和培养初步的社会意识与能力。（五）母乳喂养的方法母乳喂养的开奶时间是正常为产后半小时以内，喂奶的原则是接需哺乳，母婴同室，断奶时间为生后1012月。婴儿喂奶的正常姿势需要注意的有两点，一是原来喂哺时母亲持乳头的“剪刀式”现已改为“C”字型;二是婴儿吃完奶后将婴儿

12、竖直，头紧靠在肩上，用手掌轻拍背部，呃出胃内空气，然后要将婴儿保持右侧卧位，防止呕吐造成窒息。（六）母乳喂养的注意事项要树立信心，良好的环境；保持乳头清洁；按需哺乳、母婴同室；不轻易的添加乳制品；母亲哺乳期间慎用药物，从乳汁排泄对小儿影响较大的药物：止痛与镇静药，例如可卡因、度冷丁；抗高血压药，例如：利血平；甲硝唑；抗菌类中的氯霉素，氨基甙类及大剂量青霉素等；抗甲状腺药等。断奶前先加辅食，避免在夏季或生病时断奶。（七）母乳喂养的禁忌证属于母亲疾病的有：母亲患慢性消耗性疾病，例如：结核病、恶性肿瘤等；重症心脏病、肾脏病，哺乳可使心肾功能恶化；乳头裂伤，乳腺炎；母亲患有精神病、癫痫；母亲患急慢性传

13、染病，例如CMV、HIV感染的母亲均可通过乳汁传染疾病。属于婴儿疾病的有：半乳糖血症； 苯丙酮尿症。（八）人工喂养不能母乳喂养的婴儿怎么办呢？进行人工喂养，人工喂养即是指由于各种原因母亲不能亲自喂哺婴儿时，可采用其他动物乳或其他代乳品喂哺婴儿。牛乳为最常用的代乳品，因为它成份相对较接近于母乳，且来源广，价格便宜.我们比较一下母乳与牛乳的优缺点，看一看这张表格。母乳和牛乳优缺点比较比较项目 母乳 牛乳营养价值 高 较高抗感染的能力 强 不强过敏 不易 易污染 不易 易 经济、方便 是 不是牛乳中有这些缺点，我们怎样想办法弥补呢？下面有一些措施：稀释：因为牛乳中蛋白质、矿物质的含量都明显高于人乳，

14、所以通过稀释使之接近于人乳；煮沸：是为了灭菌和使牛奶中的蛋白质变，不易在胃中形成大凝块；加糖：并不是为了增加牛乳的甜度，而是因为为牛乳中碳水化合物含量较少，加糖可以改变三大产能物质比例，利于消化，加糖的量是每100ml牛乳中加蔗糖58g。另一种代乳品全脂奶粉如何配成全脂奶呢？按体积是1容积的全脂奶粉加4容积的水或米汤，配成全脂奶，按重量是1份全脂奶粉加7份水或米汤配成全脂奶。还有一种代乳品是配方奶，它调整了牛奶中某些成份，增加了一些营养素，尽管制造商努力完善配方奶，但它替代不了母乳，而且配方奶中的非人体蛋白质是诱发各种变态反应的原因。（九）部分母乳喂养因母乳不足或其它原因使用代乳品补充时即为部

15、分母乳喂养，它包括：补授法：指母乳喂哺次数不变，每次先哺母乳，将乳房吸空，然后再补充乳品或代乳品；代授法：指用乳品或代乳品代替一至数次母乳喂养。（十）辅食的添加随着婴儿的长大，母乳已不能完全满足婴儿生长发育需要，这时在喂母乳的同时必须添加一些额外食物提供能量即称为辅食的添加。辅食添加的目的是：补充乳类营养素的不足；为断奶作准备；培养良好的习惯。辅食添加的原则是：由少多，由稀稠，由细粗，一种多种，要在婴儿健康，消化功能正常时逐步添加。辅食添加的顺序看一下下面的这张表格。辅食的添加的顺序月龄 添加的辅食13个月 鲜果汁、青菜水 鱼肝油制剂46个月 米糊、乳儿糕、烂粥 蛋黄、鱼泥、豆腐、动物血 菜泥

16、、水果泥79个月 烂面、烤馒头片、饼干 鱼、蛋、肝泥1012个月 稠粥、软饭、挂面、馒头、面包 碎菜、碎肉、油、豆制品二、幼儿膳食幼儿膳食遵循的原则是:1供给足够的能量和优质蛋白,蛋白质：脂肪：碳水化合物1:1.2：4;2食物宜细、软、烂、碎;3每日三餐二点;4忌食花生瓜子等。四、营养状况评价 1.临床询问2.营养调查 膳食调查 体格检查 实验室检查 五、全课内容总结与结语 详细讲解小儿物质代谢特点及婴儿喂养及辅食添加原则，初步了解小儿营养状况评价，重点在于母乳喂养。 儿童相较于成人,物质代谢有着自身的特点.而儿童的能量供给是通过其获取食物获得的,母乳是婴儿最佳的食物,它有着丰富、合理、均衡的

17、成分,是母亲送给孩子的最好礼物.七、思考题 1.母乳喂养儿和人工喂养儿粪便中主要是什么细菌?2.母乳喂养有何优点?3.早产儿能进行母乳喂养吗?4.患乙肝的母亲能对婴儿哺乳吗?八、参考资料（一）王慕荻主编儿科学第5版，北京：人民卫生出版社，2000，53-73（二）吴瑞萍，胡亚美,江载芳主编诸福棠实用儿科学第6版，北京：人民卫生出版社，1996，74-134（三）惠琪,王如文.母乳喂养研究的进展.实用儿科临床杂志,1995,10(1):47-48.（四）黄醒华.母乳喂养与爱婴医院.中华妇产科杂志,1994,29(3):130-132.第四节 蛋白质-热能营养不良（1学时）（一）概述(overvi

18、ew)（二）定义(definition)（三）病因 (etiology)（四）病理生理（Pathophysiologiy） 1. 新陈代谢异常 （1）蛋白质：蛋白质摄入不足 低蛋白血症水肿。 血清胆固醇浓度降低。 （2）脂肪：机体动员消耗脂肪 肝脏脂肪浸润及变性。 （3）碳水化合物：糖原累积不足低血糖。（五）临床表现(clinical manifestation) 顺序：腹部躯干臀部四肢面部（六）临床分型及分度(clinical types and degrees)3岁以下小儿营养不良（消瘦型）特点轻度中度重度体重低于正常均值15-25%25-40%40%腹壁皮褶厚度0.8-0.4cm3020

19、3030皮下脂肪减少明显减少或近消失减少明显减少或近消失消瘦轻微严重轻微严重精神萎靡、呆滞轻微明显或严重轻微明显皮肤颜色及弹性苍白、弹性差苍白明显、弹性很差苍白、弹性差苍白明显、弹性很差 （3）消瘦浮肿型。 （七）并发症(complication)（八）诊断(diagnosis)（九）治疗（treatment）（十）全课内容总结与结语 第五节 小儿肥胖症 （一）概述 (overview)儿童肥胖症是与生活行为密切相关的慢性疾病。随着社会经济的迅速发展，饮食结构发生巨大变化，加上部分家长认为 “小儿越胖，喂养越得法”，对小儿给予过度的喂养、过多的保护。近年来，小儿肥胖症的发病率在全球范围内呈明显

20、上升趋势，而我国小儿肥胖也以每年约9.1左右的速度迅速增长，男童为10.0，女童为8.7。其中以青少年阶段的发生率最高，约13左右。因此，儿童期肥胖症已成为我国儿童的严重健康问题，同时也成为严重的社会问题。小儿肥胖症也成为近年来迅速发展、比较热门的新的研究课题。1986年到1996年我国儿科工作者对儿童肥胖症进行了一系列的研究，内容包括流行病学、生理损伤及运动处方、行为矫正及分子生物学等方面，对儿童肥胖症的概念、危险因素、干预控制的原则和关键期等有关知识有了进一步的认识，建立了一套适合中国儿童的由饮食调整、行为矫正和运动治疗为主的综合训练方案。儿童单纯性肥胖症的控制目标是培养科学、正确的生活方

21、式，去除心血管疾病的危险因素。儿童期肥胖控制有四项禁忌，这不仅是技术问题，而且是医学道德问题。并指出其干预防治的对策集中在一级预防，引起全社会的关注与重视。希望通过这节课的学习，同学们对小儿肥胖症有更深入的了解，帮助家长、肥胖患儿纠正一些错误观念，从而很好地预防肥胖症的发生和控制肥胖症的发展，也就是我们这节课的目的所在。（二）定义（definition） 儿童肥胖症（obesity of children）是由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。 （三）分类(classification) 1. 单纯性肥胖症(simple obesity)：

22、不伴有明显的内分泌、代谢性疾病的肥胖，9597的小儿肥胖属于此类型。（儿童时期肥胖症主要为单纯性肥胖症，所以这节课讲授的重点即单纯性肥胖症，包括病因、临床表现及诊断、治疗等皆围绕其进行，注意和继发性肥胖症鉴别）。2. 继发性肥胖症(secondary obesity)：约有35的肥胖症小儿继发于各种内分泌代谢病和遗传综合征，他们不仅体脂分布特殊，且常伴有肢体或智能异常。（四）单纯性肥胖症病因 (etiology of simple obesity) （1）营养素摄入过多：饮食结构的改变，喜吃甜食、暴饮暴食的不良饮食习惯等。（2）活动量过少：运动方式减少，建筑结构改变，交通便利，运动量减少。（3

23、）遗传因素：目前认为肥胖与多基因遗传有关。双亲肥胖者后代肥胖率高达7080。双亲正常的后代发生肥胖者仅1014。（4）其他原因：如神经、精神疾患。（五）病理生理(Pathophysiology)（见下图）。 肥胖症病理生理改变图肥胖症可以引起一系列的病理生理改变，看上去非常复杂，其实我们通过学习后所要了解到的是单纯性肥胖症的发生与过多营养素的摄入有密切的关系，它不仅导致人体脂肪细胞体积的增大，而且导致人体脂肪细胞数量的增加。发生肥胖症的关键时期是出生前3个月，生后第一年和1113岁三个阶段。因此，我们预防肥胖症发生的关键时期也就是这三个阶段。只有有效地预防肥胖症的发生，才能杜绝与肥胖症有关的高

24、血压、冠心病、糖尿病、痛风、胆石症等并发症。（六）临床表现(clinical manifestation) 1. 好发年龄：婴儿期，56岁，青春期。2. 症状（1）食欲旺盛，便爱甜食、油脂类食物。（2）疲乏、活动后气促，甚至肥胖-换氧不良综合征。（进一步解释此名词）（。3. 体征（1）体脂丰满，分布均匀。（见右图）（2）皮肤紫纹或白纹。（3）扁平足和膝外翻。 （4）男性阴茎隐匿在脂肪组织中（举例）。（七）诊断(diagnosis) 1. 体重与身高的比值。（国内最常用的标准）（1）标准-体重超过同性别、同身高正常儿均值20以上。（2）分度 轻度：体重超过均值20%29%。 中度：体重超过均值3

25、0%39%。 重度：体重超过均值40%59%。 极重度：体重超过均值60%以上。2. 体质指数（BMI）：指体重与身高的平方之比。（国际上常用标准）（1）标准-当BMI同年龄、同性别的第95百分位数或BMI30可诊断肥胖。（2）若BMI在同年龄、同性别的第8595百分位数或BMI30，应辅助测肱三头肌皮褶厚度，当大于同性别、同年龄的第85百分位数时，有助于诊断，并进行肥胖风险评估。（八）鉴别诊断(differential diagnosis) 单纯性肥胖症主要与继发性肥胖症鉴别（见下图）。鉴别要点有三点：皮下脂肪分布是否均匀；是否有肢体的缺陷；是否有智力障碍。需鉴别的疾病： 1. 伴肥胖的遗传

26、性疾病：如Prade-willi综合征、Alstrow综合征等。 。 肥胖儿（体脂分布均匀） Cushings syndrome（满月脸）（九）治疗(treatment) 生长发育是小儿时期的主要生命现象，任何一种措施都不能干扰生长发育，也不能留下损害生长发育的危险因素。基于这个原则，儿童期不使用“减肥”或“减重”的观念，只使用“控制增重”作为指导思想。在成人期治疗肥胖的方法是禁止在儿童身上使用的，如禁食和饥饿疗法、药物、手术等。研究表明，这些方法不仅严重打击了正常生长发育过程，而且大大增加了生活后期心血管疾病的危险因素。因此治疗儿童时期肥胖的主要措施是运动和饮食疗法，辅以正确的心理治疗和行为

27、矫正。1. 治疗原则：减少热能性食物的摄入，增加机体对热能性食物的消耗。2. 治疗目标：促进生长发育，增强有氧能力，提高体质健康水平，养成科学、正确、良好的生活习惯，保证儿童身心健康发育，培养没有心血管疾病危险因素的一代新人。3. 治疗措施（1）饮食疗法选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物。选用体积大的食物(见下图)保证维生素及矿物质的供给。培养良好的饮食习惯。芹菜 黄瓜 苹果（2）运动疗法：以运动后感觉轻松、愉快为原则。（3）心理治疗：避免歧视，给予鼓励，解除精神负担，监督治疗。（4）基因治疗(新进展)。（5）药物治疗-儿童不宜。（十） 预防(prevention) 1. 改善饮食结构及喂养

28、方法。（1） 妊娠后期：避免摄入过多高脂食物。（婴幼儿期：强调母乳喂养，正确添加辅食。（学龄前期：养成良好的进食习惯，不偏食糖类、高脂、高热卡食物。（青春早期及青春期：加强营养学知识和正确选择食物的教育。2. 养成参加各种体力活动、劳动的习惯。3. 定期监测小儿体重。（十一）全课内容总结与结语 简单小结单纯性肥胖症发生的病因、临床表现、诊断及预防与治疗的措施。关键在于针对病因进行预防。结语：小儿肥胖症的发生率在我国迅速增长。因此，如何预防小儿肥胖症的发生和控制小儿肥胖症的发展，不仅是儿科医生的职责，而且是我们全体医务人员所面临的艰巨的任务。大家都知道，儿童时期是不断生长发育时期，所以我们的治疗

29、上也绝对不能采取和成人一样的减肥措施，成人期应用药物减肥、手术去脂、饥饿疗法和所谓“减肥食品”等方法严禁用于儿童，这是违反医学道德的。我们要运用控制体重迅速增长的方法，不能操之过急。要始终坚持以“运动处方”为基础，“行为矫正”为关键技术，“饮食疗法和健康教育”贯穿始终。以家庭为单位，以日常生活为控制场所，肥胖儿童、家长、学校、社会及医务人员共同参与治疗方案，持之以恒。对于肥胖儿童要避免歧视，给予温暖，这样小儿肥胖才能很好地得到控制。另外，要针对不同小儿时期的生理特点采取强有力的措施，预防人群肥胖症的发生。 ？八、参考资料 （一）王慕荻主编儿科学第5版.北京：人民卫生出版社，2000.76-78

30、（二）吴瑞萍，胡亚美,江载芳主编诸福棠实用儿科学第6版.北京：人民卫生出版社，1996.210-212（三）吴梓梁主编小儿内科学郑州：郑州大学出版社，2003.1402-1410（四）Behrman RE, Kliegman RM and Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 16th ed. Science Press, Harcourt Asia, WB Saunders, 2001.235-237 第六、七节 营养性维生素D缺乏（2学时）1、营养性维生素D缺乏病的概述 VitD缺乏病是婴幼儿较常见的营养缺乏症，以钙磷代谢失常及骨样组织钙化不良为特征。重者造成骨骼畸形称为VitD缺乏性佝偻病。当VitD缺乏而甲状旁腺反应迟钝，致使血游离钙处于低水平，可引起神经肌肉兴奋性增高，发生惊厥或肌肉痉挛，称为佝偻病性手足搐搦症。营养性维生素D缺乏性佝偻病系儿科的常见病，尤以2岁以内小儿