常用临床护理技术服务规范.docx

1、常用临床护理技术服务规范常用临床护理技术服务规范 一、患者入院护理(一)工作目标热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。(二)工作规范要点1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。6.完成患者

2、清洁护理。(三)结果标准1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。2.患者/家属知晓护士的告知事项，对护理服务满意。二、患者出院护理(一)工作目标患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。(二)工作规范要点1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、复诊时间及地点等。2.听取患者住院期间的意见和建议。3.做好出院登记，整理出院病历。4.对患者床单位进行常规清洁消毒。(三)结果标准1.患者/家属能够知晓护士的告知事项，对服务满意。2.床单位清洁消毒符合要求。 三、生命体征监测技术(一)工作目标安全、准确、及时测量患者的体温、

3、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。(二)工作规范要点1.告知患者，做好准备。测量体温前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响体温的因素。2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应在床旁协助患者测量体温。3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量510分钟后取出。4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。7.用过的体温计应消毒

4、。8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。10.一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。11.发现有脉短绌，应两人同时分别测量，一人测心率，一人测脉搏。12.测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。14.危重病人呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉花吹动情况，并计数。15.测量血压

5、时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。16.驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔1-2分钟后重新测量。18.测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。19.长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。21.将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。(三)结果标准1.护士测量方法正确，测量结果准确。2.记录准确，对异常情况沟通及时。四、导尿技术(一)

6、工作目标遵医嘱为患者导尿，患者能够知晓导尿的目的，能够配合。(二)工作规范要点1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。2.告知患者/家属留置尿管的目的、注意事项，取得患者的配合。3.评估患者的年龄、性别、病情、导尿目的、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果，选择合适的导尿管。4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则，避免污染，保护患者隐私。5.为男性患者插尿管时,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。6.插入导尿管后注入10-15毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。7.尿潴留患者一次导出

7、尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。8.指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量，预防发生感染和结石。9.嘱患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。10.嘱患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。11.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。(三)结果标准1.患者/家属知晓护士告知的事项，对操作满意。2.操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。3.尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。 五、胃肠减压技术(一)工作目标遵医嘱为患者置胃管，患者能够了解有关知识并配合。(二)工作规

8、范要点1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。2.告知患者/家属留置胃管的目的、注意事项，取得患者的配合。3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔、有无分泌物阻塞、是否通畅，以及患者有无消化道狭窄或食道静脉曲张等，患者是否有以往插管的经验。根据评估结果选择合适的胃管。4.准确测量胃管插入的长度。由耳垂到鼻尖再到剑突的距离。前发际到剑突的距离(成人45-55厘米，儿童14-18厘米)。5.插管过程中指导患者配合技巧，安全顺利地插入胃管。6.昏迷患者应先将头向后仰，插至咽喉部(约15厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘在口腔中。插管过

9、程中如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。7.检查胃管是否在胃内。8.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。9.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。10.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及胃管受压、脱出影响减压效果。11.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。13.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。14.及时发现并积极预防和处理与引流管相关的问题。(三)结果标准1.患者/家属能够知晓护士的告知事项，对服务满意。2.护士操作过

10、程规范、准确、动作轻巧，患者配合。3.确保胃管于胃内，固定稳妥，保持有效胃肠减压。六、灌肠技术(一)工作目标遵医嘱准确、安全地为患者灌肠；清洁肠道，解除便秘及肠胀气；降温；为诊断性检查及手术做准备。(二)工作规范要点1.评估患者的年龄、意识，有无烦躁、焦虑、及配合程度，有无灌肠禁忌症, 对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠量不能超过500毫升，液面距肛门不得超过30厘米。2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项，指导患者配合。3.核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。4.协助患者取仰卧位或左侧卧位，注意保暖，保护患者隐私。5.按

11、照要求置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。6.灌肠完毕，嘱患者平卧，保持10-20分钟后再排便并观察大便性状。7.灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速。嘱患者尽量坚持到有强烈的便意感。8.指导患者，如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免发生意外。9.对患者进行降温灌肠时，灌肠后保留30分钟后再排便，排便后30分钟测体温。10.清洁灌肠应反复多次，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至排出液澄清、无粪便为止。11.操作结束后，做好肛周清洁，整理床单位。12.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数。(三)结果标准1.患者/家属能够

12、知晓护士的告知事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。3.患者排空大便及肠道内积气，无并发症发生。七、氧气吸入技术(一)工作目标遵医嘱给予氧气治疗，改善患者缺氧状态，确保用氧安全。(二)工作规范要点1.评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。2.告知患者安全用氧的重要性，做好四防，即防震、防火、防热、防油。告知患者不能自行调节氧流量。3.根据评估结果，选择合适的氧疗方法。鼻导管或鼻塞：适用于低流量吸氧、有二氧化碳潴留患者。面罩：普通面罩：适用于高流量吸氧，无二氧化碳潴留的患者。储氧面罩：可以提供较高的吸氧浓度。(文丘里)面罩：可以提供控制性氧治疗。氧气帐或头罩：主要适用于儿童。4.遵

13、医嘱根据病情调节合适的氧流量。5.使用氧气时，应先调节氧流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。6.密切观察患者氧气治疗的效果。7.严格遵守操作规程，注意用氧安全。(三)结果标准1.患者/家属能够知晓护士的告知事项，对服务满意。2.患者的缺氧症状得到改善。八、雾化吸人疗法(一)工作目标遵医嘱准确为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。(二)工作规范要点1.遵循查对制度，符合标准预防、安全给药的原则。2.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。3.协助患者取合适体位。告知患者治疗目的、药物名称，指导患者配合。4.按雾化吸入的目的和要求准备药物和雾化装置，并检

14、查装置性能。5.给患者戴上面罩或口含嘴，指导患者吸入。气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。6.观察患者吸入药物后的反应及效果。7.雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。(三)结果标准1.患者/家属能够知晓护士的告知事项，对服务满意。2.操作过程规范、安全，达到预期目的。 九、血糖监测(一)工作目标遵医嘱准确测量患者血糖，为治疗提供依据。(二)工作规范要点1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。2.告知患者监测血糖的目的，做好准备。评估患者穿刺部位皮肤状况。3.确认血糖仪的号码与试纸号码一致，正确安装采血针，确认监测血糖的时间(如空腹、餐后2小时等)。4.确认患者手指酒

15、精干透后实施采血，采血量充足，应使试纸试区完全变成红色。5.指导患者穿刺后按压1-2分钟。6.将结果告诉患者/家属，并通知医师。7.对需要长期监测血糖的患者，穿刺部位应轮换，并指导患者血糖监测的方法。(三)结果标准1.患者/家属能够知晓护士的告知事项，对服务满意。2.操作过程规范，结果准确。十、口服给药技术(一)工作目标遵医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。(二)工作规范要点1.遵循标准预防、安全给药原则。2.评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。如有疑问应核对无误后方可给药。3.告知患者/家属药物相关注意事项，取得患者配合。4.严格遵循查对制度，了解患者所服药物的作用、不良反应以

16、及某些药物服用的特殊要求。5.协助患者服药，为鼻饲患者给药时，应当将药物研碎溶解后由胃管注入。6.若患者因故暂不能服药者，暂不发药，并做好交班。7.对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率，注意其节律变化，如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时，不可以服用。8.观察患者服药效果及不良反应。如有异常情况及时与医师沟通。(三)结果标准1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意。2.帮助患者正确服用药物。3.及时发现不良反应，采取适当措施。 十一、密闭式输液技术(一)工作目标遵医嘱准确为患者静脉输液，操作规范，确保患者安全。(二)工作规范要点1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给

17、药原则。2.告知患者，做好准备。评估患者过敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。3.选择合适的静脉。老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢浅静脉穿刺。4.告知患者输注药物名称及注意事项。5.在静脉配制中心或治疗室进行配药，配制化疗和毒性药物时应在安全的环境下配置。药物要现用现配，注意配伍禁忌。6.协助患者取舒适体位，调节输液速度。根据病情、年龄、药物性质调节速度，嘱患者不要自行调节输液速度。7.观察患者输液部位状况及有无输液反应，及时处理输液故障，对于特殊药物、特殊患者应密切巡视。8.拔除输液后，嘱咐患者按压穿刺点510分钟，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。(三)结果标准1.患者/家属

18、能够知晓护士的告知事项，对服务满意。2.操作过程规范、准确。3.及时发现不良反应，采取适当措施。 十二、密闭式静脉输血技术(一)工作目标遵医嘱为患者正确安全地静脉输血，操作规范，及时发现、处理并发症。(二)工作规范要点1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全输血原则。2.告知患者，做好准备。评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。告知患者输血的目的、注意事项和不良反应。3.严格执行查对制度。输血核对必须双人核对，包括取血时核对，输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。核对内容包括：患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、交叉试验结果、血

19、液有效期、血袋完整性和血液的外观。发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的血型。4.建立合适的静脉通道，密切观察患者，出现不良反应，立即停止输血并通知医师及时处理。5.血制品应在产品规定的时间内输完，输入两个以上供血者的血液时，应在两份血液之间输入0.9%氯化钠注射液。6.开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将滴速调节至要求速度。7.输血完毕，贮血袋在4冰箱保存24小时。(三)结果标准1.患者/家属能够知晓护士的告知事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。3.及时发现输血反应，妥善处理。 十三、静脉留置针技术(一)工作目标正确使用留置针建立静

20、脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。(二)工作规范要点1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。2.告知患者留置针的作用、注意事项及可能出现的并发症。3.评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况。4.选择弹性适当血管穿刺，正确实施输液前后留置针的封管及护理。5.严密观察留置针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症。6.嘱患者穿刺处勿沾水，敷料潮湿应随时更换，留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等。7.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。(三)结果标准1.患者/家属能够知晓护士的告知事

21、项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。十四、静脉血标本的采集技术(一)工作目标遵医嘱准确为患者采集静脉血标本，操作规范，确保患者安全。(二)工作规范要点1.遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防原则。2.评估患者的病情、静脉情况，准备用物。若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。3.告知患者/家属采血的目的及采血前后的注意事项。4.协助患者，取舒适体位。5.采血后指导患者压穿刺点510分钟，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。6.按要求正确处理血标本，尽快送检。(三)结果标准1.患者/家属能够知晓护士的告知事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。3.采取标本方法正确，标

22、本不发生溶血，抗凝标本无凝血，符合检验要求。 十五、静脉注射技术(一)工作目标遵医嘱准确为患者静脉注射，操作规范，确保患者安全。(二)工作规范要点1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.告知患者，做好准备。评估患者过敏史、用药史，以及穿刺部位的皮肤、血管状况。3.告知患者输注药物名称及注意事项。4.在静脉配制中心或治疗室进行配药，药物要现用现配，注意配伍禁忌。5.协助患者取舒适体位。6.根据病情及药物性质掌握注入药物的速度，必要时使用微量注射泵。7.静脉注射过程中，观察局部组织有无肿胀、严防药液渗漏，观察病情变化。8.拔针后，嘱咐患者按压穿刺点510分钟，勿揉，凝血机制差的

23、患者适当延长按压时间。(三)结果标准1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。 十六、肌内注射技术(一)工作目标遵医嘱准确为患者肌内注射，操作规范，确保患者安全。(二)工作规范要点1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。3.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。4.选择合适的注射器及注射部位，需长期注射者，有计划地更换注射部位。5.协助患者采取适当体位，患者注射时勿紧张，肌肉放松。6.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。7.需要两种药物同时注射时，应注意配

24、伍禁忌。(三)结果标准1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。 十七、皮内注射技术(一)工作目标遵医嘱准确为患者进行皮内注射；确保患者安全。(二)工作规范要点1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。3.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。4.备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态。5.皮试药液要现用现配，剂量准确。6.告知患者皮试后20分钟内不要远离病房，不要按揉注射部位。7.密切观察病情，及时处理各种过敏反应。8.正确判断试验结果。对皮试结果阳性者，应标记，并将

25、结果告知医师、患者及家属。(三)结果标准1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。 十八、皮下注射技术(一)工作目标遵医嘱准确为患者皮下注射，操作规范，确保患者安全。(二)工作规范要点1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。3.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。4.选择合适的注射器及注射部位。需长期注射者，有计划地更换注射部位。5.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。6.皮下注射胰岛素时，嘱患者注射后15分钟开始进食，避免不必要的活动，注意安全。(三)

26、结果标准1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。 十九、物理降温法(一)工作目标遵医嘱安全地为患者实施物理降温，减轻患者不适。(二)工作规范要点1.告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。2.告知患者物理降温的目的及注意事项。3.嘱患者在高热期间摄入足够的水分。4.操作过程中，保护患者的隐私。5.实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。重点观察患者皮肤状况，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。6.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位

27、7.记录患者的体温和病情变化，及时与医师沟通，严格交接班。(三)结果标准1.患者/家属能够知晓护士的告知事项，对服务满意。2.护士操作过程规范。 二十、经鼻/口腔吸痰法(一)工作目标保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。(二)工作规范要点1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。2.告知患者，做好准备，如有义齿应取出。3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、氧疗情况、2、咳嗽能力、痰液的颜色、量和粘稠度、按需吸痰。4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。5.吸痰前后给予高流量氧气吸入2分钟。6.调节合适的吸痰压力，成人为200毫米汞柱。7.吸痰时应旋转上提，自深部向上吸净痰

28、液，避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒，间歇3-5分钟。8.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和2，当出现心率下降或2低于90%时，立即停止吸痰，待心率和2恢复后再吸，判断吸痰效果。9.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。(三)结果标准1.清醒的患者能够知晓护士的告知事项，并配合操作。2.护士操作过程规范、安全、有效。 二十一、经气管插管/气管切开吸痰法(一)工作目标保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。(二)工作规范要点1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。2.告知患者，做好准备。3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、呼吸机的参数、2、气道压力、痰液的颜色、量和粘稠度，按需吸痰。4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。5.吸痰前后给予100%的氧气吸入2分钟。6.调节合适的吸痰压力，成人为200毫米汞柱。7.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和2，当出现心率下降或2低于90%时，立即停止吸痰，待心率和2恢复后再吸。判断吸痰效果。8.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。(三)结果标准1.清醒的患者能够知晓护士的告知事项，并配合操作。2.护士操作过程规范、安全、有效。 二十二、心电监测技术(一)工作目标遵医嘱正确监测患者心率、心律变化，动态评价病情变化，为临床治疗提供依据。(二)工作规范要点1.评估