中山市社会保险生育待遇异地备案申请表.doc

1、中山市社会保险生育待遇异地备案申请表个人信息姓 名就诊省市 省 市参保号身份证号新增时填写亲属姓名亲属身份证计生证号联系电话联系地址申请类别 产前检查 住院分娩 计划生育手术 异地生育原因：变更时填写就诊省市 变更为 省 市 异地生育变更就诊地原因：备注承诺：本人对申请表中所填的内容真实性负责，若与事实不符，愿意承担一切法律责任。 申请人： 年 月 日委托办理本人委托 先生/小姐（身份证号码： ）办理生育异地备案相关事宜，联系电话 。委托人签名： 受委托人签名： 社会保险经办机构意见： 经办人： （盖章）参保人异地生育须知一、 因无人照顾等特殊原因在市外产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的，

2、应先向社会保险经办机构提出申请，经批准备案。二、 异地生育备案所需资料包括（均为原件和复印件）：填写中山市社会保险生育待遇异地备案申请表、中山市社会保险生育待遇申领人计划生育证明、配偶（或亲属）当地居住或工作的证明（房产证、房屋租赁合同、居住证、工作证明、参保证明等）、本人社保卡、双方有效身份证。三、 参保人所选异地生育医疗机构应是当地生育保险定点医疗机构。四、 异地生育备案成功后，其生育医疗费用在相同级别的生育保险定点医疗机构定额结算额度以内的，由生育保险基金支付，超出定额结算额度以上部分费用生育保险基金不予支付，由参保职工个人自费。五、 异地生育备案成功后，产前检查、住院分娩或计划生育手术

3、的医疗费用先由职工个人支付，待生育或排胎后，持相应资料到社会保险经办机构申请生育费用报销手续。（详情参阅各待遇指印）六、 参保职工缴纳生育保险费累计满12个月的，在生育或排胎次月起12个月内提交申请；参保职工缴纳生育保险费累计未满12个月的（住院分娩除外），待其缴纳生育保险费累计满12个月次月起12个月内提交申请。资料齐全审核通过的，30日内办结。中山市社会保险基金管理局网址： 咨询热线：12333中山市生育保险待遇申请表个人信息姓 名性 别年 龄参 保 号身份证号码联系电话联系地址就诊时间排胎时间 （产前检查不需填写）诊 断就诊医院申请项目（可多选） 产前检查费用 共 张发票，合计金额 元

4、住院分娩费用 28周以上引产 顺产 难产（含剖腹） 多胎 （胎数） 计划生育手术费用 放置（取出）宫内节育器 皮下埋植术 流产术（含自然流产、药物流产） 28周以下引产 输精（卵）管结扎术 输精（卵）管复通术 生育津贴报销类型 已异地备案异地备案登记号： 产检选点登记号： 未就业配偶未就业配偶登记号： 未异地备案自行到市外未办异地备案说明： 市内就诊市内定点医疗机构未联网结算说明： 其他备注承诺：本人对申请表中所填的内容真实性负责，且未享受异地社保或新农合的相应待遇。若与事实不符，愿意承担一切法律责任。参保人（或代办人）签名： 年 月 日委托办理本人委托 先生/小姐（身份证号码： ）办理生育保

5、险待遇相关事宜，联系电话 。委托人签名： 受委托人签名： 一、 条件参保人享受生育医疗费用报销待遇，应同时具备下列条件：1、符合国家、省、市计划生育政策规定；2、参保人在排胎或新生儿出生之日已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含本数），且生育前一个月按时缴纳医疗保险费。二、所需材料（1）中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明原件（以下简称计生证明）；（2）诊断证明书或出院小结复印件（需同时提供原件核对）（内容需包含出入院时间、怀孕时间、排胎日期或新生儿出生日期或手术日期、生育方式和胎儿数）；（3）如为门诊就医的，还需提供门诊费用明细清单原件；（4）参保人及代办人第二代身份证原件和复

6、印件（需双面复印）；（5）医疗收费收据原件；（6）参保人中山本地六大银行（工、农、建、中、广发、交通银行）的通存通兑活期存折或有参保人本人签名的借记卡的原件和复印件（卡需双面复印）；（7）在异地行计划生育手术或生育的，还需提供在手术或生育前已在人社分局备案的中山市基本医疗保险异地生育备案登记表或中山市生育待遇异地备案凭证原件。（8）已在市内定点医疗机构刷卡结算需补差额的，还需提交中山市社会保险住院费用结算单复印件（需同时提供原件核对），不需提交计生证明。（9）如中山市基本医疗保险异地生育备案登记表或中山市生育待遇异地备案凭证中没有异地医院主诊医生填写核查身份的，可以使用住院身份证明或标注身份证

7、号的有医院盖章的病案首页或其他医学材料代替。三、办理地点参保或户籍所在地辖区人力资源和社会保障分局四、办理程序 1、参保人应提供本人身份证、结婚证、计划生育服务证、流动人口婚育证明、围产手册（或医院出具的预产期证明）、怀孕前三个月内经本市市级医院（特指中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市计划生育服务中心）开具的不宜上环证明等材料到本市居住地所属镇区计生行政部门申请开具计生证明。 2、参保人到其参保或户籍所在辖区的人社分局办事大厅交齐所需资料，前台工作人员对其所交资料核定准确后，即时办结相应待遇发放手续，应支付费用划入参保人银行账户。五、注意事项1）在2012年8月1日后报销生育

8、医疗待遇的，按中山市基本医疗保险办法（中府201052号）和关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知（中府办201242号）规定的定额标准享受生育医疗费用报销待遇。（2）在疾病证明书或出院小结（出院记录、出院证明、出院证）上需有就诊医院的盖章（含医院公章、诊断证明章、就诊科室的业务章等）。其内容应包含出入院时间、怀孕时间、排胎日期（或新生儿出生日期或手术日期）、生育方式和胎儿数，并在相应内容下面划线。（3）如疾病证明书或出院小结等医学证明上无明确的排胎日期，可使用出生医学证明中的出生日期作为补充说明，需核对原件收取复印件。（4）参保人须在生育后申领生育医疗待遇前到本市居住地所属镇区计生行政部门开

9、具计生证明。若在市内联网结算生育医疗费用的医院生育的，可以在预产期前一个月内申请开具此证明。（5）参保人应提供本人身份证、结婚证、计划生育服务证、流动人口婚育证明、围产手册（或医院出具的预产期证明）、怀孕前三个月内经本市市级医院（特指中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市计划生育服务中心）开具的不宜上环证明等材料到本市居住地所属镇区计生行政部门申请开具计生证明。（6）人社分局和定点医疗机构只接收中山市各镇区计划生育行政部门开具的计生证明，以取代其他计生部门开具的计划生育证明。（7）因特殊原因需在市外生育的，须在生育前填写中山市基本医疗保险异地生育备案登记表，并到其参保地（中山户籍

10、人员也可在户籍所在地）的人社分局办理备案手续。如事先未办理备案手续而自行异地生育的，其费用不予报销。（8）参保人在以下医院(珠海市人民医院、珠海市妇幼保健院、广东省中医院珠海医院、珠海中山大学附属第五医院、珠海市第二人民医院、遵义医学院第五附属（珠海）医院、珠海上衝医院、江门中心医院、江门五邑中医院、江门市人民医院、江门市妇幼保健院、江门市蓬江区白石正骨医院、顺德桂州医院)生育的，视同市内生育处理，不需办理异地生育备案。（9）若参保人因死亡而注销户口等特殊情况，不能提供本人银行帐户的，可提供其法定继承人的有效银行帐户，同时还须提供证明其为法定继承人的相关材料和参保人死亡证、户口注销证明原件和复

11、印件。（10）参保人所提供的证件、证明、医学文件等全部材料，姓名必须与参保人有效的居民身份证一致。两者存在不一致的情况时，需由发放单位证明其有效性。（11）已在农村合作医疗、异地社会医疗保险机构报销过或已在计生部门记帐的，不再报销。（12）因治疗异位妊娠（宫外孕）所产生的医疗费用，不属生育医疗费用报销范围，按普通基本医疗保险待遇处理。（13）在境外及港、澳、台地区生育的医疗费用，不予报销。（14）必须提供与此次生育相关的收费收据原件，所提供的报销联上需有财政监制章或税务监制章。如无财政监制章或税务监制章的，不予以报销。（15）剖宫取胎或剖宫产的，不限孕周，均享受同等待遇。（16）参保人应在生育

12、后12个月内持所需资料到参保或户籍所在辖区的人社分局办理生育医疗待遇申领手续。产前检查待遇享受流程录入时间：2016-01-041.开具计生证明：确认怀孕后携相关资料到本市户籍地或本市居住地所属镇区计生行政部门申请开具中山市社会保险生育待遇申领人计划生育证明（以下简称计生证明）；2.选定产前检查就医点：持本人社保卡及计生证明到我市社保服务自助终端、中山市社会保险基金管理局网站（）或我市社会保险经办机构业务前台办理产前检查市内生育定点医疗机构的选点。3.凭社保卡联网结算：在选定的我市生育保险定点医疗机构产前检查的，持本人社保卡刷卡联网结算。项目内的费用支付比例为100%，项目外的费用自费。生育保

13、险实施后，符合条件的职工如何能及时享受生育保险待遇？录入时间：2015-08-241、确认妊娠后，到计生部门开具计生证明（此证明10个月内有效）；2、凭计生证明及本人社保卡到我市社保服务自助终端或我局网站办理产前检查定点医疗机构选点及就医确认手续；3、从产前检查到住院分娩，在选定的医疗机构直接刷卡联网结算，即时享受生育医疗费用待遇。如何办理生育医疗费用报销？如何办理生育医疗费用报销？问题回复参保人享受生育医疗费用报销待遇，应同时具备下列条件：1、符合国家、省、市计划生育政策规定；2、参保人在排胎或新生儿出生之日已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含本数），且生育前一个月按时缴纳医疗保险费。参

14、保人在排胎或新生儿出生之日后12个月内，持以下材料到其户籍或参保所在地辖区人社分局办理生育医疗费用报销手续：1、中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明的原件。2、有就诊医院盖章的疾病证明书或出院小结（出院记录、出院证明、出院证）的原件及复印件，内容须包括详细的诊疗经过、出入院时间、明确的排胎日期（或新生儿出生日期）、生育方式（“顺产”、“平产”、“正常分娩”、“钳产”等）、胎儿数及出院情况等，其中还明确写有以下内容之一：孕x周；停经x周（天）；孕y产z孕x周（GyPzGxW）。3、医疗收费收据原件(需加盖就诊医院的有效印章如财务专用章、收费专用章或医院公章)。4、如为门诊流产的，还需

15、提供含有“人流术”、“清宫术”、“米非司酮”、“米索前列醇”、“钳刮术”等内容的费用明细清单原件和复印件。5、参保人及代办人有效身份证原件及复印件（需双面复印）。6、参保人在中山市开户的工行、农行、建行、中行、广发行、交行的通存通兑活期存折或有本人签名的借记卡的原件和复印件（卡需双面复印并注明开户银行名称）。7、在异地生育的，还需提供已在人社分局备案的中山市基本医疗保险异地生育备案登记表原件。生育医疗费用报销待遇：1、符合申领条件、缴费满一年以上的，按以下定额标准由基本医疗保险基金报销生育医疗费用：(1)妊娠12周以下（12周）流产的，一次性报销300元；(2)妊娠12周以上至28周以下（12周且28周），经产道娩出的，一次性报销1500元；(3)妊娠28周以上(28周)，经产道娩出的，一次性报销3000元；剖宫产、妊娠28周以上(28周)多胎的，一次性报销4000元。2、参保人连续缴纳基本医疗保险费满6个月不满12个月的，按以上定额标准的30%支付。注意：因特殊原因需在市外生育的，须在生育前填写中山市基本医疗保险异地生育备案登记表，并到其参保地或户籍所在地的人社分局办理备案手续。否则，其费用不予报销。