异地生育申请表.xls

1、异异 地地 生生 育育 申申 请请 表表姓 名年 龄怀孕周数身份证号医保编号转异地生育项目分娩 流产 引产 计划生育手术家庭住址生育手续有 无工作单位联系电话转住何地选定医院配偶姓名年 龄身份证号工作单位联系电话转异地生育理由用人单位盖章主管领导签字：年 月 日医保中心审批意见审批人盖章：市医疗保险管理中心盖章年 月 日1.此此表表一一式式两两份份，一一份份生生育育保保险险处处留留存存，一一份份由由参参保保人人员员在在审审批批结结束束后后妥妥善善保保存存，作作为为申申报报医医疗疗费费补补贴贴凭凭证证；2.请经办人员及该参保人员仔细阅读后面的异地就医须知。异 地 生 育 须 知(一)办理异地就医

2、 长期在外地工作、探亲等外出参保人员，需到本市行政区域外的医疗机构就医或生育的应先到市医保中心办理转往外地生育的审批手续。否则，生育保险基金不予支付生育生活津贴和生育医疗费补贴。1.办理时间：参保单位的经办人员持相关资料于每月的1-20日到生育保险处办理异地就医审批手续。2.携带资料：具体见办理异地就医申请所需材料。(二)申请异地就医的医疗费补贴及生育生活津贴 1.申请时间：参保单位的经办人员在参保职工分娩、流产、引产、计划生育手术（只限医疗费）后3个月内持相关资料于每月的1-20日到生育保险处对发生的医疗费进行审核。2.携带资料：医疗保险就医手册、IC卡、医疗费收据、医疗费用明细原件；身份证

3、、结婚证的原件及复印件；门诊(急诊)病历、病历首页、入院记录、医嘱单、手术或分娩记录单、出院小结复印件，医疗机构需加盖证明印记(如：病案复印专用章)；参保单位账号表、异地生育申请表、申领表。妊娠分娩的另需携带：出生医学证明、一(或二、多)孩生育登记单、自愿办理的独生子女父母光荣证的原件及复印件。流产、引产或计划生育手术的另需携带:计划生育手术证明或批准终止中期以上妊娠证明复印件。(三)申请异地就医医疗费补贴的收据及明细要求 1.住院收费专用收据原件，并加盖就医医院住院收讫章。此收据需有所在地财政部门票据专用章。各项费用应清晰、准确。2.医疗费用明细单、日清单或处方明细。(1)明细及日清单要列出

4、费用名称、费用数量、费用单价、费用金额。费用总金额必须与收据总额一致。(2)处方需字迹工整，书写规范，每种药品标注单价、数量及金额，要求每张处方各种药品金额之和与该处方合计金额相符；所有处方药品金额与收据上所对应的药费（西药费、中成药费等）相符。(3)商品名的药品需标注该药品的通用名，每种药品要标注剂型(针剂、片剂、颗粒剂等)(4)医疗费用明细单需加盖就医医院住院收讫章，处方明细需加盖医师章。3.因分娩或手术引起的严重合并症或并发症，患者必须要求医院自婴儿出生后转入病房或手术结束后转入病房开始，重新办理住院。将生育的医疗费用和治疗其合并症、并发症医疗费用分别开具两张收据，否则，生育保险基金与医

5、疗保险基金无法支付。备注：(1)以上材料缺一不可，不按要求提供将无法结算医疗费用。所有复印件要求用B5纸。(2)医保中心对患者医疗费用结算后，上述材料将归档保存，概不返还并不与外借。异 地 生 育 须 知(一)办理异地就医 长期在外地工作、探亲等外出参保人员，需到本市行政区域外的医疗机构就医或生育的应先到市医保中心办理转往外地生育的审批手续。否则，生育保险基金不予支付生育生活津贴和生育医疗费补贴。1.办理时间：参保单位的经办人员持相关资料于每月的1-20日到生育保险处办理异地就医审批手续。2.携带资料：具体见办理异地就医申请所需材料。(二)申请异地就医的医疗费补贴及生育生活津贴 1.申请时间：

6、参保单位的经办人员在参保职工分娩、流产、引产、计划生育手术（只限医疗费）后3个月内持相关资料于每月的1-20日到生育保险处对发生的医疗费进行审核。2.携带资料：医疗保险就医手册、IC卡、医疗费收据、医疗费用明细原件；身份证、结婚证的原件及复印件；门诊(急诊)病历、病历首页、入院记录、医嘱单、手术或分娩记录单、出院小结复印件，医疗机构需加盖证明印记(如：病案复印专用章)；参保单位账号表、异地生育申请表、申领表。妊娠分娩的另需携带：出生医学证明、一(或二、多)孩生育登记单、自愿办理的独生子女父母光荣证的原件及复印件。流产、引产或计划生育手术的另需携带:计划生育手术证明或批准终止中期以上妊娠证明复印

7、件。(三)申请异地就医医疗费补贴的收据及明细要求 1.住院收费专用收据原件，并加盖就医医院住院收讫章。此收据需有所在地财政部门票据专用章。各项费用应清晰、准确。2.医疗费用明细单、日清单或处方明细。(1)明细及日清单要列出费用名称、费用数量、费用单价、费用金额。费用总金额必须与收据总额一致。(2)处方需字迹工整，书写规范，每种药品标注单价、数量及金额，要求每张处方各种药品金额之和与该处方合计金额相符；所有处方药品金额与收据上所对应的药费（西药费、中成药费等）相符。(3)商品名的药品需标注该药品的通用名，每种药品要标注剂型(针剂、片剂、颗粒剂等)(4)医疗费用明细单需加盖就医医院住院收讫章，处方

8、明细需加盖医师章。3.因分娩或手术引起的严重合并症或并发症，患者必须要求医院自婴儿出生后转入病房或手术结束后转入病房开始，重新办理住院。将生育的医疗费用和治疗其合并症、并发症医疗费用分别开具两张收据，否则，生育保险基金与医疗保险基金无法支付。备注：(1)以上材料缺一不可，不按要求提供将无法结算医疗费用。所有复印件要求用B5纸。(2)医保中心对患者医疗费用结算后，上述材料将归档保存，概不返还并不与外借。异异地地生生育育须须知知（一）办理异地就医长期在外地工作、探亲等外出参保人员，需到本市行政区域外的医疗机构就医或生育的应先到市医保中心办理转往外地生育的审批手续。否则，生育保险基金不予支付生育生活

9、津贴和生育医疗费补贴。1、办理时间：参保单位的经办人员持相关资料于每月的120日到生育保险处办理异地就医审批手续。2、携带资料：具体见办理异地就医申请所需资料。（二）申请异地就医的医疗费补贴及生育生活津贴1、申请时间：参保单位的经办人员在参保职工分娩、流产、引产、计划生育手术（只限医疗费）后3个月内持相关资料于每月的120日到生育保险处对发生的医疗费进行审核。2、携带资料：医疗保险就医手册、IC卡、医疗费收据、医疗费用明细原件；身份证、结婚证的原件及复印件；门诊（急诊）病历、病历首页、入院记录、医嘱单、手术或分娩记录单、出院小结复印件，医疗机构需要加盖证明印记（如：病案复印专用章）；参保单位账

10、号表、异地生育申请表、申领表。妊娠分娩的另需携带：出生医学证明、一（或二、多）孩生育登记单、自愿办理的独生子女父母光荣证的原件及复印件。流产、引产或计划生育手术的另需携带：计划生育手术证明或批准终止中期以上妊娠证明的复印件。（三）申请异地就医医疗费补贴的收据及明细要求1、住院收费专用收据原件，并加盖就医医院住院收讫章。此收据需要有所在地财政部门票据专用章。各项费用应清晰、准确。2、医疗费用明细单、日清单或处方明细。（1）明细及日清单要列出费用名称、费用数量、费用单价、费用金额。费用总额必须与收据总额一致。（2）处方需字迹工整，书写规范，每种药品标注单价、数量及金额，要求每张处方各种药品金额之和

11、与该处方合计金额相符；所有处方药品金额与收据上所对应的药费（西药费、中药费等）相符。（3）商品名的药品需标注该药品的通用名，每种药品要标注剂型（针剂、片剂、颗粒剂等）。（4）医疗费用明细单需加盖就医医院住院收讫章，处方明细需加盖医师章。3、因分娩或手术引起的严重合并症或并发症，患者必须要求医院自婴儿出生后转入病房或手术结束后转入病房开始，重新办理住院。将生育的医疗费用和治疗其合并症、并发症医疗费用分别开具两张收据，否则，生育保险基金与医疗保险基金无法支付。备注：（1）以上材料缺一不可，不按要求提供将无法结算医疗费用。所有复印件要求用B5纸。（2）医保中心对患者医疗费用结算后，上述材料将归档保存

12、，概不返还并不予外借。异 地 生 育 须 知(一)办理异地就医 长期在外地工作、探亲等外出参保人员，需到本市行政区域外的医疗机构就医或生育的应先到市医保中心办理转往外地生育的审批手续。否则，生育保险基金不予支付生育生活津贴和生育医疗费补贴。1.办理时间：参保单位的经办人员持相关资料于每月的1-20日到生育保险处办理异地就医审批手续。2.携带资料：具体见办理异地就医申请所需材料。(二)申请异地就医的医疗费补贴及生育生活津贴 1.申请时间：参保单位的经办人员在参保职工分娩、流产、引产、计划生育手术（只限医疗费）后3个月内持相关资料于每月的1-20日到生育保险处对发生的医疗费进行审核。2.携带资料：

13、医疗保险就医手册、IC卡、医疗费收据、医疗费用明细原件；身份证、结婚证的原件及复印件；门诊(急诊)病历、病历首页、入院记录、医嘱单、手术或分娩记录单、出院小结复印件，医疗机构需加盖证明印记(如：病案复印专用章)；参保单位账号表、异地生育申请表、申领表。妊娠分娩的另需携带：出生医学证明、一(或二、多)孩生育登记单、自愿办理的独生子女父母光荣证的原件及复印件。流产、引产或计划生育手术的另需携带:计划生育手术证明或批准终止中期以上妊娠证明复印件。(三)申请异地就医医疗费补贴的收据及明细要求 1.住院收费专用收据原件，并加盖就医医院住院收讫章。此收据需有所在地财政部门票据专用章。各项费用应清晰、准确。

14、2.医疗费用明细单、日清单或处方明细。(1)明细及日清单要列出费用名称、费用数量、费用单价、费用金额。费用总金额必须与收据总额一致。(2)处方需字迹工整，书写规范，每种药品标注单价、数量及金额，要求每张处方各种药品金额之和与该处方合计金额相符；所有处方药品金额与收据上所对应的药费（西药费、中成药费等）相符。(3)商品名的药品需标注该药品的通用名，每种药品要标注剂型(针剂、片剂、颗粒剂等)(4)医疗费用明细单需加盖就医医院住院收讫章，处方明细需加盖医师章。3.因分娩或手术引起的严重合并症或并发症，患者必须要求医院自婴儿出生后转入病房或手术结束后转入病房开始，重新办理住院。将生育的医疗费用和治疗其合并症、并发症医疗费用分别开具两张收据，否则，生育保险基金与医疗保险基金无法支付。备注：(1)以上材料缺一不可，不按要求提供将无法结算医疗费用。所有复印件要求用B5纸。(2)医保中心对患者医疗费用结算后，上述材料将归档保存，概不返还并不与外借。