医院质量管理组织与持续改进方案.doc

1、医院医疗质量管理与持续改进方案一、健全医疗质量管理组织，明确职责：医院成立院科两级质量管理组织。 1、医院成立医疗质量管理委员会，由院长担任医疗质量管理委员会主任，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技科主任组成。医疗质量管理委员会的职责：负责制定，修改全院的医疗护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。2、科室成立质控小组。各临床、医技科室设立质控小组。组长由科主任

2、担任，副组长由护士长担任，设立一名兼职质控员（由主治医师或高年资医师担任）协助科主任、护士长负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制的具体工作。质控小组的职责是：（1）负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制，质控小组定期对科室医疗质量，医疗安全进行检查，考核评价，对各种记录进行检查，将结果记录在相关的质量安全管理考核记录中，将考核结果与个人薪酬挂钩； （2）负责本科室各种医疗文书的检查，每月必须将本科室的病历在交病案室归档以前，逐份、逐页、逐项全面仔细地进行审查，对缺项、缺页或者书写不合格的，必须督促当事医师重新书写，不合格的病历，一律不允许归档。对于各种缺陷要登记，作为对个人考核的依据； （3

3、）负责本科室医疗安全防范监督，督促全体人员，严格执行各项规章制度和操作规程。提高服务意识，杜绝医疗事故发生，避免发生差错和缺陷，及时化解医患矛盾，调解医疗纠纷； （4）负责本科室各种质控记录的填写与检查； （5）负责本科室质控相关制度落实、奖惩； （6）定期将本科室医疗质量、医疗安全管理工作的情况向院医疗质量管理委员会报告。二、 医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理1、 加强制度建设，落实各项规章制度、诊疗规范。修订并完善（1）核心制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4） 医疗质量考核标准；（5）医疗质量应急处理机制与预案。2、严格依法执业，规范执业行为。3、对病

4、历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案的各项制度。4、合理用药，合理使用抗菌药物，控制医疗费用，落实和检查相关的制度。5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度，重点落实和检查各种知情同意书的签署情况。6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实医疗投诉管理办法、医疗纠纷、事故防范及处置预案等。7、加强院感管理，落实和检查医疗机构消毒技术规范、消毒隔离制度、医护人员手卫生规范、突发医院感染事件应急预案、医院感染监测制度、医院感染报告制度、消毒灭菌质量控制制度、一次性无菌物品使用管理制度等。8、加强传染病的及时报告，落实和检查传染病疫情报告制度。9、做好各种登记工作 （1）交

5、接班登记本（2）业务学习登记本（3）医疗差错事故登记本（4） 疑难难危重病人讨论记录本（5）死亡病例的讨论记录本（6）术前病例讨论记录本（7）病案质量管理登记本（8）出入院病人登记本（9）单病种质量控制登记本（10）药物不良反应登记本（11）麻醉药品、精神药品登记本（12）传染病报告登记本（门诊和感染性疾病科室）（13）随访登记本（二）环节医疗质量管理：1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员明确自己的岗位职责，严格自觉履行，每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院、科要经常开展履行岗位职责教育。2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的关键环节

6、，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好重点环节和薄弱环节的质量管理。（1）抓好交接班、三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日及夜班抽查）在岗位情况。（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥

7、善保存，归档病历不得修改。（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。（11）在医疗过程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。 (三)终未医疗质量管理：1、单病种管理： （1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规范诊疗方案。 （3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

8、（4）分析与评价：是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。三、医疗质量控制与改进医疗质量控制分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制，由院科两级质量管理组织负责医疗质量控制。1、

9、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。2、医疗质量控制的方法：（1）上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。（2）科主任（护士长）和科室医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。（3）医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。（5）采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到个人。（6）严格管理，科学化的基础上做到人性化

10、管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。（7）环节管理为主，平时掌握与随机抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。3、医疗质量评价和反馈机制 （1）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，接受各级医务人员对医疗质量的各种反馈意见，现场对医疗质量的缺陷和医疗安全隐患给予及时处理。（2）院务会通报：重点及普遍一些医疗质量问题在医院中层干部会及会议纪要上通报。 （3）院级监控对各项专项检查定期汇总成质量简报的形式予以公布。 s6+ |. （4） 医院医疗质量管理委员会总结评价：医院医疗质量管理委员会及相关委员会每季度召开一次全体会议，对医疗质量综合评价总结。 （5） 与个人、科室绩效分配挂钩：根据

11、我院医疗质量相关规定，由职能科室对各项质量指标汇总评价后，将各科的医疗质量分，报考核办与绩效分配挂钩（6）责任追究：制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。建立医疗质量管理基金，对表现突出的科室及个人由职能科室提交院长办公会核准予以通报表扬，给予经济奖励。把一些属于个人及科室领导责任的问题，落实到人，给予经济处罚。四、医疗质量管理培训 1、培训的目的： 实现全面质量管理，全员质量管理，实施全过程质量管理和全方位质量管理。 2、培训内容： （1）全员培训 A医疗卫生管理法律法规，部门规章； B. 医疗技术操作规程，诊疗规范； C. 医疗流程管理； C. 医疗服务沟通技巧，服务技能、服务艺术，纠纷防范

12、处理； D. 职业道德建设 （2）三基训练： 各类各级专业技术人员，要认真学习基本理论，基础知识、基本技能、院科两级要有计划地组织“三基训练”要做到严格标准，严格要求、严格训练。由医务科、护理部、各科主任护士长组织落实。要做到时间、内容、效果落实。要有记录，有考勤，有考核（考试）、有奖惩，参照烟台芝罘医院专业技术人员继续教育培训方案（试行）执行。五、质量管理考核 1、制定医疗服务质量考核标准 （1）门诊医疗质量考核标准 （2）急诊医疗质量考核标准 （3）住院医疗质量考核标准 （4）医技科室质量考核标准（包括影像科、检验科、超声科、特检科、药剂科） （5）麻醉科科手术室质量考核标准质量管理与持续

13、改进考评标准考核时间： 年 月 日被考核科室：门诊各科室 负责考核单位：医务科医疗质量45分考 核 内 容分值考 核 方 法评 分 标 准扣分一、服从医疗行政管理，按时完成各项指令性任务（含外出会诊、义诊等）3了解任务完成情况完不成任务扣2分，完成不好扣1分。二、在全院重大抢救和医疗保健任务中，顾全大局，服从调度，高度重视急诊急救工作，服从我院120急救站的统一调动，圆满完成任务。2查看记录，了解任务完成情况。不服从调度，拒绝接受任务扣2分，完成不好扣1分。三、各科室有质量管理控制方案，并做好各项质检记录。5查看质量管理方案及检查记录。无方案扣4分，落实不好扣2分。四、门急诊病历符合病历书写基

14、本规范6医务科每月随机抽查门诊病历。不符合要求每份扣0.10.5分。五、各种检查申请单填写合格率100%5每月不定期抽查各种申请单发现一张不合格扣0.1分六、急危重症抢救成功率80%6查看统计数据抢救成功率每降低5%扣1分七、处方合格率95%6每月抽查一次处方发现一张不合格处方扣0.1分八、门诊三次确诊率90%，3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院。5抽查门诊病历，了解病人及陪属。发现一例三次门诊未确诊病人没有请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院扣1分。九、各项检查、治疗及时，技术操作符合要求。合理检查(检查指征掌握、结果反应、分析),规范治疗，合理

15、用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则（抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握）及其他药物治疗指导原则、指南。7查看病历，观看技术操作。1不按时检查和治疗一次扣2分；2.检查及治疗不当一次扣2分；3.消毒操作不符合要求一次扣2分。4.不合理用药一次扣2分；并按医院有关规定给予经济处罚。医疗安全10分十、1.有健全的医疗安全措施、制度2.医疗缺陷、差错有登记、有处理意见及整改措施3.发生严重差错、事故、纠纷及时上报10查看各科室质控记录、群众、病员反映及医务科登记。投诉经查实每次扣1-5分，隐患每次扣1分，一般差错每次扣1分，严重差错每次扣5分，未及时报告扣6分，发生医疗事故扣10分，并按医院有关

16、规定执行规章制度20分十一、对急危重病人畅通急救“绿色通道”，及时做出妥善处理，并上报医务科。3查看病历，了解病人及陪属。执行不好扣1分十二、限时服务：院内病人急会诊10分钟内到位，普通会诊必须12小时内完成，急诊抢救病人须在5分钟内开始处置。5查看病历，了解其他科室反映，抽查。不按时完成一次扣2分被考核科室：门诊各科室 负责考核单位：医务科规章制度20分考 核 内 容分值考 核 方 法评 分 标 准扣分十三、门诊按时开诊2医务科不定期查岗不按时开诊一次扣0.5分十四、做好门诊日志登记工作2查看登记本登记不全扣0.1分十五、严格执行岗位责任制，做好值班人员安排，坚守岗位，忠于职守。3查看排班表

17、，不定期抽查在岗情况。擅离职守每人次扣1分。十六、遵守外出或来院会诊规定，严格履行会诊手续，科主任离院外出，必须到医务科请假，并做好工作安排。3了解科室情况及群众反映。违反者扣2分，一切后果责任自负。十七、外出进修、学习、开会等，走前到医务科登记2不登记者发现一次扣1分传染病管理10分十八、1.一般传染病疫情报告及时2.狂犬病处置正确，登记全面101.查看传染病登记本及传染病报告卡2.查看狂犬病登记本和狂犬病疫苗及免疫球蛋白知情同意书存根1.漏报一次扣1分，迟报一人次扣0.5分，传染病卡片一般项目填写不全扣0.1分，病例分类。疾病名称漏填或错填一项扣0.2分。2.狂犬病登记一般项目（姓名、性别

18、年龄、被咬地点等）漏错填一项扣0.1分，其余项目漏错填一项扣0.2分，接种日期算错一次扣1分。知情同意书无患者签字或附联未交给患者扣0.5分，日期、医院及医师签名漏填扣0.2分。继续教育12分十九、1.有各级人才培训计划并组织实施2.住院医师规范化培训2.1住院医师有专人指导2.2按规定对住院医师进行考核、评估41无计划扣4分、无落实扣4分，落实不全面扣2分2.1无专人指导扣2分2.2无考评扣3分，考评不认真扣2分二十、“三基训练“合格率100，各科对基础理论、技术操作进行培训，常抓不懈。4不定期对全院主治医师住院医师进行理论及技术操作抽查考试抽查考核不合格，每人次扣0.5分。二十一、科室有继

19、续教育计划，每周1次业务学习，按时参加医院学术讲座。4医务科检查继续教育计划，按上报时间抽查业务学习。无继续教育计划扣1分，科室业务学习每缺一次扣1分，无故不参加医院学术讲座每人次扣0.5分带教质量3分二十二、严格执行教学的有关规章制度，认真管理好本科室的实习学生。3医务科不定期抽查严格考勤，发现迟到、早退一次扣所在科室0.1分，旷工未及时上报一天扣1分，违反一项规章制度酌扣0.51分总 得 分 情 况100质量管理与持续改进考评标准考核时间： 年 月 日被考核科室：非手术科室 负责考核单位：医务科医疗质量50分考 核 内 容分值考 核 方 法评 分 标 准扣分一、服从医疗行政管理，按时完成各

20、项指令性任务（含外出会诊、义诊等）； 3了解任务完成情况完不成任务扣2分，完成不好扣1分。二、在全院重大抢救和医疗保健任务中，顾全大局，服从调度，高度重视急诊急救工作，服从我院120急救站的统一调动，圆满完成任务。2查看记录，了解任务完成情况。不服从调度，拒绝接受任务扣2分，完成不好扣1分。三、病历质量：（1）出院病历质量 （2）运行病历质量 （3）门、急诊病历15医疗质量管理委员会审批出院病历，医务科每月随机抽查运行病历和门、急诊病历。按医疗质量管理委员会统计的各科出院病历平均分数，前三名不扣分，第四名起，比第三名低多少分扣相应的质控分，出现乙级病历每份扣2分，丙级病历每份扣5分，运行病历一

21、处不合格扣0.1分，门诊病历不符合要求每份扣0.10.5分。四、全面贯彻科主任负责制，认真执行三级医师查房制度：住院医师对所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治医师每日至少查房一次，主任医师（副主任医师）每周至少查房一至二次，坚持休班查房制度，休班及下夜班人员下午由他人代查，每天上午各科须在8点30分前开始查房。5查阅病历，了解病人及陪属，医务科抽查。落实执行不好，一项扣0.52分。五、技术水平与医疗质量1.诊断符合率：门诊出院诊断符合率90%入院出院诊断符合率95%手术前后诊断符合率90%三日确诊率95%（疑难危重病人7日确诊）2.治愈好转率90%3.无菌手术切口甲级愈合率97%4.急危重

22、症抢救成功率80%5.各种检查申请单填写合格率100%6.病历质量甲级率90%，无丙级病历（甲级病历分值提高到90分）。15查看质控办及病案室病历质量统计表一项不达标，每降低5%扣1分。7.处方合格率95%2每月抽查一次处方8.门诊三次确诊率90%2抽查门诊病历，了解病人及陪属。发现三次不能确诊又未组织会诊者一例扣1分9、各项检查、治疗及时，技术操作符合要求。合理检查(检查指征掌握、结果反应、分析),合理治疗（重大治疗措施的指征把握），合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则（抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握）及其他药物治疗指导原则、指南。4查看病历，观看技术操作。1不按时检查和治疗一次

23、扣2分；2.检查及治疗不当一次扣2分；3.消毒操作不符合要求一次扣2分。4.不合理用药一次扣2分；并按医院有关规定给予经济处罚。六、各科室有质量管理控制方案，并做好各项质检记录。2查看质量管理方案及检查记录。无方案扣2分，落实不好扣1分。医疗安全10分七、1有健全的医疗安全措施、制度2医疗缺陷、差错有登记、有处理意见及整改措施3发生严重差错、事故、纠纷及时上报10查看各科室质控记录、群众、病员反映及医务科登记。投诉经查实每次扣1-5分，隐患每次扣1分，一般差错每次扣1分，严重差错每次扣5分，未及时报告扣6分，发生医疗事故扣10分，并按医院有关规定执行规章制度22分八、1.抢救有登记2查看病房记

24、录本抢救登记有遗漏，每次扣1分。2.交接班制度，严格执行床头交接班，做好交接班记录。2不定期抽查病房的早交班；查看病房的交接班记录本和病历早交班迟于7点50分每次扣0.2分，早交班无上级医师参加的，扣1分，内容简单、重点不突出的，扣0.1分，医护交班内容不符的，扣0.5分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣0.1分，交接班记录项目填写不全的，每例扣0.1分。3.首诊负责制:各科要制订转科、转院流程，值班医师要熟悉此流程；转科、转院过程中要有上级医师会诊并同意转科、转院的意见；按专业按病种收治病人，非本专业疾病需请相关科室会诊。2查看各科转科、转院流程，查看运行病历及终末病历。对转科、转院流程

25、不熟悉，扣0.5分，转科、转院过程中无上级医师会诊并同意的，扣1分；超范围收治病人，按有关规定执行。非本专业疾病不请会诊每例扣1分。4.疑难病例讨论制度：科室要建立疑难病例讨论本；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，根据疑难病例情况，邀请相关科室人员参加2查看运行病历及终末病历，查看病房记录本无疑难病例讨论本，扣2分；应该讨论未讨论，每次扣0.5分。参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣0.2分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣0.5分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣0.2分5.会诊制度：院内病

26、人急会诊10分钟内到位，普通会诊必须24小时内完成。4查看运行病历及终末病历，了解其他科室反映，抽查。急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；普通会诊未在24小时内完成的，每例扣2 分；会诊医师为住院医师或以下资质的每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣0.5分。6.死亡病例讨论制度：患者死亡后1周内要进行疑难病历讨论，科室要建立死亡病例讨论本。2查看终末病历未在患者死亡后1周内讨论的，每例扣1分；科室无死亡病例讨论本，扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参

27、加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣0.5分九、对急危重病人及时做出妥善处理，并上报医务科。2查看病历，了解病人及陪属。执行不好扣1分十、严格执行岗位责任制，做好值班人员安排，坚守岗位，忠于职守。2查看排班表，不定期抽查在岗情况。擅离职守每人次扣1分。十一、遵守外出或来院会诊规定，严格履行会诊手续，科主任离院外出，必须到医务科请假，并做好工作安排。2了解科室情况及群众反映。违反者扣2分，一切后果责任自负。十二、外出进修、学习、开会等，走前到医务科登记2不登记者发现一次扣1分传染病管理3分十三、传染病疫情报告及时。31.查看传染病登记本及传染病报告卡1.漏报一次扣1分，

28、迟报一人次扣0.5分，传染病卡片一般项目填写不全扣0.1分，病例分类、疾病名称漏填或错填一项扣0.2分。继续教育12分十四、1.有各级人才培训计划并组织实施2.住院医师规范化培训2.1住院医师有专人指导2.2按规定对住院医师进行考核、评估41无计划扣4分、无落实扣4分，落实不全面扣2分2.1无专人指导扣2分2.2无考评扣3分，考评不认真扣2分十五、“三基训练“合格率100，各科对基础理论、技术操作进行培训，常抓不懈。4不定期对全院主治医师住院医师进行理论及技术操作抽查考试抽查考核不合格，每人次扣0.5分。十六、科室有继续教育计划，每周1次业务学习，按时参加医院学术讲座。4医务科检查继续教育计划，按上报时间抽查业务学习。无继续教育计划扣1分，科室业务学习没缺一次扣1分，无故不参加医院学术讲座每人次扣0.5分带教质量3分十七、严格执行教学的有关规章制度，认真管理好本科室的实习学生。3医务科不定期抽查严格考勤，发现迟到、早退一次扣所在科室0.1分，旷工未及时上报一天扣1分，违反一项规章制度酌扣0.51分总 得 分 情 况100质量管理与持续改进考评标准考