155项护理诊断.docx

1、155项护理诊断附一 155 项护理诊断 -览表 (20012002)( 按 NANDA 分类法 排列 一、健康促进(Health promotion) 1执行治疗方案有效 2执行治疗方案无效 3家庭执行治疗方案无效 4社区执行治疗方案无效 5寻求健康行为（具体说明） 6保持健康无效 7持家能力障碍 二、营养(Nutrition) 8无效性婴儿喂养型态 9吞咽障碍 10营养失调：低于机体需要量 11营养失调：高于机体需要量 12有营养失调的危险：高于机体需要量 13体液不足 14有体液不足的危险 15体液过多 16有体液失衡的危险 三、排泄(Elimination ) 17排尿障碍 18尿潴留

2、 19完全性尿失禁 20功能性尿失禁 21压力性尿失禁 22急迫性尿失禁 23反射性尿失禁 24有急迫性尿失禁的危险 25排便失禁 26腹泻 27便秘 28有便秘的危险 29感知性便秘 30气体交换受损 四、活动/休息(Activity/rest) 31睡眠型态紊乱 32睡眠剥夺 33有废用综合征的危险 34躯体活动障碍 35床上活动障碍 36借助轮椅活动障碍 37转移能力障碍 38行走障碍 39缺乏娱乐活动 40漫游状态 41穿着/修饰自理缺陷 42沐浴/卫生自理缺陷 43进食自理缺陷 44如厕自理缺陷 45术后康复延缓 46能量场紊乱 47疲乏 48心输出量减少 49自主呼吸受损 50低效

3、性呼吸型态 51活动无耐力 52有活动无耐力的危险 53功能障碍性撤离呼吸机反应 54组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周） 五、感知/认识(Perception/cognition) 55单侧性忽视 56认识环境障碍综合征 57感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉） 58知识缺乏 59急性意识障碍 60慢性意识障碍 61记忆受损 62思维过程紊乱 63语言沟通障碍 六、自我感知(Self-perception) 64自我认可紊乱 65无能为力感 66有无能为力感的危险 67无望感 68有孤独的危险 69长期自尊低下 70情境性自尊低下 71有情境性

4、自尊低下的危险 72体像紊乱 七、角色关系(Role relationship) 73照顾者角色紧张 74有照顾者角色紧张的危险 75父母不称职 76有父母不称职的危险 77家庭运作中断 78家庭运作功能不全（酗酒） 79有亲子依恋受损的危险 80母乳喂养有效 81母乳喂养无效 82母乳喂养中断 83无效性角色行为 84父母角色冲突 85社交障碍 八、性(Sexuality) 86性功能障碍 87无效性性生活型态 九、应对/应激耐受性(Coping/stress tolerance) 88迁居应激综合征 89有迁居应激综合征的危险 90强暴创伤综合征 91强暴创伤综合征：隐匿性反应 92强暴创

5、伤综合征：复合性反应 93创伤后反应 94有创伤后反应的危险 95恐惧 96焦虑 97对死亡的焦虑 98长期悲伤 99无效性否认 100预感性悲哀 101功能障碍性悲哀 102调节障碍 103应对无效 104无能性家庭应对 105妥协性家庭应对 106防卫性应对 107社区应对无效 108有增强家庭应对趋势 109有增强社区应对趋势 110自主性反射失调 111有自主性反射失调的危险 112婴儿行为紊乱 113有婴儿行为紊乱的危险 114有增强调节婴儿行为的趋势 115颅内适应能力下降 十、生活准则(Life principles) 116有增强精神健康的趋势 117精神困扰 118有精神困扰

6、的危险 119抉择冲突 120不依从行为 十一、安全/防御(Safety/protection) 121有感染的危险 122口腔黏膜受损 123有受伤的危险 124有围手术期体位性损伤的危险 125有摔倒的危险 126有外伤的危险 127皮肤完整性受损 128有皮肤完整性受损的危险 129组织完整性受损 130牙齿受损 131有窒息的危险 132有误息的危险 133清理呼吸道无效 134有外周神经血管功能障碍的危险 135防护无效 136自伤 137有自伤的危险 138有对他人施行暴力的危险 139有对自己施行暴力的危险 140有自杀的危险 141有中毒的危险 142乳胶过敏反应 143有乳胶

7、过敏反应的危险 144有体温失调的危险 145体温调节无效 146体温过低 147体温过高 十二、舒适(Comfort) 148急性疼痛 149慢性疼痛 150恶心 151社交孤立 十三、成长/发展(Growth/development) 152成长发展延缓 153成人身心衰竭 154有发展迟滞的危险 155有成长比例失调的危险附二 护理诊断内容举例一、营养失调：低于机体需要量【定义】个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。【诊断依据】主要依据1低于理想体重的20%以上。2营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)。3肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。次要依据1有摄人量不足的因素存在。

8、2典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加，情绪不稳定等。 【相关因素】1病理生理因素 代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等； 消化吸收障碍性疾病；吞咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等。2治疗因素 口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良反应等。3情境因素 营养知识缺乏； 情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等； 因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏；民俗文化的饮食型态摄入量过少。 4年龄因素 婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识；生长发育迅速，需要量增加。青年人有神经性厌食、节食过度。老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。二、体液不足【定义】个体处于血

9、管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。【诊断依据】主要依据1经口或其他途径进液量不足。2经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。3体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少。次要依据1血液浓缩，血纳改变，血压下降。2口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等。3静脉充盈度下降。【相关因素】1病理生理因素 糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失。2治疗因素 鼻饲高溶质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等。 3情境因素 恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供给不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等

10、采用不当的饮食方式。 4年龄因素。三、体温过高【定义】个体体温高于正常范围状态。【诊断依据】主要依据 体温在正常范围以上。次要依据1皮肤潮红、触摸发热。2心率、呼吸频率增快。3可有抽搐或惊厥发生。【 相关因素】1病理生理因素 各种感染性疾病及非感染性疾病。2治疗因素 药物或麻醉影响散热过程，体温升高。3情境因素 在高温环境暴露过久；剧烈运动，衣着不当等。4年龄因素 未成熟儿。四、便秘【定义】个体正常排便习惯改变，排便次数减少和(或)排出干、硬粪便的状态。【诊断依据】主要依据1排便次数每周少于3次。2排干、硬，成形便。次要依据 主诉直肠饱胀感；排便费力；左下腹可触及包块；肠鸣音减弱。【相关因素】

11、1病理生理因素 感觉运动障碍，内分泌疾病，电解质紊乱，营养不良，肛门会阴、腰背部疼痛性病灶，结肠发育不良等。 2治疗因素 腹部手术等治疗性限制；麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。 3情境因素 活动量少；精神、工作压力大；环境陌生等干扰排便规律。此外饮食过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。4年龄因素 儿童饮食过精，没有接受定时排便训练。老年人肠蠕动减慢，活动量少。五、腹泻【定义】个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。【诊断依据】主要依据 排便次数增多(3 次/d小时 松散、水样便)。次要依据 腹痛，肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。【相关因素】1病理生理因素 胃肠

12、道疾病、内分泌代谢性疾病、营养性疾病等。2治疗因素 药物不良反应、管饲饮食等。3情境因素 饮食改变；环境改变(水土不服等)；焦虑及应激状态。4年龄因素 婴幼儿生理性腹泻，辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。六、进食自理缺陷【定义】个体因各种原因进食活动能力受损的状态。【诊断依据】个体不能将食物送人口腔。【相关因素】1. 病理生理因素 神经、肌肉、骨儒疾病，视力障碍性疾病等。2. 治疗因素 进食活动受限的治疗措施。3. 情景因素 抑郁、焦虑等心理障碍，活动耐力下降。4. 年龄因素 婴幼儿缺乏独立能力，老年人感知、认知及运动障碍。七、有误吸的危险【定义】个体处于有可能将分泌物或异物吸入气管、

13、支气管的危险状态。【诊断依据】有导致个体误吸的危险因素存在。【相关因素】1意识障碍或咳嗽反射、吞咽反应迟钝。2气管切开或气管插管等。3贲门括约肌失常，胃内容物反流。4面、口、颈部手术及外伤。八、活动无耐力【定义】个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态。【诊断依据】主要依据1活动中出现头晕、呼吸困难。2活动后出现气短、不适，心率、血压异常。3自述疲乏、无力或虚弱。 次要依据1面色苍白或发绀。2意识模糊、眩晕。3心电图改变。【相关因素】1病理生理因素（1）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。（2）饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。2治疗因素 手术、放疗、化疗所致的代谢增加。3情境

14、因素 长期卧床，久坐性或惰性生活方式，地理或气候因素造成氧供不足。4年龄因素 老年人。九、功能性尿失禁【定义】个体不能预知的、不自主的排尿状态。【诊断依据】主要依据急于排尿感，找到排尿场所前出现不自主的排尿。【 相关因素】1感知(视力)、认知障碍。2躯体移动障碍。3环境障碍，如陌生，照顾不当，厕所太远或设施不合理等。十、尿潴留【定义】个体处于膀胱不能完全排空的状态。【诊断依据】主要依据1膀胱处于充盈状态。2无排尿或间歇性的少量排尿。次要依据1有膀胱充盈感。2排尿后膀胱有残尿。3排尿困难，尿滴沥。【相关因素】均与病理生理因素有关。1排尿反射弧受抑制，如盆腔手术、脊髓疾病等。2膀胱以下机械性梗阻。

15、3膀胱功能障碍。十一、气体交换受损【定义】个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态。【诊断依据】主要依据1呼吸困难，烦躁不安，易激动，嗜睡。2低氧血症，高碳酸血症，血氧饱和度下降。次要依据 慢性缺氧、二氧化碳滞留引起多脏器功能障碍。1精神错乱、焦虑。2呼吸急促，出现啰音。3右心室负荷加重及右心衰竭体征，心律失常。4胃区饱胀，食欲下降。5尿量减少、蛋白尿、氮质血症。6肌无力、肌萎缩、疲乏无力等。7血气分析：血PaO2、PaCO2、血氧饱和度（SaO2）。 【相关因素】1病理生理因素 肺组织有效换气面积减少；呼吸道分泌物黏稠、增多；肺表面活性物质减少。2治疗因素 气管插管等引起呼吸道梗

16、阻，吸氧浓度不适宜等。3情景因素 因创伤、手术或认知障碍致呼吸活动异常4年龄因素 早产儿、新生儿吸入性肺炎，肺透明膜病；老年人肺顺应性下降，肺表面活性物质减少。 十二、清理呼吸道无效【定义】个体不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使呼吸道不能保持通畅的状态。【诊断依据】1无效咳嗽或咳嗽无力。2无力排除呼吸道分泌物或阻塞物。次要依据呼吸型态异常(呼吸频率、节律、深度变化)；烦躁不安，口唇发绀；异常呼吸音。【相关因素】1病理生理因素 呼吸系统感染；因疼痛而咳嗽无效；神经系统疾病使咳嗽反射受抑制或感知、认知障碍。 2治疗因素 手术导致咳嗽无力或无效；麻醉药、镇静催眠药抑制咳嗽反射；医疗性限制卧床过久等。3情

17、境因素 过度疲劳、焦虑、恐惧、张口呼吸使分泌物粘稠和缺乏咳嗽知识。4年龄因素 新生儿咳嗽反射低下。老年人活动少，反射迟饨，咳嗽无力。十三、有受伤的危险【定义】个体适应、防御能力降低时，在与环境相互作用中容易受到损伤的危险状态。【诊断依据】有引起个体适应能力下降而受伤的危险因素存在。【相关因素】1个体内部因素 病理生理因素：神经调节(感觉、运动和感知)功能障碍；组织缺氧；营养不良；免疫功能降低；血象异常(血红蛋白降低，白细胞、红细胞减少，凝血因子、血小板减少等 )；皮肤破损等。心理因素。年龄因素：各年龄组的生理、心理、社会适应力有差异，存在受伤的因素。2外部环境因素 生物因素：病原体及人群免疫力

18、。化学因素：药品、毒素、污染物、防腐剂、美容染发剂及乙醇、咖啡因、尼古丁等。物理因素：房屋结构与布局、室内设施是否合理。交通、运输方式。医护人员及社会支持系统状态(人员素质、身心状态、医疗机构布局等 ) 。十四、口腔黏膜改变【定义】个体口腔黏膜受到破坏的状态。【诊断依据】主要依据口腔黏膜破溃、疼痛。次要依据口腔黏膜充血、水肿、口腔炎、口臭、牙龈炎、唾液缺乏、口腔黏膜白斑、龋齿等。【相关因素】1病理生理因素 感染、脱水、营养不良等引起唾液减少性疾病。2治疗因素 口腔手术、插管、义齿不合适；禁食超过24小时；免疫抑制药物等。3情境因素 酸性食物、有毒物质、酗酒、口腔不卫生、用口呼吸、缺乏口腔保健知

19、识等。十五、焦虑【定义】个体因非特异的、不明确的因素引起的一种模糊不适感觉的状态。【诊断依据】1生理表现（1）主观表现：有失眠、疲劳、虚弱感及口干、肌肉紧张、疼痛(尤以颈、背部明显)、眩晕、感觉异常等。（2）客观表现：主要是交感神经兴奋症状，如面色苍白、表情紧张、多动、声音颤抖及血压升高、心率加快、多汗、瞳孔散大、尿频等。2心理表现（1）主观表现：忧郁、恐惧、神经质、控制力差、紧张、不易放松。（2）客观表现：易激动、哭泣、抱怨、退缩，缺乏耐性和主动性。3认知障碍注意力不集中，思维混乱，健忘，不能面对现实。【相关因素】1病理生理因素 基本生理需要(空气、水、食物、体息、性、活动、排泄、避免疼痛

20、) 得不到满足的各种病理因素。2治疗因素 创伤性检查、治疗手段对躯体的威胁；住院、隔离等生活环境改变的威胁。3情境因素 自我概念、自尊受到威胁；死亡、离别威胁；搬家、退休、环境污染使安全受到威胁；角色功能和角色转换的威胁(晋升、失业、调换工作、降级)等。4年龄因素 儿童与父母离别、学习压力、与伙伴关系、残疾等；老年人躯体功能下降、退休、经济拮据等。附三 常见医护合作性问题1.潜在并发症：心/血管系统 1.1 局部缺血性溃疡1.2 心排出量减少1.3 心律失常1.4 肺水肿1.5 心源性休克1.6 深静脉血栓形成1.7 血容量减少性休克1.8 外周血液灌注不足1.9 高血压1.10 先天性心脏病

21、1.11 心绞痛1.12 心内膜炎1.13 肺栓塞1.14 脊髓休克2. 潜在并发症：呼吸系统 2.l 低氧血症2.2 肺不张/肺炎2.3 支气管狭窄2.4 胸腔积液2.5 气管坏死2.6 呼吸机依赖性呼吸2.7 气胸2.8 喉水肿3. 潜在并发症：肾/泌尿系统 3.1 急性尿潴留3.2 肾灌注不足3.3 膀胱穿孔3.4 肾结石4. 潜在并发症：消化系统4.1 肠麻痹性梗阻/小肠梗阻4.2 肝功能异常4.3 高胆红素血症4.4 内脏切除术4.5 肝(脾)大4.6 柯林溃疡4.7 腹水4.8 胃肠出血5. 潜在并发症：代谢/免疫/造血5.1 低血糖/高血糖5.2 负氮平衡5.3 电解质紊乱5.4

22、 甲状腺功能障碍5.5 体温过低(严重的)5.6 体温过高(严重的)5.7 败血症5.8 酸中毒(代谢性、呼吸性)5.9 碱中毒(代谢性、呼吸性)5.10 甲状腺功能减退/甲状腺功能亢进 5.11 变态反应5.12 供体组织排斥反应5.13 肾上腺功能不全5.14 贫血5.15 血小板减少症5.16 免疫缺陷5.17 红细胞增多症5.18 镰状细胞危象5.19 弥散性血管内凝血6. 潜在并发症：神经/感觉系统6.l 颅内压增高6.2 脑卒中6.3 癫痫6.4 脊髓压迫症6.5 重度压迫症6.6 脑膜炎6.7 脑神经损伤(特定性)6.8 瘫痪6.9 外周神经损伤6.10 眼压增高6.11 角膜溃

23、疡6.12 神经系统疾病7. 潜在并发症：肌肉/骨骼系统 7.1 骨质疏松7.2 腔隙综合征7.3 关节脱位7.4 病理性骨折8. 潜在并发症：生殖系统8.1 胎儿窘迫8.2 产后出血8.3 妊娠高血压8.4 月经过多8.5 月经频繁8.6 梅毒8.7 产前出血8.8 早产9. 潜在并发症：药物治疗不良反应 9.1 肾上腺皮质激素治疗的不良反应9.2 抗焦虑治疗的不良反应9.3 抗心律失常治疗的不良反应 9.4 抗凝治疗的不良反应9.5 抗惊厥治疗的不良反应9.6 抗抑制治疗的不良反应9.7 抗高血压治疗的不良反应9.8 抗肿瘤治疗的不良反应9.9 抗精神病治疗的不良反应附四 病例分析 李某，

24、男，28岁，因转移性右下腹疼痛伴固定压痛点入院。医疗诊断为急性化脓性阑尾炎，给予急诊手术。术后第6天患者出现发热，伤口疼痛，因对病情不了解，担心预后而烦躁，不能入睡。大小便均正常。 护理查体：T 39.5，P 110次/min，R 25 次/min，BP 115/80mmHg，右下腹伤口处发红、肿胀、压痛，无波动感，无腹膜剌激征。辅助检查：WBC 12.3109/L N 0.90 L 0.10根据患者情况：1列出患者的主要护理诊断及诊断依据。2制定相应的预期目标。3写出主要护理措施。4进行护理评价。护理诊断 I：体温过高：与伤口感染有关。诊断依据：T39.5。预期目标；3天后患者体温恢复正常。

25、护理措施：降温：乙醇拭浴，以扩张毛细血管，促进散热。多饮水，加速毒物排泄。定时测量体温，以观察降温效果。按医嘱用抗生素，控制感染。护理评价：3天后患者腋温降至37。护理诊断：疼痛：与伤口炎症有关。诊断依据：自述伤口疼痛。预期目标：2天后患者疼痛减轻或消失。护理措施：指导患者分散注意力，减轻疼痛。必要时按医嘱给予止痛药。按医嘱应用抗生素，以控制感染。如伤口化脓，配合医生及时拆线、引流，以减轻疼痛。护理评价：2天后患者伤口疼痛明显减轻。护理诊断：焦虑：与不知如何应对疾病有关诊断依据：心情烦躁，不能入睡。预期目标：患者在住院期间，主诉紧张感减轻，舒适感增加。护理措施：评估患者的焦虑程度。与患者多沟通

26、，鼓励患者说出心理感受。教会患者预防和处理疼痛的方法。教会患者放松方法。鼓励患者及家属参与制定患者的护理计划。练习题一、选择题（一）A1型题1不属于患者资料收集范围的是 A患者的一般情况 B患者的生活方式 C患者的用药过敏史 D家庭成员的婚恋史 E患者对疾病的认识2患者入院后护士收集资料的过程,不妥的做法是A通过患者的主诉获得主观资料 B通过与患者交谈获得病史资料C通过观察患者非语言行为获得客观资料D通过医生病历获得体检资料 E通过阅读实验室报告获得检验结果3在护理诊断陈述的PES公式中，“P”表示的含义是 A健康问题 B病因或相关因素 C症状和体征 D患者的心理状况 E实验室检查4关于预期目

27、标的描述，错误的是A目标可分近期目标和远期目标B目标是护理人员的护理活动C目标是患者的行为表现D目标是期望患者达到的健康状态E设定目标是计划阶段的第二步5确定护理诊断应当由以下人员完成 A护士 B患者 C患者与家属 D医生 E以上都不是6护理诊断所具有的显著特点是A对疾病本质的诊断 B类似医疗诊断C从生物学角度考虑问题 D通过护理措施能够解决的问题E患者的病理变化7制定护理计划的主要依据是 A护理诊断 B医疗诊断 C. 检查报告 D护理查体 E. 既往病史8在制定护理措施时，以下哪项不符合要求A护理措施应有针对性 B护理措施应切实可行C护理措施与其他医务人员的措施相一致D护理措施基于科学的基础

28、上 E护理措施可宽泛、笼统9执行给药医嘱属于A非护理措施 B独立性护理措施C合作性护理措施 D依赖性护理措施E辅助性护理措施（二）A2型题10某男，31岁，因腹痛、腹泻2天，诊断为“急性肠炎”入院，护理体检：精神萎靡，体温39.5，粪便呈水样。在护士为其收集的资料中，属于主观资料的是 A体温39.5 B呕吐物有酸臭味，量约300ml C腹部脐周阵发性隐痛3小时 D粪便稀黄，含有少量脓血E痛苦面容，精神萎靡11某女，55岁，护士通过收集资料确认目前存在以下护理问题，你认为应该首先解决的是A腹泻 B语言沟通障碍C皮肤完整性受损 D清理呼吸道无效E营养失调：低于机体需要量12某女，37岁，卵巢囊肿切除术后6小时，患者主诉下腹胀痛。体检：下腹部隆起，耻骨联合上叩实音。患者存在的最主要的健康问题是A组织灌注量改变 B术后疼痛C体液过多 D有呼吸道感染的危险 E尿潴留13某男，73岁，咳嗽、咳痰25年，发热、咳黏液脓痰，喘息加重一