狂犬病免疫预防1.ppt

1、狂犬病的免疫预防,第分,内 容,暴露前预防 暴露后处理 再次暴露后的处理 特殊情况下的免疫处理 狂犬病人免疫球蛋白的使用方法,RABIES,狂犬病暴露处置依据,1、卫生部关于印发狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）,RABIES,狂犬病的免疫处理,前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。,RABIES,暴露前预防,RABIES,暴露前免疫的优点,保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处

2、理的人 简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用人狂犬免疫球蛋白,RABIES,目标人群,持续暴露风险的对象 必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员 频繁暴露风险的对象 应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医 儿童 应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人 体形小不足以吓退动物 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为 他们不能保护自己，难以逃离攻击 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人,RABIES,暴露前免疫程序,卫生部狂犬病暴露后预防处置操作规范（2009）0 7 21（或28）天各接

3、种一剂次成人于上臂三角肌肌内注射幼儿可在大腿前外侧区肌内注射,存在持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤得情况下，1年后加强1针，以后每隔35年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。,暴露前免疫接种的加强,RABIES,暴露后免疫,RABIES,人对狂犬病毒的易感性,人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和免疫球蛋白或抗血清，发生率可降到1%以下。,RABIES,预防免疫，越早越好,一旦感染(被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向

4、中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,RABIES,暴露后处理的步骤,第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露 第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理 狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）,RABIES,卫生部狂犬病暴露后处置工作规范（试行）对暴露后处理的指导原则,立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）,符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，2.破损皮肤被舔，3.粘膜被动物体液污染,I

5、II,立即处理伤口并接种狂犬病疫苗,符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬，2.无出血的轻微抓伤或擦伤,II,确认病史可靠则不需处置 无需处理,符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物，2.完好的皮肤被舔,I,处置原则,接触类型,分级,RABIES,暴露程度,无,轻度,严重,暴露后免疫 局部伤口处理,目的是尽可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒颗粒 化学作用灭活剩余的病毒,立即、彻底然后,用一定压力的流动的水、20肥皂水或含有弱碱性清洁剂的水强力彻底冲洗伤口，至少15分钟，重复15分钟以上；生理盐水将伤口洗净，用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸净。,使用酒精(75%)或碘酊涂擦消毒；,RAB

6、IES,严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射，以中和病毒，数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎，需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。,暴露后免疫 被动免疫,对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或人狂犬病人免疫球蛋白。,RABIES,暴露后免疫 主动免疫,肌肉 接种方案（上臂三角肌内，儿童也可注射于大腿前外侧肌内）WHO标准 5针肌肉接种方案0、3、7、14、28天各注射一支狂犬疫苗。辽宁成大2

7、-1-1免疫程序为0天接种两针，7天、21天各接种一针狂犬疫苗。注意两手的操作位置和进针角度,妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题,我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突 变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。,RABIES,暴露后免疫失败分析,伤口未处理或未及时处理 没有同时使用人狂犬免疫球蛋白 人狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润 注射不充

8、分 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下以及免疫缺陷病人,通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。,RABIES,小结:暴露后免疫的3个主要步骤,伤口处理,主动免疫按疫苗的说明书使用,被动免疫伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用人狂犬病免疫球蛋白,RABIES,再次暴露后的处理,RABIES,对曾经接种过狂犬病疫苗的一般患者再需接种疫苗的建议,伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后

9、半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；1年前进行过全程免疫，被可疑疯动物咬伤者，则应全程全程接种疫苗。三年内进行过全程免疫，并且进行过加强免疫，被可疑疯动物咬伤者，于0天和3天各接种1剂疫苗。被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。,特殊情况下的免疫,RABIES,特殊情况下的免疫（1）,伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一针疫苗超过

10、伤后7天者，已无必要使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。,RABIES,特殊情况下的免疫（2）,免疫水平低下者，如何处理？严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。,RABIES,特殊情况下的免疫（3）,全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量

11、不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者全程注射狂犬病疫苗。没有条件注射人狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？因使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）,RABIES,狂犬病人免疫球蛋白产品使用方法,RABIES,被动免疫的原理,GMT(IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂

12、犬病毒抗体滴度的变化。,天,狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs),安全期,WHO 血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。,RABIES,人狂犬病免疫球蛋白的使用方法,在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射人狂犬病免疫球蛋白以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。剂量：人狂犬病免疫球蛋白:20 IU/kg 体重（每10kg1支）剩余的人狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如果伤口面积大，可以将人狂犬免疫球蛋白用生理盐水稀释后（最多3倍稀释）再浸润注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。,RABIES,狂犬

13、免疫球蛋白注射方法和要求,具体操作:伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂。然后距伤口缘约0.51cm处进针进行浸润注射。避免从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口的基底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边缘做12点6点方位注射（取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射），避免多次重复进针。,注射方法和要求,剩余被动免疫制剂推荐注射部位 暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时 注射于：暴露部位同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧上臂三角肌。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时：注射于：暴露部位同侧大腿外侧肌群；疫苗接种于对侧上臂三角肌。,RABIES,大腿前外侧肌肉,告知原则,对于严重咬伤者、或伤人动物高度可疑时，无论如何都应该向病人告知预防狂犬病的各种手段，包括使用人狂犬免疫球蛋白。如果病人不愿意接受注射，应要求其在告知书上签字认可，以避免可能的法律纠纷。狂犬病暴露后处置工作规范（试行）要求医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展处置工作。如果向患者履行了告知责任，而患者未能按照医生建议处理，一旦发生狂犬病，责任在患者；如果医生未向患者告知，一旦发生狂犬病，责任在医生。,RABIES,谢谢大家！,