临床科室必备资料盒目录(20盒子).doc

1、临床科室必备资料盒目录（20盒子）区人民医院 文件盒1：依法执业1) 医疗卫生法律法规 医疗卫生法律法规文件夹2) 医务人员档案资料 医务人员执业证书复印文件夹3) 科室月排表存档 (1)医事法规医院管理制度汇编 (2)科室2016年至目前的排班表 无执业医生资格不能单独排班文件盒2：医疗质量持续改进管理1) 医院医疗核心制度 2) 专项管理 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等3) 科室医疗质量标准 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标4) 质检科医疗质量检查结果及反馈资料5) 科室质控记录本含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料（1）医疗工作制度及管理规范

2、 （2）病历书写规范、 抗菌药物临床应用指导原则（3）质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2016年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果，要体现PDCA持续改进（5）科室质控本6）相关记录本:抗菌药物合理使用管理记录本、毒麻精管理记录本文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1) 医院医疗诊疗常规，各科要编辑本科常见疾病诊疗指南及操作规范。（根据人民卫生出版社中华医学会编写的版本）2) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范3) 科室手术分级管理制度 要明确科室医师具体的手术权限，各位医师手术权限申请和医务批复材料、手术分级管理制度记录本4) 科室各级人

3、员岗位职责、工作制度文件盒4：医疗安全管理1) 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2) 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 包括医务科、护理部等科室预案3) 差错事故及医疗纠纷防范登记本 本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容4) 医疗安全不良事件上报表（文件夹集中存放）记录反馈处理情况文件盒5：医院感染管理1) 医院感染管理规范2) 院感科关于医院感染管理资料（医院内感染通讯）3) 科室医务人员职业暴露记录本 按院感科要求准备4) 医院感染管理记录本文件盒6：科室医疗技术准入管理1) 科室开展的一类、二类技

4、术目录；2) 医院新技术、新项目管理资料3) 科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工作总结等相关资料4) 科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目(2)新技术、新项目临床应用管理办法 将临床管理规章制度中的此项内容复印(3)科室临床新技术新项目申报资料 科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料文件盒7：各种病例讨论记录1) 危重病人抢救记录本2) 疑难病例讨论记录本3) 术前讨论记录本 手术科室4) 会诊记录；本请外院

5、专家来院会诊及本院内会诊，外院专家会诊医务科审批表5) 死亡病例讨论记录本 必须有2016年至今内容6) 重大手术登记表7) 非计划再次手术记录本8) 肠外营养液、激素类药物及输血管理记录本文件盒8：科室培训含医院、科室三基培训及考核资料 1) 科室在职教育培训计划、要求、考核2) 科室培训资料、课件3) 科室业务学习记录本、政治学习记录本 含医疗法律、法规学习、三基考试资料(1)2016年以来科室职工外出进修或短期学习计划不包括学术会议(2)科室业务学习课件、业务学习与培训记录(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表 文件盒9：科室医师交接班记录本(2016年

6、来至今的医师交接班记录本)文件盒10：科室计划、总结、目标管理1) 科室管理手册 科室工作计划、总结资料2) 科室报告 科室向医院、医务科部门的报告及回复3) 科务会记录本(1)2016年至今科室管理手册(2)2016年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本(4)科室目标管理责任书 2016年以来(5)科主任管理记录本文件盒11：医疗服务行为、医德医风1) 医疗职业道德手册2) 医院满意度调查情况3) 科室优质医疗服务项目4) 工休会记录本文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知1) 医师定期考核管理办法及江苏省医师定期考核管理办法实施方

7、案2) 二级医院评审标准3) 2016年以来医疗质量万里行实施方案、三好一满意、夏季百日优质服务、三合理等4) 麻醉药品、精神药品目录5) 医院关于合理用药的相关管理制度文件盒13：院内文件1) 管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件2) 其他行政文件 如2016年工作总结、关于*任职的通知等文件3) 党支部文件文件盒14：临床教学1) 临床教学管理制度2) 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核3) 实习生讲座4) 教学总结5) 进修实习登记文

8、件盒15：传染病管理1) 各种传染病记录本2) 与传染病有关的各种制度、文件文件盒16：统计指标1) 科室各类医疗统计报表 2016年以来科室年度报表【到病案室复印】2) 前五位病种管理记录本 2016年以来，按年度统计【病案室获取资料】文件盒17：科研成果、论文及专利 科研教学管理记录本文件盒18：临床危急值临床危急值登记处理、危急值接收登记本文件盒19：临床路径与单病种1） 临床路径红头文件、临床路径标培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床路径病人登记、临床路径空表。2） 单病种质量控制管理记录本、临床路径管理记录本3） 单病种是指我院印发的江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）第340页 “7-3 单病种质量指标”要求的相关病种。文件盒20：停电、停水、停氧、失火等应急预案 根据医院的应急预案，制定本科室的预案，要详细到发生危急情况时值班医生、护士、主任的分工，要有演练、照片。 4