婴儿初中学生社会生活能力量表.docx

1、婴儿初中学生社会生活能力量表婴儿初中学生社会生活能力量表 姓名_ 性别_ 年龄_ 出生日期_ 年级_此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的，与幼儿园或学校的成绩无关。其中有些项目不能完成，这是因为您的孩子还小。请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率的回答。我们对您的真诚合作表示感谢。1。叫自己的名字，能知道是叫自己（自己名字被叫时,能把脸转向叫自己名字的人的方向） 1 是 2 否2.能传递东西(给小儿可握住的东西时,能从一手传递给另一只手） 1 是 2 否3。见生人有反应（能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子) 1 是 2 否4。会做躲猫猫的游戏（在游戏中，小儿能注视检查者原

2、先露面的方向） 1 是 2 否5.能拿着奶瓶喝奶 1 是 2 否6。能模仿大人或兄弟姐妹的动作（如能挥着手说“再见，或捂着脸说“没有了！没有了！”） 1是 2 否7.能用手指头抓东西(不是大把抓,而是用大拇指和食指抓起很小的东西） 1 是 2 否8.能回答“是、“嗯” 1 是 2 否9.在孩子们当中，能高高兴兴地玩耍（在公园等处,想到其他正在玩耍的孩子们的旁边去，或想模仿着玩） 1 是 2 否10。能自己走路 1 是 2 否11。能说简单的词(能说“爸爸”、“妈妈”、“再见”等两、三个单词） 1 是 2 否12.能拿着杯子自己喝水（不用帮助。水也不怎么撒出来) 1 是 2 否13。能做出引起大

3、人注意的行为(当家长表示“不可以”、“不行”、“喂喂”等禁止或制止时,特意表示出让人注意) 1 是 2 否14.别人给穿衣服时，能按照需要伸出手或脚 1 是 2 否15。能明白简单的命令(能听从“把XX拿来！、“到XX地方去之类的指示) 1 是 2 否16.能在纸上乱画（能用蜡笔或铅笔在纸上乱画) 1 是 2 否17.能抓住扶手自己上阶梯 1 是 2 否18.能使用勺子自己吃饭 1 是 2 否19.能和大人拉着手外出(基本上能自己走二、三十分钟的路） 1 是 2 否20.能脱袜子（不借助父母的手，只要提示就可以脱） 1 是 2 否21。大便或小便后，能告诉别人(不单是哭闹，而是能用动作或语言表

4、示）. 1 是 2 否22.什么事都能自己独立干(不管会不会干，都要自己干) 1 是 2 否23.希望拥有兄弟姐妹或小朋友都拥有的相同或相似的东西 1 是 2 否24.当受到邀请时，能加入到游玩的伙伴中去(跟着伙伴一起玩)1 是 2 否25。能说两个词组成的话(如“去外面！、“吃饭”等） 1 是 2 否26.能区别自己的东西和别人的东西。不随便拿用别人的东西 1 是 2 否27.当别人说“以后”、 “明天”之类的话时，能够等待 1 是 2 否28.会说日常的客气话（能正确运用“您早！”，“谢谢!”等两个或两个以上的词) 1 是 2 否29.不借助扶手或他人帮助，能够自己上、下阶梯,或能够双脚跳

5、上或跳下一层阶梯。 1 是 2 否 30。要上厕所时，能告诉别人，并能解下裤子。 1 是 2 否31。能自己洗手（不只是把手弄湿，而是能擦着洗) 1 是 2 否32.不拉着别人的手，自己也可以在人行道上走路 (没有人行道时,则可以在马路边上走) 1 是 2 否33.能把水、牛奶、或桔汁倒入杯子里(从瓶子倒入杯中，或从一个杯子倒入另一杯子） 1 是 2 否 34。懂得顺序(能按照大人的指示，等待按顺序轮到自己） 1 是 2 否35。能帮助做饭前准备或饭后收拾工作(按照别人的吩咐把筷子或碗摆在桌子上，或收拾吃完后的餐具) 1 是 2否36。能自己脱短裤 1 是 2 否37。能分别说出自己的姓和名(

6、能把姓和名区分开) 1 是 2 否38.如果上厕所，能自己料理（在白天基本上不会出问题） 1 是 2 否3到12岁儿童感觉统合检核表姓名_性别_出生日期_年级_测评日期_儿童面临的主要困难_本量表适用于312岁的儿童，包含58个项目,每个项目分五级评分.以下是一些儿童的脑及生理发展情况和日常行为的描述，请仔细阅读，并根据最近半年你孩子的表现，圈选出一项符合他（她）实际情况的答案。5从不 4很少 3有时 2常常 1总是（一)1、特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕.32、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累.43、虽看到了仍常碰撞桌椅,旁人，柱子，门墙.54、行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，

7、常忘了另一边.55、手脚笨拙,容易跌倒，拉他时仍显得笨重。56、俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。57、爬上爬下,跑进跑出，不听劝阻.38、不安地乱动，东摸西扯,不听劝阻，处罚无效。49、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧.210、经常自言自语，重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。511、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。512、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。513、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。514、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境.4(二）15、对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕。216、害怕到新场合，常常不久便要求离开。317、偏食，挑食，不

8、吃青菜或软皮.218、害羞，不安，甚欢孤独，不爱和别人玩。519、容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境，甚欢被搂抱。420、看电视或听故事,容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。121、严重怕黑，不甚欢在空屋，到处要人陪。122、早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校,放学后又不想回家。323、容易生小病,并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。524、常吸吮手指或咬指甲,不喜欢别人帮忙剪指甲。225、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。526、独占性强,别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。327、不甚欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。528、过分保

9、护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他.129、怕玩沙土，水，有洁僻倾向。530、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要.531、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。332、听而不见,过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。533、过度安静或坚持奇怪玩法。534、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。535、内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。5（三）36、穿脱衣裤,钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。537、顽固，偏执，不合群，孤僻。538、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。339、语言不清,发音不佳，语言能力发展缓慢。540、任性，行动慢，做事没有效率。441、不喜欢翻跟头，打滚，爬高。542

10、、上幼儿园，仍不会洗手，擦脸,剪纸及自己擦屁股。543、上幼儿园 (大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。544、对小伤特别敏感,依赖他人过度照料。545、不善于玩积木,组合东西，排队，投球.546、怕爬高，拒走平衡木。547、到新的陌生环境很容易迷失方向。3（四)48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。449、阅读常跳字，抄写常漏字,漏行，写字笔划常颠倒。450、不专心，坐不住，上课常左右看。451、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。552、看书容易眼酸，特别害怕数学.553、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。554、混淆背景中的特殊圆

11、形，不易看出或认出。555、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。4（五）56、对使用工具能力差。对劳作或家事均做不好。457、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。358、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。4一前庭失衡 原始分 标准分二触觉过分防御 原始分 标准分三本体感失调 原始分 标准分四学习能力发展不足 原始分 标准分五大年龄的特殊问题 原始分 标准分感觉统合综合评定: 感觉统合 度失调（小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调）Conner氏儿童行为问卷（父母用）姓名_ 性别_ 年龄_ 出生日期_ 年级_以下是一些有关您的孩子平时或一贯表现

12、情况的描述，请您仔细阅读，并圈选最适合您小孩情况的答案。 1.无 2。稍有 3.较多 4.很多 1. 某种小动作(咬指甲、吸手指拉头发、拉衣服上的毛） 1 2 3 4 2. 对大人粗鲁无礼 1 2 3 43。 在交朋友或保持友谊上存在问题 1 2 3 44。 易兴奋、易冲动 1 2 3 45。 爱指手划脚 1 2 3 46. 吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子) 1 2 3 47. 容易或经常哭叫 1 2 3 48。 脾气很大 1 2 3 49. 白日梦 1 2 3 410。 学习困难 1 2 3 411。 扭动不安 1 2 3 412. 惧怕（新环境、陌生人、陌生地方、上学） 1 2 3 413.

13、 坐立不安、经常“忙碌” 1 2 3 414。 破坏性 1 2 3 415. 撒谎或捏造情节 1 2 3 416. 怕羞 1 2 3 417。 造成的麻烦比同龄孩子多 1 2 3 418. 说话与同龄儿童不同（像婴儿、口吃、别人不易听懂) 1 2 3 419。 抵赖错误或归罪他人 1 2 3 420. 好争吵 1 2 3 421. 撅嘴和生气 1 2 3 422。 偷窃 1 2 3 423。 不服从或勉强服从 1 2 3 424。 忧虑比别人多（忧虑孤独、疾病、死亡） 1 2 3 425. 做事有始无终 1 2 3 426。 感情易受损害 1 2 3 427。 欺凌别人 1 2 3 428.

14、不能停止重复性活动 1 2 3 429。 残忍 1 2 3 430. 稚气或不成熟(自己会的事要人帮忙、依缠别人、常需别人鼓励、支持） 1 2 3 431. 容易分心或注意力不集中 1 2 3 432. 头痛 1 2 3 433。 情绪变化迅速剧烈 1 2 3 434. 不喜欢或不遵从纪律或约束 1 2 3 435. 经常打架 1 2 3 436。 与兄弟姊妹不能很好相处 1 2 3 437。 在努力中容易泄气 1 2 3 438。 妨害其他儿童 1 2 3 439. 基本上是一个不愉快的小孩 1 2 3 440. 有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开） 1 2 3 441。 胃痛 1 2 3

15、442. 有睡眠问题（不能入睡、早醒或夜间起床) 1 2 3 443. 其他疼痛 1 2 3 444。 呕吐或恶心 1 2 3 445. 感到在家庭圈子中被欺骗 1 2 3 446。 自夸或吹牛 1 2 3 447. 让自己受别人欺骗 1 2 3 448。 有大便问题（腹泻、排便不规则、便秘） 1 2 3 4 Conner，s量表应用至今约有20年历史,是筛查儿童行为问题（特别是多动症)用得最广泛的量表。主要有三种问卷，即父母问卷，教师问卷及父母教师问卷。儿童孤独症家长评定量表姓名_ 性别_ 年龄_ 出生日期_ 年级_ 以下有一些你孩子平时可能出现的行为表现，请仔细阅读每一项，根据你孩子的实际

16、情况，选择适合的答案。 1与年龄相当 2轻度异常 3中度异常 4严重异常1. 喜欢长时间的自身旋转 1 2 3 4 2. 学会做一件简单的事，但是很快就”忘记” 1 2 3 4 3. 经常没有接触环境或进行交往的要求 1 2 3 4 4。 往往不能接受简单的指令(如坐下、来这儿等) 1 2 3 4 5. 不会玩玩具等（如没完没了地转动或乱扔、揉等) 1 2 3 4 6。 视觉辨别能力差（如对一种物体的特征-大小、颜 1 2 3 4 色或位置等的辨别能力差等） 7。 无交往性微笑(无社交性微笑，即不会与人点头、 1 2 3 4 招呼、微笑） 8. 代词运用的颠倒或混乱（如把你说成我”等等） 1

17、2 3 4 9. 长时间的总拿着某件东西 10。 似乎不在听人说话，以致怀疑他/她有听力问题 1 2 3 4 11. 说话无抑扬顿挫，无节奏 1 2 3 4 12. 长时间的摇摆身体 1 2 3 4 13. 要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方(即 1 2 3 4 时自身与物体距离估计不足) 14. 对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应 1 2 3 4 15。 当他和其他人在一起时，对呼唤他的名字无反应 1 2 3 4 16. 经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作 1 2 3 4 17. 对其他人的面部表情或情感没有反应 1 2 3 4 18. 说话时很少用是或”我等词 1

18、 2 3 4 19. 有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合 1 2 3 4 20. 不能执行简单的含有介词语句的指令(如把球放在盒 1 2 3 4 子上或把球放在盒子里) 21. 有时对很大的声音不产生吃惊的反应（可能让人想到 1 2 3 4 儿童是聋子） 22. 经常拍打手 1 2 3 4 23. 发大脾气或经常发点脾气 1 2 3 4 24。 主动回避与别人进行眼光接触 1 2 3 4 25。 拒绝与别人接触或拥抱 1 2 3 4 26. 有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应 1 2 3 4 27. 身体表现很僵硬很难抱住（如打挺) 1 2 3 428。 当抱着他时、感到

19、他肌肉松弛（即他不紧贴着抱他的人） 1 2 3 429。 以姿势、手势表示所渴望得到的东西(而不倾向用语言 1 2 3 4 表示) 30. 常用脚尖走路 1 2 3 431。 用咬人、撞人、踢人等来伤害他人 1 2 3 432. 不断地重复短句 1 2 3 433。 游戏时不模仿其他儿童 1 2 3 434。 当强光直接照射眼睛时常常不眨眼 1 2 3 435. 以撞头、咬手等行为来自伤 1 2 3 436。 想要什么东西不能等待(一想要什么就马上要得到什么） 1 2 3 437. 不能指出5个以上物体的名称（注：能指出则勾0”一个 1 2 3 4 也不能则勾”4) 38. 不能发展任何友谊(

20、不会和小朋友来往交朋友） 1 2 3 439。 有许多声音的时候常常盖着耳朵 1 2 3 440. 经常旋转碰撞物体 1 2 3 441. 在训练大小便方面有困难（不会控制大小便） 1 2 3 442. 一天只能提出5个以内的要求（注：达到或超过5个则勾 1 2 3 4 ”O，一个不会提则勾4) 43。 经常受到惊吓或非常焦虑、不安 1 2 3 444。 在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉 1 2 3 445。 不是经常帮助的话,不会自己给自己穿衣 1 2 3 446。 一遍一遍重复一些声音或词 1 2 3 447。 瞪着眼看人，好象要”看穿似的 1 2 3 448. 重复别人的问话和回答 1 2

21、3 449。 经常不能意识所处的环境，并且可能对危险情况不在意 1 2 3 450。 特别喜欢摆弄并着迷于单调的东西或游戏、活动等 1 2 3 4 （如来回的走或跑、没完没了地蹦、跳、拍敲） 51。 对周围东西喜欢触摸、嗅和/或尝 1 2 3 452。 对生人常无视觉反应(对来人不看) 1 2 3 453。 纠缠在一些复杂的仪式行为上,就像魔圈内(如走 1 2 3 4 路一定要走一定的路线，饭前或睡前或干什么以前 一定要把什么东西摆在什么地方或做什么动作， 否则就不睡、不吃等） 54。 经常毁坏东西（如玩具，家里的一切用具很快就弄破了) 1 2 3 455. 在二岁半以前就发现这儿童发育延迟

22、1 2 3 456。 在日常生活中至今仅会用15个但又不超过30个短句来进 1 2 3 4 行交往(注:达到30句则”0，不到15句则勾4”) 57。 长期凝视一个地方(呆呆地看一处) 1 2 3 4焦虑自评量表姓名_ 性别_ 年龄_ 出生日期_ 年级_请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉,选择最适合您的答案。1。没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4。绝大部分或全部时间 1. 我觉得比平常容易紧张和着急 1 2 3 42。 我无缘无故地感到害怕 1 2 3 4 3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐 1 2 3 4 4. 我觉得我可能将要发疯 1 2 3 4 5

23、. 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸 1 2 3 4 6。 我手脚发抖打颤 1 2 3 4 7。 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 1 2 3 4 8。 我感觉容易衰弱和疲乏 1 2 3 4 9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着 1 2 3 4 10. 我觉得心跳得很快 1 2 3 4 11。 我因为一阵阵头晕而苦恼 1 2 3 4 12. 我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的 1 2 3 4 13. 我吸气呼气都感到很容易 1 2 3 4 14. 我的手脚麻木和刺痛 1 2 3 4 15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼 1 2 3 4 16. 我常常要小便 1 2 3 4 17。 我的手脚常常是干燥

24、温暖的 1 2 3 4 18。 我脸红发热 1 2 3 4 19。 我容易入睡并且一夜睡得很好 1 2 3 4 20。 我做恶梦 1 2 3 4 职业兴趣调查问卷姓名_ 性别_ 年龄_ 出生日期_ 年级_ 下面共有23组115种活动。请你仔细阅读每一种活动,在你希望从事的工作或者你喜欢的项目前打“.即使你只喜欢这个活动的一部分也请打“”,如果你从未做过那种活动,但是你认为你会喜欢做，那么也打“”。如果你一点也不喜欢那一组中的任何活动，你就留空白.请尽快作答，不要花费太多时间去思考任何一种工作。一、1) 在画布上素描、画人像、风景、静物或人体2) 创造、设计和绘制海报、看板、图片、图表；为广告、

25、书籍和杂志画插图3) 用木头、黏土、石膏或石头制模或在上面雕刻不同的物体4) 设计房间或设计家具、壁饰或颜色系列5） 设计新型服装款式和绘制缩尺比例的形态二、1） 演奏各种乐器2） 演唱歌曲3） 创作、谱写乐曲或交响曲4）指挥交响乐团演奏5）研究音乐理论和音乐技巧三、1） 从事散文、戏剧、短篇小说、诗歌和书籍的写作2） 语言翻译工作3） 为报章杂志报道新闻4） 编辑出版报纸、期刊杂志或书籍著作5） 为历史刊物做文献研究四、1)演出戏剧2)播报广播节目3）做娱乐性质的舞蹈4）以打足球、棒球或其他运动维生5）以变戏法、魔术、默剧演出来娱乐大众五、1） 发展宣传策略2） 应用会计、统计、合同、资产、

26、市场分析及心理学的原理在生意问题上3） 草拟法律文件、如契约、合股、契据和遗嘱赠与等4） 处理诉讼案件5） 建立发展销售方法六、1） 用乘法、除法、平方和开平方根计算数学问题2) 誊一长串的数字,再检查是否正确3） 找出数学问题中答案的错误4) 做加法、减法5) 做分数和小数的运算七、1) 做生意记录，譬如售货单、收据、帐单、出席记录、购买物品的数量和已完成的工作分量2） 信件和报告的打字3) 以速记机或手速写记下命令、指示4) 誊抄报表、文件等,保管档案、文件5） 组织、打印会议所需的文件、资料等八、1） 成为售货员，售票，查票，处理金钱或找换零钱2) 接听电话3） 提供人们信息，如街道方向

27、或商店内物品的陈列处4) 准备可能的顾客名单并且和他们联系以便推销5） 试图吸引可能的买主，如展示样品或者陈列目录九、1） 当老师2） 和个人或学校面谈，并协助他们解决个人或经济上的问题3） 访问并提供个人有关教育、工作和社交问题的建议4) 研究社会经济情况以帮助个人或群体解决一般福利的问题5） 执行有关火警、犯罪预防、交通、卫生和移民的法律十、1） 计划平衡饮食（计划菜单或一餐）2） 混合事物以得到新口味3) 不畏麻烦使得食物看起来更有吸引力4) 学习食物调味的正确方法5) 在杂货店选择新鲜和高品质的肉类、蔬菜十一、1) 和小孩玩游戏2） 为小孩讲故事3) 照顾小孩使他们保持整齐、清洁4） 照顾生病的小孩5） 帮助小孩穿衣和脱衣