某县危重新生儿中心建设制度汇编.docx

1、某县危重新生儿中心建设制度汇编目 录一、 卫计委文件： 5二、 危重新生儿救治中心组织机构 7（一）危重新生儿会诊救治中心领导小组 7（二）危重新生儿会诊救治中心专家救治组 7（三）危重新生儿会诊救治中心管理委员会 8（四）危重新生儿会诊救治中心质控小组 8（五）危重新生儿会诊救治中心后勤保障小组 9（六）危重新生儿会诊救治中心感染控制小组 9三、危重新生儿救治中心制度 91、危重新生儿救治中心工作制度 92、医学伦理委员会工作制度 103、绿色通道管理制度 164、 危重新生儿救治专家组工作制度 185、危重新生儿管理制度 196、危重新生儿转运制度： 227、入院管理制度 288、出院管理

2、制度 299、转科（转出、转入）制度 3010、母乳喂养保障制度 3111、产、儿科合作制度 3212、医疗设备操作、管理制度 3313、特殊药品管理制度 3414、抗菌药物分级使用管理制度 3515、安全管理制度 3816、不良预后处置管理制度 4017、医疗不良事件防范与处理制度 4118、医疗不良事件主动报告制度 4819、定期随访制度 5220、探视制度 5321、出生缺陷报告制度 5422、死亡报告卡管理制度 5423、死亡新生儿遗体处理制度 5524、疑难危重病例讨论制度 5725、死亡病例讨论制度 57四、各级各类人员职责 581、危重新生儿救治中心各小组职责 58（1）、危重新

3、生儿救治中心建设领导小组职责 58（2）、危重新生儿救治中心管理委员会职责 59（3）、医学伦理委员会人员职责 59（4）、危重新生儿救治中心宣教与培训管理组职责 62（5）、院内抢救小组职责 62（6）、救治专家组职责： 63（6）、质量控制小组职责： 63（7）、感染控制小组职责： 64（8）、后勤保障组职责 652、各级各类人员职责： 65（1）、新生儿科主任职责： 65（2）、新生儿科主任医师（副主任医师）职责 67（3）、新生儿科主治医师职责： 68（4）、新生儿科住院医师职责 68五、突发事件应急处置预案 69（一）、患儿发生呛奶等窒息时的应急预案 69（二）、患儿发生坠床的应急预

4、案 71（三）、患儿突发性猝死应急预案 73（四）、小儿惊厥的应急预案： 75（五）、小儿休克应急预案 78（六）、新生儿病房医院感染应急管理预案 81（七）、输液反应应急预案 82（八）、医疗不良事件应急预案 84（九）、医疗纠纷应急处置预案 87（十）、职业暴露应急预案 95（十一）、医院发生火灾应急预案： 102（十二）、停水应急预案 109（十三）、停电应急预案 113六、诊疗规范 119（一）、新生儿窒息诊疗规范： 119（二）、新生儿呼吸衰竭 124（三）、新生儿急性心力衰竭 131（四）、新生儿休克 136七、危重新生儿护理常规 144（一）、一般护理常规： 144（二）、人工气

5、道护理常规 1481、卫计委文件：2、危重新生儿救治中心组织机构（一）危重新生儿会诊救治中心领导小组组 长：XXX 院 长 成 员：XXX领导小组主要负责急危重症新生儿抢救过程中的决策、协调、后勤保障工作，科室遇到重大抢救时，一定要及时上报至领导小组副组长以上成员，保障急危重症新生儿得到有效救治。当县域内有急危重症新生儿需要会诊时，领导小组负责抽调专家救治组成员组成专家救治团前去会诊，指导抢救治疗。（二）危重新生儿会诊救治中心专家救治组专家救治组负责急危重症新生儿抢救过程中的医疗救治工作，当抢救发生或需要院内会诊时，救治组组长及副组长、医务科、医院总值班负责按照抢救工作的需要及时通知专家组成员

6、及时参与抢救治疗及院内会诊。专家组成员接到抢救或会诊通知后，要在第一时间赶到抢救现场参与抢救与会诊，否则将严肃处理。（三）危重新生儿会诊救治中心管理委员会管理委员会负责本中心业务发展规划的制定、人才配置、培养计划的审议和落实、各项制度落实情况的日常检查等事宜，具体工作开展由中心副主任XXX负责。（四）危重新生儿会诊救治中心质控小组组 长：XXX 新生儿科主任成 员：质控小组负责全过程质量控制，定期分析医疗与护理质量，提出改进意见并落实，保证中心医疗、护理、感控技术治疗和服务质量的持续改进。（五）危重新生儿会诊救治中心后勤保障小组组 长： 副院长成 员：负责危重新生儿救治、转运过程中的血液供应、

7、药品供应、设备安全、物资配备、网络保障、车辆调度安全保卫等工作。（六）危重新生儿会诊救治中心感染控制小组组 长：XXX成 员：负责科室的感染控制工作，制定符合新生儿特点的医院感染控制工作制度及工作流程，并督促进行实施及日常督导。三、危重新生儿救治中心制度1、危重新生儿救治中心工作制度（1）、建立健全危重新生儿救治登记各项管理制度和监测系统； （2）、掌握危重新生儿发病动态和流行趋势；了解危重新生儿相关危险因素在不同人群和地区的分布；实施危重新生儿救治监测报告工作。 （3）、评价危重新生儿预防控制效果，为防控政策的制定和调整提供科学依据。对辖区内危重新生儿调查和随访调查，负责掌握本单位危重新生儿

8、新发病例信息的收集。 （4）、负责对危重新生儿救治登记处反馈新患者和死亡病人核实，并及时登记上报。 （5）、组织院内工作人员的培训和内部考核评估。 （6）、参加危重新生儿救治中心召开的例会和培训，不断提高自身业务素质。2、医学伦理委员会工作制度基于生命健康科学和创新的生物技术所取得的快速发展，面对医疗、科学技术、卫生政策迅速发展所带来一系列生命伦理问题，医院伦理委员会在提升以病人为中心的服务和在涉及人体生命的道德与伦理问题的实践中发挥积极重要的作用，加强医学伦理道德建设，促进生命伦理学原则与现代生物医学实践紧密结合，是医院现代化发展的需要。 第一章 总则 第一条 医院伦理委员会是在院长领导下，

9、为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。 第二条 医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言规定，要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。 第三条 医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。 第二章 组织机构及职责 第四条 医院伦理委员会由一定数量(7-11人)的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者及社会工作者(必要时可聘请社会及宗教工作者)组成，设主任委员一人、副主任委员二人，委员若干人。 第

10、五条 医院伦理委员会委员实行任期制，任期三年。可以连任。委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充，以保证足够数量的委员开展工作。 第六条伦理委员会成员应接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，委员会应制定培训计划，以不断提升委员的素质和能力。 第七条伦理委员会设秘书12名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。 第三章 任务 第八条 医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项 目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。 第九条 评价、论证本院开展的涉及人体

11、试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。 第十条 讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。 第十一条 对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求；对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。 第四章 工作程序 第十二条 医院伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。 第十三条 医院伦理委员会采取阅卷，实地考察调查、听证等方式，对项目或事件进行全面了解。 第十四条 医院伦理委员会的

12、例会程序为：（1）介绍被论证事件的原本（2）查验有关论据（3）提问（4）论证（5）表决。 第十五条 医院伦理委员会根据所论证项目或事件的情况，可邀请有关领域的专家参加讨论，论证。 第十六条 医院伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。 第十七条 医院伦理委员会接受院长提出的咨询，需将所论证的结果以记要的形式，由参会委员签名，向院长提出咨询报告，供院长决策参考。 第十八条 医院伦理委员会及其成员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。 第五章 跟踪审查 第十九条 伦理委员会对所有批准的研究进展进行跟踪审查，从作出决定开始直到研究

13、终止。 第二十条 跟踪审查的形式： 1、现场督察。到达研究专业科室，访视研究者和受试者，检查知情同意过程和知情同意书签署情况，检查研究是否遵循试验方案、GCP规范和伦理委员会批件的要求； 2、听取临床试验机构年度工作总结和临床研究进展报告； 3、根据研究方案的性质和可能发生的不良事件，在批准研究时确定的跟踪审查计划； 4、以下情况和事件要求研究者及时向伦理委员会报告，重新审查： （1）对方案的任何修改，其可能影响受试者权利、安全和（或）福利或福利，或影响研究的实施； （2）与研究实施和研究产品有关的、严重的和意外的不良事件，以及研究者、申办者和管理机构所采取的措施； （3）可能影响研究受益/风

14、险比的任何事件或新信息。 第二十一条 跟踪审查的要求： 1、需做出跟踪审查决定时，法定到会人数应符合本规程的规定； 2、跟踪审查的决定应公布并传达给申请者； 3、凡研究暂停、提前终止，申请者应及时书面通知伦理委员会暂停、终止的原因，暂停、提前终止的研究所取得的结果的总结应递交伦理委员会； 4、研究的最后总结报告副本应递交伦理委员会。 第六章 伦理审查原则、职权范围及审查程序 第二十二条 伦理审查应遵循以下原则： 1、对受试者的危险最小； 2、试验危险性/受益比合适； 3、对受试者的选择无偏向； 4、试验前需取得书面知情同意书； 5、保证不公开受试者的资料； 6、受试者参加试验不受压力； 7、保

15、证研究者及研究条件合格 第二十三条 伦理审查职权范围 伦理委员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的研究项目，包括： 1、审查所有涉及人或人体标本、组织的研究项目是否符合伦理要求； 2、有权要求研究人员提供或修订研究方案和知情同意文件； 3、终止或暂停已批准的试验； 4、审查执行中的研究项目方案及知情同意书的修订； 5、监测已审批项目的实施； 6、审查上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不良事件。 第二十四条 伦理审查程序 1、医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决。只有参与审查的伦理委员会成员才有表决权； 2、参加该项目的委员在审查和表决时应回避

16、，不参与投票； 3、会议有2/3以上（含2/3）委员参加才可开会，同意票应超过法定到会人数的半数； 4、审查的结果可以是：1.同意 2.作必要的修改后同意 3.修改后再议4.不同意； 5、非正式的建议可作为决定的附件； 6、对否决项目及修改后再议项目应详细说明其理由。 第七章 文件及档案 第二十五条 建档内容 1、伦理委员会工作制度，操作规程，审查程序，伦理委员会工作人员职责； 2、伦理委员会成员任命文件，伦理委员会委员声明，保密承诺，利益冲突声明，伦理委员会成员专业履历，独立顾问聘请书，伦理委员会成员通讯录； 3、申请者提交的伦理审查申请表，以及所有申请材料的一份副本； 4、伦理委员会审查受

17、理通知书，会议日程，伦理委员会会议签到表，会议记录，伦理委员会审查批件的副本； 5、伦理委员会成员与申请者或有关人员就申请、决定和跟踪审查问题的往来信件。跟踪审查期间收到的所有书面材料。研究暂停或提前终止的通知。研究的最后总结或报告； 6、伦理委员会成员培训计划，培训资料。 7、伦理委员会年度工作总结。 第二十六条 档案管理 秘书负责文档存取，办理借阅和返还手续。文件存档至少到研究结束后5年。3、绿色通道管理制度一、“绿色通道”指医院抢救急危重症伤病中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。 二、下列情况（不

18、仅限于）列入“绿色通道”管理： 1、各种原因的休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性呼吸衰竭、急性重要脏器功能衰竭及其他可能危及生命的疾病等。 2、各类外伤、创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑损伤、高压性气胸及其他可能危及生命的创伤等。 3、气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等。 4、宫外孕大出血、产科大出血等。 5、无法确定原因但生命体征严重异常或生命垂危的患者。 6、“三无”人员。指无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费。 7、其它应当享受绿色通道的情况。 三、由接诊医师决定患者是否享受绿

19、色通道的服务并上报医务科（非上班时间报总值班）； 四、急诊科实行二十四小时连续应诊制及首诊负责制，有关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于5分种内到达会诊地点。 五、伤病员一旦进入绿色通道，即应实行“三先一后”（即先救治、先治疗、先检查，后办手续），各有关临床、医技科室（如特检科、检验科、放射科、CT室、药房等）及后勤部门（如电梯、住院收费处等）必须优先为患者提供快捷的服务。急诊科建立“绿色通道”记录本，做好详细记录，由急诊护士填写，对重危病员的基本情况、联系电话、事发地点、病情摘要、初步诊断、诊疗措施及去向作详细记录以便查核。 六、全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿病

20、人，或对“绿色通道”的呼叫不应答。对干扰“绿色通道”的个人和科室，需追究责任。 七、凡遇涉及多科的伤病员，原则上由对病人生命威胁最大的疾病的主管科室收治，必要时会同医务科或总值班协商解决。 八、接诊科室遇到重大急救，病员较多时，应立即通知医务科或总值班并同时报告分管院长，以便组织全院力量进行抢救。 九、突发事件（交通事故、中毒及其它重特大突发事件）在分管院长的领导下，由医院医务科及总值班进行全面统一指挥，协调安排，各科室必须服从指挥和安排。 10、必要时启动应急预案。4、危重新生儿救治专家组工作制度（1）、院外急救须本中心外出接诊者，须上报上级医师，并且立即出本接诊，详细记录接诊患儿基本情况，

21、以方便制作诊疗方案。 （2）、接诊医生接触病人要认真评估患儿病情，进行相应处理，并及时向中心专家组汇报情况，制订好恰当的治疗方案。 （3）、需要输血、气管插管，相关科室会诊者立即通知相关专家积极会诊，必要时上报医务科、业务院长等。 （4）、接诊入中心病房，立即组织专家讨论制订最佳方案，同时评估患儿全身情况、内环境、病情严重情况，一旦方案制订，需立即执行。 （5）、一线医务人员工作要严肃认真，坚守岗位，全心全意救治危重患儿，不得擅离职守，一旦有病情变化，及时上报高年资医师。 （6）、认真做好各项检查工作，杜绝差错发生。 （7）、密切观察病情，做好病情交接及表格的记录，做好危重患者的各项治疗工作，

22、中心应及时组织危重患儿的会诊，必要时远程会诊。5、危重新生儿管理制度每天(至少隔一天)必须有主治医师查房记录，随时有主任查房记录，每天值班医师必须完成所有患者值班时段病情记录。 每周大查房规则：每周三大查房，由科主任主持。 1)、值班医师负责记录查房要点(配有专门查房记录本) 2)、每病床主管医生必须准备的工作：三分钟内汇报病例完毕，内容包括： A、病例特点：病史、体查、实验室检查、影像学及其它检查结果； B、主要治疗措施； C、病情变化特点，所处阶段； D、存在问题：提出自己见解，寻求上级医师解决的要点。 值班医师的基本工作 （1）、全面了解所有患者的基本情况： A、内环境：酸碱(血气)、水

23、电解质，血糖(禁食者、未正规饮食者、TPN者、肠内营养患者)； B、基本病情：主要诊断、有几个脏器功能失调； C、目前存在的主要问题和主要的治疗方案； D、正在进行的特殊治疗、需要观察的主要指征和观察方法； E、可能会出现的问题及对策。分析最致命的特点，拟出治疗方案并预测该方案可能出现的变化趋势和对策。 （2）、观察所有患者症状和体征的变化，作出相应的诊断，善于发现病情变化的趋势，而不是等待发生明显变化时才处理。仔细分析其特点、诱因，判断与原发病的关系，明确是否为新出现的另一种病抑或是原发病的进展和并发症、合并症，给出恰当的治疗。 （3）、开出第二天早上所有患者需要检查的基本观察项目：血常规、

24、生化、电解质和特殊需要追踪观察的项目，以利于第二天交班后准确及时判断病情，为上级医师查房准备材料。 （4）、值班时所作检查必须及时追回结果，以便及时准确判断病情，给予及时治疗。其中胸片，一定要要求放射科及时发出报告。特别关注威胁生命的指征，随时制定治疗观察计划(血糖、凝血机制、电解质、气胸、酸碱等)。 （5）、值班时患者有情况应及时书写病情记录，平稳者应于次日下班前写完整本值班过程中患者的概况，并交班给主管医师。落实值班时所开医嘱是否已经签名。交班时交代清楚患者的变化规律并指出必须延续的关键治疗措施，病情变化特点和趋势，重点观察项目。 （6）、进行关键的有风险的治疗，患者有病情变化，在自行处理

25、紧急情况的同时通知总住院医师，若总住院医师不能及时到达则直接通知二线班医师。 （7）、在与新收或病情突变的患者家人谈话时，最好请总住院医师或二线医师出面。 （8）、在患者检查结果提示不能承受现有某项治疗时，值班医师有权临时决定暂停该治疗，并于次日与主管医师交班说明情况以决定是否继续该治疗。 （9）、预测患者可能要用到的仪器设备，要第一时间准备好，调试好。 （10）、记录每天患者的治疗要点和与家属谈话要点，保持连续性和一贯性。 （11）、记录大查房内容，检查当天贯彻查房意见情况。 （12）、值班医师下半夜后可视病区情况轮流休息，但病区内应该有医师随时观察病情。 （13）、急病人之所急，头脑要冷静

26、，处理要抓住关键。6、危重新生儿转运制度：转运指征 一、我国新生儿转运标准实用新生儿学 1、早产儿：出生体重2000g或胎龄34周； 2、呼吸窘迫：不论何种呼吸道疾患，有下列情况之一者：FiO20.4仍缺氧者；需机械呼吸者；呼吸道有梗阻症状者；反复呼吸暂停者。 3、循环衰竭：血压低，少尿，皮肤充盈不佳者。 4、窒息后：神经系统异常（肌张力低、抽搐、抑制状态）；酸中毒难以纠正；低血糖、低血钙等代谢紊乱。 5、外科疾患：膈疝，气管食管瘘，胃肠道畸形等。 6、产伤。 7、先天性心脏病。 8、其他：母糖尿病；新生儿溶血病；宫内发育迟缓；出血性疾病；严重感染等。 还有其他需要监护治疗的高危儿。 二、新生

27、儿危重病例单项指标：凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例 1、需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。 2、严重心律紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞（度型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）。 3、弥漫性血管内凝血者。 4、反复抽搐，经处理抽搐仍持续24h以上不能缓解者。 5、昏迷患儿，弹足底5次无反应。 6、体温30或41。 7、硬肿面积70%。 8、血糖1.1mmol/L（20mg/dl） 9、有换血指征的高胆红素血症。 10、出生体重1000克。 三、转运前的处理及判断 1、选择一个

28、就近、技术力量雄厚的上级医院，及时通知上级医院进行转运。 2、转运前应积极治疗、密切监护和稳定患儿的体内环境，不能认为患儿马上要被转运而不闻不问。 3、转运前应对患儿的下列状态作出判断 （1）、心血管功能：有无心力衰竭，什么原因引起？如有心衰则限制入液量，选用利尿剂及地高辛。皮肤灌注不好者，分析原因：失血？严重感染？心功能不全？酸碱紊乱？采取相应的措施，用多巴胺、碳酸氢钠或机械呼吸等措施。若有严重心律失常，予相应药物治疗。 （2）、肺部情况：呼吸功能如何（结合体格检查及血气分析），需否气管插管？如存在缺氧，青紫应调整FiO2，做持续气道正压（CPAP）呼吸，若已做机械通气则调整呼吸器参数，并应

29、了解有无气胸存在，作相应处理。 （3）、了解体温及环境温度。 （4）、了解生化/代谢状态：如低血糖、酸中毒、低钠血症。低血糖，应迅速纠正，酸中毒者纠正至pH7.2低钠血症应逐渐纠正。 （5）、有无重度细菌感染：根据病史、体检、血白细胞计数及等检查分析细菌感染的可能性，若考虑有细菌感染即应抽血培养，并开始抗生素治疗。 （6）、了解中枢神经系统情况：是否过度兴奋或抑制，有无颅内出血？如有惊厥注射苯巴比妥。 （7）、有无外科疾患。 四、制定规范转诊同意书及转运情况介绍 1、转诊前要填写转诊记录单：包括病史、辅助检查结果和治疗进行详细登记，有助于减少转运风险及后续处理。 2、向家长解释患儿病情、转院的

30、原因、预后的估计和转运风险等问题，取得家长的理解与合作是成功转运的基础。 3、患者及其家属的知情同意、医院间资料的一致是减少医疗纠纷或在医疗纠纷中取得主动的关键。 4、家长在转运同意书签字后才能转运，对那些确属无法挽救的患儿则不必转运。 5、转运小组在返回时应带患儿的X线片或CT片及病历复印件。同族免疫性溶血，血小板减少等疾患时，应取母血10ml备检验之需。 6、将患儿接回后填写转运记录并小结本例转运工作。 五、转运设备、药品及人员： 新生儿转运救护车内应设有：电源、氧气、压缩空气、转运暖箱、监护仪（血压监测仪、体温检测仪、经皮氧分压仪、二氧化碳分压仪）、呼吸器等。 1、转运暖箱：暖箱是转运必

31、不可少的设备，患儿能否保持正常体温对预后有很大影响，它应能很好地固定在抢救车内，并有安置呼吸器、心率、呼吸监护仪、输液泵等医疗器械的支架。转运暖箱应有蓄电池，以便在无外接电源的条件下继续工作。暖箱应预热，超低出生体重儿的箱温调节到35，箱温应根据不同出生体重来设置。 2、监护仪：具声、光报警功能的心率、氧饱和度与呼吸监护仪；微量血糖监测仪；、血压监测仪；体温检测仪；经皮氧分压仪；二氧化碳分压仪等。 3、呼吸器：有持续气流、压力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP的通气方式，并有湿化装置，空氧混合仪的呼吸器。 4、药品包括：5%葡萄糖、10%葡萄糖 、25%葡萄糖、生理盐水、注射用水、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙、苯巴比妥、地高辛、地西泮、维生素K1、氨茶碱、肺表面活性物质、白蛋白、泮库溴铵（潘夫龙）、氨苄青霉素、头孢噻肟、肾上腺素、异丙肾上腺、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、酚妥拉明、速尿、氢化可的松、肝素。