核心制度.docx

1、核心制度核心制度1、 交接班制度。2、 查对制度。3、 病历讨论制度。4、 病历书写制度。5、 分级护理制度。6、 会诊制度。7、 首院首科首诊负责制。8、 三级医师查房制度。9、 技术准入制度。10、 死亡病人讨论制度。11、 危重抢救制度。12、 护理文件管理制度。十大安全目标1、 查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2、 手术安全核查，防止手术患者、手术部位及方式方式错误。3、 特殊情况下医务人员之间有效沟通，正确执行医嘱。4、 手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。5、 提高用药安全。6、 危急值报告制度。7、 主动报告医疗安全（不良）事件。8、 防压疮。9、 防跌倒。10

2、.鼓励患者参与医疗安全。护理文件管理制度1、病区护理文件由病区护士长负责管理，护理人员必须按护理文件管理制度执行。2、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取护理文件。3、病人不得擅自携带病历出科室，外出会诊、转科和检查时应制定专人负责携带和保管。4、病区病历应妥善保管，无关人员不得翻阅病历。5、病人出院或死亡，凡属于病历范围内的护理文件应全部归档并按规定排列。6、不属于病历范围内的护理文件，如：交班本、各种电脑执行单等应妥善保存2年，以备查阅。7、各种护理文件应按规定放置，出院病历，按已签，未签分别定点放置，妥善保管，必要时上锁。2010年修订的护理工作制度1、采集样管血查对制度1、采血

3、前根据医嘱由双人按病历查对输血申请单和条形码。2、采血时需由双人持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、血型，核实无误后方可采血配型。3、严禁同时采集两个患者的样管血。、2、输血查对制度1、三查：查采血日期（有效期）、查血袋有无破损渗漏、查血液质量是否正常。2、十对：采血者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型（Rh）、血袋号、血液成分、用血量、交叉配血结果。3、输血前，需经双人在治疗室进行三查十对。4、输血时，需经双人携带病历及输血申请单、交叉配血报告单至患者床旁进行的、三查十对，确认无误后方可输血。5、输血过程中严密观察病情变化，发现异常及时汇报处理。6、输

4、血完毕，按要求保留血袋，以备必要时送检。09年新版分级护理制度特级护理指证：1、病情危重，随时可能发生病情变化，血药进行抢救的患者。2、重症监护患者。3、各种复杂或大手术后的患者。4、严重创伤或大面积烧伤的患者。5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。2、据医嘱，正确实施治疗，给药措施。3、据医嘱，准确测量出入量。4、据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔、压疮、气道及管道护理等，实施安全措施。5、保持患者的

5、舒适和功能体位。6、实施床旁交接班。一级护理指证:：1、病情趋向稳定的重症患者。2、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：1、每小时巡视，观察患者病情变化。2、据患者病情，测量生命体征。3、据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。5、提供护理相关的健康指导。二级护理指证：1、病情稳定，仍需卧床的患者。2、生活部分自理的患者。护理要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2、据患者病情，测量生命体征。3、据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、据患者病情，正确实施护理

6、措施和安全措施。5、提供护理相关的健康指导。三级护理指证：1、生活完全自理。且病情稳定的患者。 2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：1、每2小时巡视患者，观察患者的病情变化。2、据患者病情，测量生命体征。3、据医嘱，正确实施治疗，给药措施。4、提供护理才、相关的健康指导。危重病人抢救制度1、护理人员发现病人病情危重，应立即通知医生，并配合医生做好抢救工作，紧急情况下，医生未到之前，护理人员应当给予必要的抢救措施。2、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救程序及护理操作规程。3、严格执行医嘱嘱制度，医生下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，所用药品德安瓶必须

7、暂时保留，抢救结束后，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。4、对病情变化、各种用药，抢救经过和效果灯，应严密观察并及时，正确记录，因抢救未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5、严格执行交接班制度，每班及科室之间的交接班应详细交待病情、抢救经过，各种用药及护理问题与措施。6、危重病人应就地抢救，待病情稳定后遵医嘱方可搬动，并协同医生进行危重病人的入院，转科及检查的陪同护送工作。7、重大抢救工作应由科主任、护士负责组织和指挥，并呈报医务科或分管院长，及时与病人家属或单位取得联系。8、抢救结束后，做好抢救记录小结、药品器械的清理消毒和补充，抢救设施处于备用状

8、态，房间彻底清扫、消毒。高危药品的管理定义：指误用后可产生严重不良反应或危及病人生命安全的药品。种类：1、高浓度电解质制剂：10%氯化钾，10%氯化钠，氯化钙，25%硫酸镁。 2、血管活性药：多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠等。 3、松弛剂：万可松、司可林等。 4、细胞毒性药品。 5、其他类：胰岛素、肝素、卡介苗、催产素管理要求：1、标签颜色：红底黑字。2、高危药品uing设置专门的存放药盒，不得与其他药品混合存放。3、高危药品存放药架应标识醒目，(抢救车除外)4、高危药品使用要实行双人复核，确保准确无误。药品标识管理：1、毒麻药品：白底黑框黑字。2、高危药品：红底

9、黑字。3、外用药品：白底红框黑字。4、普通药品：白底篮筐黑字。查对制度1、医嘱查对1、转抄医嘱后，做到三班四查对；上午医嘱午前查，下午医嘱下班前查，中班医嘱夜班查，夜班医嘱由日班主班护士查对。每班查对要有记录，查对者均须签全名。2、整理医嘱及手术后医嘱应立即查对。3、病区每周总核对医嘱1-2次，核对后有记录并签名。4、查对医嘱时要查清临时医嘱是否已执行长期医嘱是否已转抄到服药単、注射单、治疗单及饮食単上，等级护理与饮食标记是否相符。5、抢救病员时，医师下达口头医嘱时，执行者须复诵一遍，待医师认为无误后方可执行，并保留用过的安瓶，经两人核对后再弃去额。2、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、

10、输液前必须严格执行三查七对：A、三查：备药前查、备药中查、备药后查。B、七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、药前要查药品质量、注射水剂、片剂有无变质，安瓶、针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符要求或标签不清，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。4、致过敏药物，给药前应询问，有无过敏史。使用毒麻、限制药时，要经过反复核对，用后保留安瓶。用多种药物时，要注意、有无配伍禁忌。5、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。三、饮食查对制三度1、每日查对医嘱后，以饮食単为依据，核对病员床前饮食卡，对床号、姓名、饮食种类。2、发饮食前，查对饮食単与饮食种类是否相符。3、开

11、饭时，在病员床前再次查对一次。四、手术病员查对制度1、术前准备及接病员时，应查对病员床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位。2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、查无菌包内的灭菌指示剂及手术器械是否安全。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布，缝针，器械的数目是否与术前相符。5、取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。 交接班制度总：衣帽不整齐不交不接；本班工作未完成不交不接；为下班准备工作为做好不交不接；输液、输血不通畅不交不接；各种引流不通畅不交不接；医疗器械及药品数字不符不交不接；抢救药品不符不交不接；医嘱未查对不交不接；危重

12、病员床铺不干燥不交不接；治疗室、办公室不整洁不交不接。详细：1、每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟至科室，穿戴整齐，阅读交班报告，在接班者未到期之前，交班者不得离开岗位uihuo脱去患者、工作衣、帽办公室等待；2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，巡视危重、手术及新病人。3、交班者应交清：、住院病人总数，出入院、死亡、转科（院）、分娩、手术和危重病人数。新病人、危重病人、抢救病人、大手术前后的病人的病情变化和思想情绪变化等情况。需特殊检查处置病人的情况。、医嘱执行情况，重症护理记录，各科检查标本采集机各种处置完成情况。对尚未完成的工作应交待清楚。、常备、贵重、毒麻、限剧药品

13、及抢救物品数，器械、仪器等效能情况。4、接班者应查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流的情况。5、交班者双方应共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度（包括陪探制度）落实情况；晨见交接班时由护士长或主班护师带领在班护士参加，重点巡视病人做床头交接。6、交班者应给下一班做好必要的准备工作，以减少接班者的忙乱。7、接班者的法方法与要求：A、集体交接班：早晨集体交接班时，应严肃认真的听取夜班交班报告，要求做到交班本上要写清，口头交班要讲清，病人床头要看清。B、中、夜班交接班时均应进行床边、口头及书面交接，连班应做到床边、口头交班。C、交班时如发现病情、

14、治疗、器械物品、药品等不清楚应立即查问，接班时发现的问题由交班者负责，接班后因交班不清发现的问题由接班者负责。 护师工作概要：根据护理工作计划，掌握专业护理理论及操作技能，参与临床护理工作。工作职责：1、在护士长和上级护师指导下进行整体护理工作。2、以护理程序为指导，参与临床护理实践，制定护理计划并实施、评价。3、在上级护师指导下参与危重、疑难病人护理，不断总结经验。4、执行各项护理常规机安全管理措施，严格执行护理核心制度，减少护理缺陷及事故。5、协助护士长、上级护师做好病区管理工作。6、按照【病历书写规范】要求，书写护理记录。7、参与科室组织的业务学习，护理查房和病例讨论。8、完成“三基”训

15、练计划、考核达标。9、参与护理科研及带教工作。 病区护师 工作概要：在病区护士长的领导下，全面负责分管病人的护理质量，参与病区的物品管理，承担部分临床护理教学和科研工作。工作职责：1、运用整体护理的理念全面负责分管病人的护理质量，对分管病人进行评估，制定护理计划并落实护理措施，评价护理效果，执行各项护理常规、规章制度和技术操作规程，做好哦各种文件记录。2、及时巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时汇报。3、配合医生做好危重病人的抢救及诊疗工作，负责正确采集病人各种检查标本。4、熟悉各种抢救器材的性能和使用方法，做好保养维护，确保完好，处于备用状态。5、参与病房安全管理，物、药品的管理，消毒隔

16、离工作。6、承担本病区下级护士ide业务指导，护生的见习和实习、进修护士的护理教学工作，参与本病区新业务、新技术的开展及护理科研工作。 一、患者识别制度1、护士在抽血、给药、输液或输血等各项治疗和操作前，严格执行查对制度，必须同时使用两种或两种以上识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。2、在急诊病人、危重病人、手术病人、手术病人、分娩孕妇及新生儿在转运、转科交接中有识别患者身份的具体措施。3、对手术、昏迷、神志不清、新生儿等无自主能力的患者，全部使用“腕带”标识。4、在进行各项护理活动前，执行护士应亲自核对患者身份信息，以确保对正确的患者提供正确的护理。2、腕带识别制度1、对无法有效沟通的患

17、者应使用“腕带”作为患者的识别标志，如手术、昏迷、神志不清及无自主能力的四类患者使用腕带标识标示，重症监护病房、急诊抢救室、手术室及新生儿病房等高危科室的患者全部使用腕带标识标示。2、腕带需用油性笔填入患者的识别信息如：住院号、床号、姓名、性别等，字迹工整清晰，内容准确无误。3、患者腕带识别信息应由两人核对后方可使用。4、腕带系扣牢固，不易丢失，佩戴部位皮肤应完整，无擦伤，局部血运良好。3、跌倒、坠床后伤情认定与报告制度1、患者发生跌倒或坠床，护士应立即到现场，同时通知医生。2、对患者的情况作出初步的判断，如测血压、心率、呼吸，判断患者意识等；3、医生到现场后，护士向医生提供信息，协助医生进行

18、检查，执行医嘱。4、根据患者情况与检查的记录，必要时请相关的科室医生会诊，判断患者伤情。5、协助医生通知患者家属。6、发生跌倒或坠床事件，当事人立即报告护士长，护士长24小时内口头或电话汇报护理部，如后果严重应立即同时汇报科主任，科护士长及护理部主任。7、当事人如实记录患者坠床或跌倒的经过，伤情与抢救经过，24小时内提交书面材料。4、跌倒、坠床防范制度1、提供安全环境：病区光线充足，地面平坦干燥、防滑、无障碍物。2、应用安全设施：走廊及卫生间设置扶手，对跌倒、坠床高危患者安置床旁护栏并调节床的安全高度，必要时使用约束带或专人看护。3、正确使用跌倒、坠床警示标识，对病人和家属做好相关告知，并指导

19、掌握预防措施。4、加强跌倒、坠床高危患者的病房巡视，排除不安全因素，及时提供并检查各项预防措施是否落实到位。5、病区对跌倒、坠床高危患者实施动态的风险评估，积极采取有效措施，防范和减少跌倒、坠床事件的发生。5、压疮防范制度1、病区建立压疮防范责任制，做到落实到班，责任到人。2、病区实施基础护理查房制，由护士长或床位组长负责对病区压疮高危患者的护理查房和现场质控。3、健全压疮报告制度（即带入压疮、难免压疮）与压疮会诊制度，4、对压疮高危患者病区应有明确的交接班内容和书写要求。5、病区应制定有效的压疮防范措施，并能提供有效的压疮防范用具。6、病区对压疮高危患者实施动态的风险评估，积极采取有效措施，

20、防范和减少压疮事件的发生。6、烫伤防范制度1、严格执行热疗相关的操作规程，正确掌握微波、神灯等热疗的时间、温度和距离。2、严格执行交班班制度，加强巡视，观察病情，及时记录。3、对护士进行烫伤预防措施和应急程序的培训。4、对护士进行护理安全教育，加强责任感和烫伤防范意识。5、对患者和家属进行安全防范宣教，强化自我保护意识和安全参与意识。6、向患者提供安全的环境和有效的烫伤预防措施：A、浴室水龙头有冷热标识、及小心烫伤警示标志。B、病房热水瓶放于安全位置，避免碰撞。C、烦躁患者及小儿避免触及热水瓶、热水杯等发热的电器或其他物件。D、各种仪器如长时间的使用有良好的通风散热措施，避免患者不慎触及。E、

21、禁止患者及家属在病房内使用电炉、电热水杯等发热电器。F、住院患者慎用热水袋。7、病区实施烫伤风险评估，确定高危患者，安全进行热疗，防范和减少烫伤事件发生。7、患者心理安全责任人职责患者床位医师和床位护士为患者心理安全责任人，具体责任如下：1、为患者在住院期间的诊疗和护理提供全程沟通服务。2、关注患者在诊疗护理阶段的心理状况，提供心理支持，增强患者信心。3、根据患者病程各阶段所实施的诊疗方案及相关费用，及时与患者做好沟通，促进患方对诊疗方案的理解、选择与配合。4、按要求做好沟通记录。8、病区抢救车或小药柜药品管理规范1、病区抢救车或小药柜备有少量抢救药品和备用药品，应定位放置，由专人负责、定量管

22、理，取用药品后及时补充，保证一定基数并加锁。所有药品做到标识醒目，全院规范统一。2、各病区护理组应建立药品交接班登记本，每日交接班时做好清点合作，及时登记、签字。3、注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，按药理作用分类存放。高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒性药等高危药品，须单独存放，不得与其他类药品混放。4、麻、精药品的存放与管理符合法律法规和规章，做到“五专”管理（专人、专柜、专账、专方、专用登记），凭处方取用和补充。5、根据药品有效期管理的有关规定，临近有效期的药品，需及时向中心药房更换，避免过期失效和浪费。6、中心药房组长及各病区护士长应定期对病区抢救车或小药柜进行检查，检查项目包括品种、数量、使用、补充、有效期、保存条件等，做好检查记录，发现问题及时整改。7、各病区的抢救药品和备用药品目录和基数清单一式两份，由中心药房和病区护理组留存。