心肺复苏技术技术规范.docx

1、心肺复苏技术技术规范心肺复苏技术技术规范心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation，CPCR）是抢救心跳、呼吸骤停及恢复大脑功能的复苏技术。心跳突然停止后，循环及呼吸随即停止，全身组织细胞缺血、缺氧，脑细胞对缺血、缺氧最敏感，一般在循环停止后 46 分钟即可发生严重损害，10 分钟后，脑组织出现不可逆性死亡。因此，对心搏骤停患者的抢救能否成功，关键取决于第一目击者在黄金时间内展开施救。复苏进行的越早， 患者存活率越高。心搏骤停（cardiac arrest）是指患者的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消

2、失，引起全身严重缺血、缺氧。此时如能给予患者及时有效的心肺脑复苏措施，其存活率可高达 70%80%，但若抢救不及时，则必然从临床死亡发展到生物学死亡。一、心肺复苏的概念对已处于濒死阶段的危重患者的抢救性医疗措施称为复苏术。心肺复苏（ cardio-pulmonary resuscitation，CPR）是对心搏骤停、呼吸骤停患者所采取的抢救措施，即以胸外心脏按压或其他方法所形成的人工循环恢复心脏的搏动和自主循环，以人工呼吸代替患者的自主呼吸并恢复自主呼吸，从而保证心、脑等重要脏器的血氧供应，及时抢救，以挽回患者的生命。脑复苏是在心肺复苏成功后，以保护脑组织，促进脑功能恢复为目的的治疗，目的是改

3、善患者的生存质量。二、心肺复苏的发展历史1947 年，美国 Claude Beek 教授首次报道对一室颤患者应用电除颤获得成功，以后除颤器材不断改进。现代心肺复苏的方法是在 20 世纪 5060 年代逐渐发展起来的，它的出现挽救了许多生命。1958 年美国Peter Safar 教授发明了口对口人工呼吸的方法，因简单易行而被确定为呼吸复苏的首选方法。1960 年 William Kouwenhoven 等人发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被视为心肺复苏的里程碑。1974，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）开始发布心肺复苏与心血管急救指南Cardio

4、pulmonary Resuscitation （CPR） and Emergency Cardiovascular Care（ECC）。AHA 和国际急救与复苏联合会（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）共同对文献进行评价，根据研究证据，每五年更新一次指南，逐步完善 CPR 的内容，扩展为心肺脑复苏(cardio-pulmonary-cerebral resuscitation，CPCR)。经过 1974、1980、1986、1992、2000、2005、2010 七个版本，最新 CPCR 指南于 2015 年 10

5、月由 AHA 颁布，在 Circulation（循环）杂志发表。新指南在 2010 年版本基础上，进一步澄清有争议的问题，结合最新的研究证据，优化 CPCR 操作流程，要求急救系统持续质量改进，增强和改进 CPR 培训，以进一步提高心搏骤停的抢救成功率。自 2015 年起，指南不再五年更新一次，而是根据证据更新，以网站版本（web-based format）的形式持续更新。三、心肺复苏的分类（一）根据施救场地不同分类1992 年 10 月，AHA 提出心搏骤停生存链（chain of survival），即对心搏骤停的成年患者采取一系列规律、规范、有序的步骤，开展有效的救护措施，这些措施以环链

6、的方式连接，构成抢救生命的生存链，各个环节之间的紧密连接是抢救成功的关键。由于心搏骤停发生的场地可能在医院内，也可能在医院外，不论骤停在何处发生，所有心脏骤停后患者的治疗护理都会汇集到院内，一般在重症监护室提供心脏骤停后的救治。而在汇集到院内之前，这两种情况所需要的架构（如人员、器材、教育等）和流程（如操作规范、政策、程序等）两大元素大不相同。AHA 在 2015 年心肺复苏指南中将 2010 年提出的五个环节进行区分，分为院内和院外心搏骤停生存链两个流程（如图 1）。图 1 院内心脏骤停与院外心脏骤停生存链院内心搏骤停（in-hospital cardiac arrests，IHCA），强调

7、预防和早期发现，专业团队快速和高质量反应，即通过监测系统预防和早期发现患者心搏骤停迹象，一旦患者发生心搏骤停，医疗机构各个部门之间有顺畅沟通和高校配合，通过快速反应小组（rapid response team，RRT）或紧急医疗团队（medical emergency team，MET）等模式，即由急诊科和重症监护室的医生、护士、呼吸治疗师组成的专业团队提供紧急救治。院外心搏骤停（out-of-hospital cardiac arrests，OHCA），抢救需要依靠社会的力量，包括非专业人员识别心搏骤停、进行呼救、开始心肺复苏并给予除颤（公共场所除颤使用 AED），急救专业团队接手，并转移到

8、急诊室或重症监护病房进行后续救治。在社区，即院外心搏骤停生存链，2015 年心肺复苏指南强调了调度员在快速识别心搏骤停的重要性，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）。（二）根据施救者不同分类由于发生心跳骤停后，第一目击者可能是专业人员或者非专业人员，因此针对成人的基础生命支持可以分为非专业施救者心肺复苏和医护人员心肺复苏。AHA 在 2015 年心肺复苏指南中强调施救者若为未经训练的非专业施救者应在调度员指导下或者自行对心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压(Hands-Only) 式心肺复苏。施救者应持续实施单纯胸外按压式心肺复苏，直到自动体外除颤器或有参加过训练的施救者赶

9、到。所有非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。另外，如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，则应按照 30 次按压给予 2 次人工呼吸的比率给予人工呼吸。施救者应持续实施心肺复苏，直到自动体外除颤器或有参加训练的施救者赶到。（三）根据被施救者年龄不同分类根据发生心跳骤停患者的年龄不同，可以分为针对成人和青少年的心肺复苏、儿童（1 岁至青春期） 心肺复苏、婴儿（不足 1 岁，新生儿除外）心肺复苏，以及新生儿心肺复苏。AHA2015 版心肺复苏指南中列出了成人、儿童和婴儿心肺复苏的关键要素（见表 1），其中不包括新生儿的心肺复苏，新生儿的心脏骤停绝大部分是窒息性的，因此开始通气仍然是

10、最初心肺复苏时的重点（2015 版心肺复苏指南中有详述，在此不介绍）。表 1 BLS 人员进行高质量 CPR 的要点总结（四）根据施救的阶段不同分类完整的心肺脑复苏包括四个阶段，分别是基础生命支持（basic life support，BLS）、高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）、心搏骤停后治疗（post-cardiac arrest care）和复苏后监测。结合本课程的特点，在此重点介绍成人基础生命支持：医护人员 BLS。四、成人基础生命支持基础生命支持（basic life support，BLS），又称现场急救，是指专

11、业或非专业人员在发病和（或）致伤现场对患者进行病情判断评估和采取的徒手抢救措施，目的是使患者恢复自主循环和呼吸。BLS 包括快速识别心搏骤停和启动急救系统、早期 CPR、需要时尽快除颤三个部分，是院外心搏骤停生存链中的前三个环节（见图 2）图 2 心搏骤停医务人员 BLS 流程图（一）快速识别和判断心搏骤停1.判断意识和启动急救反应系统在判定事发地点无危险因素可以就地抢救后，目击者轻拍患者双肩，靠近耳旁大声呼叫：“喂，XX你怎么了!”如患者无反应，应立即给予患者平卧位（如怀疑颈椎损伤，应注意轴线翻身），以上检查 10秒钟内完成。若患者没有呼吸或不能正常呼吸（即仅是喘息），应立即拨打急救电话，启

12、动急救医疗服务体系。2.检查脉搏非专业人员不需要检查脉搏，如果发现患者突然倒下没有意识，且呼吸不正常，可初定为心搏骤停。专业人员检查脉搏时间不超过 10 秒，与检查呼吸尽量同时完成。如果没有明显感觉到脉搏，应立即开始 30 次的胸外心脏按压；若有脉搏，应给予人工呼吸(每 56 秒给予 1 次人工呼吸，以达到每分钟 8 10 次)，并每 2 分钟检查 1 次脉搏（详见表 2）。检查颈动脉的方法为抢救者一手置于患者前额，使其头部后仰，另一手触摸颈动脉。可用示指及中指指尖先触及气管正中部位（男性可先触及喉结），向左或向右旁开 2-3cm 处停顿触摸其搏动。婴幼儿因颈部肥胖，无法触及颈动脉，可用触摸肱

13、动脉来代替。表 2 不同目击者的 BLS 顺序步骤未经过培训的目击者培训过的目击者专业人员1确保环境安全确保环境安全确保环境安全2检查意识反应检查意识反应检查意识反应3呼救，拨打或请人拨打 120(免提形式，不离开患者)呼救，启动急救反应系统，尽可能不离开患者呼救，启动复苏小组，或者先检查呼吸和脉搏4根据调度员指示检查没有呼吸或喘息，立即开始胸外按压检查没有呼吸或只有喘息，检查脉搏(最好两者同时进行)，若都没有；快速取得或者叫其他人取得 AED 或其他急救设备5根据调度员指示，检查没有呼吸或者仅喘息回答调度员，根据调度员指示立即心肺复苏，有 AED 要尽早使用6根据调度员指示如果有其他人，取得

14、 AED有第二位施救者，开始双人 CPR，使用 AED 或者除颤仪（二）胸外按压，循环支持(circulation，C)1.按压部位和姿势迅速将患者仰卧于硬板床或地上，胸外按压部位为胸骨下半段。抢救者的示指及中指沿患者肋弓处向中间滑移，在两侧肋弓交点处找到胸骨下切迹，该切迹上方 2 横指处即为按压区，或采用两乳头连线与胸骨中线交点处即为按压区。定位后，抢救者两手掌根重叠，两手手指交叉抬起。以掌根部压在按压区上。按压时，抢救者双臂应伸直，肘部不可弯曲，利用上半身体重量垂直向下用力按压，按压要有力要快，按压深度为 56cm，频率 100120 次/分，每次按压要有充分回弹。关于胸外心脏按压机制介绍

15、如下：（1）心泵机制：人的胸廓有一定弹性，肋软骨和胸骨交界处可因受压而下陷。当按压胸骨时，对位于胸骨和脊柱之间的心脏可产生直接压力，引起心室内压力增加和瓣膜关闭、主动脉瓣、肺动脉瓣开放，使血液流向肺动脉和主动脉；在放松压力时，肺动脉血回流至右心房，二尖瓣开放，左心室充盈。（2）胸泵机制：胸外心脏按压时，胸廓下限，胸腔容量缩小，使胸内压增高并平均地传至胸腔内所有大血管。由于动脉不萎陷，动脉压的升高全部用以促使动脉血由胸腔内向周围动脉流动；当放松压力胸廓回复原来位置时，胸腔容量增大，胸内压减小，当胸内压低于静脉压时，静脉血回流至心脏，心室得到充盈。2.注意事项胸外按压的质量直接影响心肺复苏效果。如

16、果按压频率和深度不足，间断过久，可减少心排量，降低复苏成功率。（1）按压部位要准确，按压力量应平稳，避免冲击式按压或猛压，避免出现胃内容物反流、肋骨骨折等并发症。（2）患者头部应适当放低，以避免按压时呕吐物反流至气管，也可防止因头部高于心脏水平而影响脑血流灌注。位置移动，但也不能倚靠在患者胸骨上，以保证胸廓充分回弹。（4）减少按压中断时间，包括计划中断时间（如尽可能减少因分析心律、检查脉搏、人工呼吸和其他治疗而中断胸外心脏按压 ）和非计划中断时间（如尽量避免由于施救者停顿而中断胸外按压），每次中断按压时间要10 秒。（5）按压与通气比例是 30：2，每个周期为 5 组 CPR，时间大约 2 分

17、钟。（三）开放气道(airway，A)畅通呼吸道是进行人工呼吸的首要步骤，为尽量减少胸外按压的中断时间，开放气道速度要快。患者仰卧，松解衣领及裤腰带，清除口鼻中污物及呕吐物，取出活动性义齿后开放气道，气道开放的程度是下颌角与耳垂连线与地面垂直。具体方法有：1.仰头抬颈法 患者仰卧，抢救者一手放在患者颈后将颈部上抬，另一手以小鱼际侧下按前额， 使患者头后仰，颈部抬起。此种手法禁用于头颈部外伤者。2.仰头举颏/颌法（head-tilt-chin lift） 该手法是徒手开放气道最常用的手法。患者仰卧，抢救者一手置于其前额，以手掌小鱼际侧用力向后压以使其头后仰，另一手的示指和中指放在下颏骨的下方，

18、将颏部同时向前抬起。3.托下颌法（jaw thrust） 适用于头颈部外伤者。抢救者将双手放在患者头部两侧，紧握下颌角，用力向上托起下颌。此手法不伴头颈后仰、专业人员必须掌握。（四）人工呼吸（Breathing，B）呼吸道通畅后，若患者没有呼吸，或不能正常呼吸，应立即施行人工呼吸，具体可采用以下三种方法：1.口对口人工呼吸法 是一种最常用的、能快速有效的向肺部供氧的急救措施。方法：开放气道后，抢救者用放在患者额部手的拇指和示指将鼻孔捏紧，防止吹入的气体从鼻孔漏出，吸气后用嘴包住患者口，口对口将气吹人，然后松开患者鼻孔，让患者被动地呼出气体。一次人工呼吸完成后，抢救人员正常呼吸一次，进行第二次人

19、工呼吸。2.口对鼻及口对口鼻人工呼吸法 当患者牙关紧闭不能张口或口腔有严重损伤时，可改用口对鼻人工呼吸。抢救婴幼儿时，因婴幼儿口鼻开口均较小，位置又很靠近，可行口对口鼻人工呼吸。3.经口咽通气管、面罩和呼吸皮囊人工呼吸 当患者在院内发生呼吸心搏骤停，应用口咽通气管、4.注意事项 口对口、口对鼻人工呼吸只是一种临时性抢救措施，因为吸入氧的百分比只有 15%18左右，对于需要长时间心肺复苏者，远远达不到足够动脉血氧合的标准。因此，在徒手心肺复苏的（2）成人 CPR，无论单人或双人，按压与呼吸比例均是 30：2，即按压胸部 30 次，吹气 2 次；儿童单人 CPR 时，按压与呼吸比例是 30：2，双

20、人 CPR 比例是 15：2。（3）吹气速度和压力均不宜过大，以防咽部气体压力超过食管内压而造成胃扩张。使用呼吸皮囊给予人工呼吸时，一定要检测压力阀正常工作，按压皮囊适度，防止给气过多。（4）通气良好的标志是有胸部的扩张和听到呼气的声音。（5）若有高级人工气道，如气管内插管，且两人做 CPR，应每 6 秒（10 次/分）给予 1 次人工呼吸，在给予人工呼吸过程中，不中断胸外按压。（五）早期电除颤(defibrillation，D)室颤约占全部心搏骤停的 2/3，终止室颤最有效的方法是电除颤，目前强调除颤越早越好，故应争取在心搏骤停 35 分钟内进行，若患者在监护状态下发现室颤，应在 3 分钟内

21、进行电除颤。患者一旦发生心搏骤停，施救人员应尽快取得自动体外除颤仪（automated external defibrillator， AED）或者手动除颤仪（若有两个施救人员，一人进行 CPR，另外一人取得除颤仪；只有一位施救者，若明确为可除颤心律，尽快取得除颤仪，若不明确，则先进行两分钟 CPR）。方法：除颤仪准备到位，将电极板涂好导电糊分置于胸骨右缘第二肋间和左侧第五肋间与腋中线交界处，分析心律，识别室颤或者无脉性室速，首选双相方波除颤技术，除颤能量选择根据除颤仪的厂家要求，若没有能量要求，可选择 200J，后续相同能量或者选择更高能量。按充电钮充电到双相波功率200J，单相波 360J

22、，再按非同步放电按钮放电。除颤放电时，操作者及其他人员切勿碰到病床及患者， 以免触电。为减少按压中断时间，电除颤一次后立即开始胸外按压。公众第一目击者可经过培训使用 AED 抢救 OHCA 患者。电极片粘好后，AED 立即对 SCA 患者的心律、节律分析，迅速识别与判断可除颤心律-室颤或无脉性室速，一旦出现，AED 便通过语音提示和屏幕显示方式，建议操作者实施电除颤。（六）心肺复苏效果的判断1.瞳孔 散大的瞳孔开始缩小，说明复苏有效；若瞳孔散大固定，则复苏无效。2.面色及口唇 患者面色由发绀变为红润，说明复苏有效；灰白则无效。（七）终止心肺复苏的指标1.患者已恢复自主呼吸和心跳。2.确定患者已死亡。3.临床死亡判断：心肺复苏进行 30 分钟以上，检查患者仍无反应、无自主呼吸、无脉搏、血压测不出，三个以上导联心电图显示为一直线。